Hranic, v Onkologii

Úvod

Von Hippel-Lindau (VHL) nemoc (MIM 193300) je autosomálně dominantní nádorový syndrom způsobený germline mutace tumor supresorového genu VHL se nachází na 3p25. Incidence je ~1 z 36 000-40 000 živě narozených dětí a má vysokou penetraci (1-3). Benigní a maligní nádory, včetně centrálního nervového systému hemangioblastom (CHB), retinální hemangioblastom (RA), renální karcinom (RCC), feochromocytom (FEO), pankreatické léze, včetně cystická léze pankreatu a pankreatické neuroendokrinní nádory (PCL/PNET), endolymphatic vak nádoru (ELST) a papilární cystadenomas nadvarlete nebo širokého vazu jsou hlavní projevy tohoto onemocnění (4-11). U pacientů s onemocněním VHL lze pozorovat jak intra -, tak interfamiliální fenotypovou heterogenitu (12, 13).

mnoho studií ukázalo, že přežití pacientů s onemocněním VHL bylo horší než u běžné populace. Studie v roce 1990 ukázala, že medián přežití byl 49 let (14). Nedávná studie uvádí, že odhadovaná délka života u mužských a ženských pacientů byla 67 a 60 let (15). V roce 2012 studie uvedla, že střední délka života pacientů s onemocněním VHL byla 52 let (16). Dříve oznámil, rizikové faktory pro přežití VHL nemoci pacientů zahrnutých brzy rok narození, méně monitorovacích návštěv, ženské pohlaví, pozitivní rodinná anamnéza, časný nástup onemocnění, zkrácení typ mutace a RCC větší než 3 cm (15, 17, 18). Žádný předchozí výzkum však nezkoumal účinky zapojení každého orgánu do velké skupiny pacientů.

účinek postižení různých orgánů na přežití byl studován u jiných systémových onemocnění. Například, děložní zapojení indikuje horší přežití u pacientů s difúzní velkobuněčný B-lymfom, než v těch, se zapojením dalších orgánů (19). Yuda et al. uvádí se, že perikardiální výpotek a postižení více orgánů byly prediktory mortality u pacientů se systémovou amyloidózou světelného řetězce (20). I když některé předchozí studie založena genotyp-fenotypové korelace v LISTOPADU onemocnění: pacienti s missense mutací jsou více pravděpodobné, že k rozvoji feochromocytom, a u pacientů s ořezávání mutace jsou více pravděpodobné, že k rozvoji RCC a CHB (21-23). Stávající korelace genotyp-fenotyp nemohou vysvětlit jiné složité fenotypy. Proto je nezbytné studovat prognózu onemocnění VHL z pohledu postižení orgánů (23, 24).

V této studii jsme se zaměřili na studii, celkové přežití a CHB-specifické přežití ve velké VHL nemoci pacienta skupiny, která zahrnuje asymptomatické nosiče mutace a zkoumat vliv CHB, RCC, RA, PCL/PNET a FEO, za účelem zlepšení genetické poradenství a klinické léčebné strategie pro VHL chorobou.

Materiály a Metody

Pacientů a Vzorky

najali Jsme všechny informace o pacientovi uložené v databázi VHL choroby pacientů na Pekingské Univerzity První Nemocnice. Diagnóza byla stanovena, když bylo zjištěno, že pacient nese zárodečnou genovou mutaci VHL nebo splnil dříve popsaná klinická kritéria (25, 26). Nejméně jeden pacient byl diagnostikován testem mutace VHL v každé rodině, s výjimkou těch, kteří test odmítli. Celkem bylo diagnostikováno 376 pacientů ze 134 rodin. Klinické údaje včetně pohlaví, rodinné anamnézy, typu mutace, věku nástupu každého orgánu a příčiny úmrtí byly získány přezkoumáním lékařských záznamů nebo rozhovorem s členy rodiny. Čtyřicet pacientů bylo ze studie vyloučeno z důvodu nejasných údajů. Do této kohorty bylo nakonec zařazeno celkem 336 pacientů ze 125 rodin, ve kterých 298 pacientů mělo alespoň jednu lézi související s onemocněním VHL a 38 pacientů bylo nositeli asymptomatických mutací.

Zaznamenali jsme stav přežití 336 pacientů od narození do smrti nebo do konce sledování v červnu 2017. Medián doby sledování byl 37 let/osoba (rozmezí 1-75 let), celkem 12 966 osob-let.

genetická analýza

k extrakci genomové DNA z periferní krve podezřelých pacientů byla použita Mini Kit QIAamp DNA blood (QIAGEN, Německo). Tři kódující exony a jejich sousedící intronické oblasti byly amplifikovány pomocí PCR pomocí primerů popsaných dříve (27). Missense mutace, sestřih mutace, a malé indely byly detekovány přímým sekvenováním. K detekci velkých delecí byla použita multiplexní souprava pro zesílení sondy závislá na ligaci (MLPA, P016-C2, MRC-Holland, Amsterdam). Velké odstranění exonu bylo potvrzeno kvantitativní PCR v reálném čase s primery popsanými Ebenazerem a kol. (28). Pacienti byli rozděleni do mutační skupiny missense (n = 162) a zkrácené mutační skupiny (n = 174) na základě dříve popsaných kritérií (18).

Statistická analýza

demografie pacientů a základní klinické údaje byly analyzovány pomocí popisných statistik. Počáteční věk lézí v různých orgánech byl porovnán pomocí Kruskal-Wallisova testu; byla provedena párová srovnání a hodnota P byla stanovena po úpravě Bonferroniho. Věk nástupu ve skupině CNS a abdominální skupině byl porovnán pomocí Mann-Whitneyho u testu.

protože sledování bylo prováděno od narození, pacienti před nástupem onemocnění a po nástupu onemocnění mají různá rizika přežití. Tato situace neodpovídá požadavkům modelu proporcionálního rizika, což činí coxovu regresní analýzu nevhodnou. Místo toho bylo zapojení každého orgánu považováno za časově závislé kovariát v coxově regresním modelu. Jednorozměrné a vícerozměrné Cox regresní analýzy byly použity k posouzení účinků CHB, RCC, RA, PCL/PNET, a NÁDOREM na celkové přežití. Pak jsme se použít jednorozměrné a vícerozměrné Cox regresní analýzy určit vliv RCC, RA, PCL/PNET, a NÁDOREM na CHB-specifické přežití, protože CHB je nejčastější příčinou smrti u VHL pacientů onemocnění.

Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS 22.0 a GraphPad Prism (verze 6). P < 0.05 byl považován za statisticky významný. Pro párová srovnání byla provedena Bonferroniho úprava.

Etika Prohlášení

Tato studie byla schválena Institucionální Review Board Pekingské Univerzity První Nemocnice (Beijing, China), a písemný souhlas byl získán od všech pacientů.

Výsledky

Klinické Charakteristiky VHL Choroby u Pacientů

CHB byla nejčastější léze v naší studii, a více než polovina pacientů měla CHB léze (62.2%). PCL / PNET byla druhou nejčastější lézí (46,4%). Téměř dvě třetiny zemřelých pacientů zemřely na CHB (66,2%). Prevalence CHB a RCC v této studii byla obecně v souladu s výsledky předchozích studií (doplňková Tabulka 1). Medián věku byl ≤ 30 let na počátku CHB a RA a >30 let na počátku RCC, PHEO a PCL/PNET (Tabulka 1). Kombinovali jsme CHB a RA do skupiny centrálního nervového systému (CNS) a RCC, PHEO a PCL/PNET do břišní skupiny. Rozdělení nástupu věku ve dvou skupinách je znázorněno na obrázku 1. Střední věk na počátku nádorů v abdominálních a CNS skupinách byl 34 a 29 let. Mann-Whitney U test ukázal, že počáteční věk byl významně mladší ve skupině CNS než ve skupině břišní (P < 0, 001).

Tabulka 1. Věk na počátku lézí souvisejících s VHL.

Obrázek 1. Frekvence nástupu věku ve skupině CNS (včetně pacientů s CHB & RA) a abdominální skupině (včetně pacientů s RCC, PHEO & PCL/PNET).

Celkové Přežití a CHB-Specifické Přežití ve VHL Choroby u Pacientů

celkové přežití a CHB-specifické přežití jsou uvedeny na Obrázcích 2A,B. medián doby přežití pro VHL nemoci pacientů byl 66 let. Společně CHB a RCC představovaly 95,6% všech případů úmrtí. Téměř dvě třetiny pacientů zemřely na stavy související s CHB a více než třetina pacientů zemřela na RCC. Mezi 209 pacienty s CHB zemřelo 45 pacientů na CHB, 10 pacientů zemřelo na RCC. Mezi 138 pacienty s RCC zemřelo 16 pacientů na RCC, 4 pacienti zemřeli na CHB. Mezi 86 pacienty s oběma lézemi přispěly CHB a RCC stejně k zemřelým pacientům, oba způsobují 8 úmrtí. CHB byla v naší studii častější příčinou úmrtí než RCC (Tabulka 2).

Obrázek 2. A) celkové přežití pacientů s VHL. (B) přežití pacientů s VHL specifické pro CHB.

Tabulka 2. Výchozí klinické charakteristiky pacientů s onemocněním VHL.

Jednorozměrné a Vícerozměrné Cox Regresní Analýzy pro Celkové Přežití

Tabulka 3. Jednorozměrné a vícerozměrné coxovy regresní analýzy pro celkové přežití.

účinky postižení různých orgánů na přežití specifické pro CHB

, protože CHB představovala téměř dvě třetiny úmrtí (66.2%, 45 z 68) a CHB byl významný rizikový faktor pro celkové přežití v obou jednorozměrné a vícerozměrné Cox regresní analýzy, jsme dále zkoumali vliv jiného orgánu, účast na CHB-specifické přežití. Zapojení každého orgánu bylo považováno za časově závislé kovariát.

Tabulka 4. Jednorozměrné a vícerozměrné časově závislé coxovy regresní analýzy vlivu zapojení různých orgánů na přežití specifické pro CHB.

vliv velikosti RCC na přežití pacientů

naše databáze obsahovala pouze 51 pacientů s úplnou přirozenou anamnézou RCC. Dále roztříděny těchto pacientů do 2 skupin: první skupina, RCC průměr <3 cm v celé své přírodní historie (n = 15), a druhá skupina, RCC průměr >3 cm v období jejich přírodní historie (n = 36). Všichni pacienti v první skupině přežili, tři pacienti ve druhé skupině zemřeli do konce sledování; jeden zemřel na stav související s CHB a další dva zemřeli na metastatický RCC s průměrem RCC 7 a 8,5 cm v době diagnózy.

diskuse

v této studii byly CHB a RCC stále hlavními příčinami úmrtí u pacientů s VHL, společně způsobily 95,6% všech úmrtí. Analyzovali jsme vliv každého zúčastněného orgánu na celkové přežití a přežití pacientů s CHB specifickým onemocněním VHL. CHB a RA byly nezávislé rizikové faktory pro celkové přežití. RCC překvapivě nebyl významným rizikovým faktorem pro celkové přežití. RA byl jediným rizikovým faktorem pro přežití specifické pro CHB. V posledních desetiletích se příčina úmrtí u pacientů s onemocněním VHL výrazně posunula. Ve studiích o onemocnění VHL publikovaných v prvních letech přispěly CHB a RCC přibližně stejně k úmrtí pacientů; v některých studiích byl počet úmrtí v důsledku RCC dokonce dvakrát vyšší než počet úmrtí v důsledku CHB (29). V nedávných studiích byl však podíl úmrtí souvisejících s CHB významně vyšší než u úmrtí souvisejících s RCC (doplňková Tabulka 1). Takový rozpor může částečně vysvětlit vývoj pokročilých zobrazovacích technologií a strategie léčby, včetně cílené terapie, minimálně invazivní chirurgie a aktivní dozor pro Rcc, přispívá k časné diagnostice a efektivní léčbě, než metastázy Rcc. Na druhé straně je třeba dále zlepšit farmakologickou a chirurgickou léčbu CHB.

i když RCC ve VHL nemoci je obvykle považován za méně maligní a méně pravděpodobné, že metastazovat a mají vyšší rakoviny-specifické přežití ve srovnání se sporadickými světlobuněčný RCC (30), RCC je stále významnou příčinou smrti u VHL pacientů. Většina úmrtí je způsobena nádorovými metastázami a komplikacemi souvisejícími s nádorem. Překvapivě v této studii nebyl účinek RCC na celkové přežití významný. Korejská studie zahrnující 24 pacientů s onemocněním VHL zveřejněná v roce 2009 ukázala podobné výsledky (31). Předchozí studie prokázaly, že průměr RCC >3 cm je rizikovým faktorem pro metastázy a celkové přežití (17, 32). V databázi pacientů s onemocněním VHL jsme analyzovali v této studii, mezi 51 pacienty s úplnou přirozenou anamnézou velikosti nádoru RCC, pouze 3 pacienti zemřeli během sledování, což znemožňuje provést analýzu přežití. Jilg a kol. uvádí se, že průměrný průměr nádoru u pacientů bez metastáz byl významně menší než u pacientů s metastázami (33). Duffey a kol. v roce 2004 oznámil, že u pacientů s Rcc menší než 3 cm byly na nízké riziko vzdálených metastáz a doporučuje 3 cm jako mezní hodnotu pro chirurgické intervence (34). RCC je stále důležitou příčinou úmrtí u pacientů s onemocněním VHL. Velikost nádoru a rychlost růstu mohou mít pro prognózu větší význam. Ke studiu vztahu mezi přežitím a RCC jsou zapotřebí větší studie s delšími obdobími sledování.

přestože je CHB považován za benigní nádor, může způsobit závažné neurologické defekty, jako je hydrocefalus, herniace a komprese mozkového kmene, a ve vzácných případech intrakraniální krvácení (14, 29). Perioperační / pooperační komplikace mohou také vést k úmrtí u pacientů s CHB. Četnost zapojení CHB do studovaného vzorku může ovlivnit analýzu přežití. 62,2% (209 z 336) pacientů mělo CHB v naší studii, což je pod průměrným počtem pacientů s CHB ve studiích uvedených v doplňkové tabulce 1. ČB tvořilo 66.2% všech pacientů s úmrtím v této kohortě, což je více než 6 ze 7 studií uvedených v doplňkové tabulce 1. To může být způsobeno narozenímrok pacientů. V dánské studii publikované v roce 2016, CHB-související úmrtí sazba zvýší z 42% (rok narození 1901-1955, 18 z 50) na 83% (rok narození 1956-2010, 5, 6) jako rok narození se zvyšuje, s celkem CHB-související úmrtí výši 51%. Autor připisoval takový nesoulad pokroku v diagnostice a léčbě RCC (15). V naší studii se však 83,3% (280 z 336) pacientů narodilo po roce 1955, pouze 16,7% (56 z 336)pacientů se narodilo před rokem 1955. A úmrtnost související s CHB byla 60,1% u pacientů narozených před rokem 1955, ale zvýšila se na 70,1 a 75% u pacientů narozených v letech 1955-1975 a po roce 1975. RA způsobuje slepotu; nicméně v naší studii byla RA významným rizikovým faktorem pro celkové přežití a přežití specifické pro CHB. Sítnice embryologicky pochází z mozku a CHB I RA sdílejí stejné histopatologické struktury (7). Onkogeneze hemangioblastomu souvisí s dysregulací dráhy HIF vedoucí ke zvýšení vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a erytropoetinu (35, 36). Franke et al. uvádí, že deleční mutace v genu VHL měly vyšší riziko CHB a RA (37). Předpokládáme tedy, že RA může odrážet větší zátěž CHB, což vede k nepříznivému přežití pacientů s onemocněním VHL.

Hemangioblastom je významným rizikovým faktorem pro přežití. Dalším možným vysvětlením je dřívější nástup tohoto nádoru. Náš předchozí výzkum ukázal, že časný nástup byl rizikovým faktorem pro celkové přežití a přežití specifické pro VHL (18). Medián věku na počátku CHB a RA byl 28.5 a 30 let, respektive, je nejdříve ze všech lézí souvisejících s VHL. Když byly CHB a RA kombinovány jako skupina CNS, tato skupina měla také dřívější věk nástupu než abdominální skupina. Jsme provedli Kruskal-Wallis testu pro porovnání nástupem věku léze v 5 orgánech, a P < 0.001 naznačuje významný rozdíl. Dále jsme udělali párového porovnání a P hodnota byla oceňována po Bonferroniho korekce, a významné rozdíly ve věku nástupu byly nalezeny mezi RA-PCL/PNET, RA-RCC, CHB-PCL/PNET, a CHB-RCC (Doplňující Tabulka 2). Proto, ačkoli hemangioblastom je považován za benigní nádor, jeho časný nástup může zhoršit přežití pacientů s onemocněním VHL.

několik předchozích studií, které zahrnovaly pouze symptomatické pacienty, může mít zkreslené výsledky, které nadhodnocují míru zapojených orgánů a vliv zúčastněných orgánů na přežití pacienta (31, 38). Nejprve jsme použili časově závislou coxovu regresní analýzu k vyhodnocení účinku každého zúčastněného orgánu na přežití pacientů s onemocněním VHL. V předchozí studii, celkové přežití bylo vypočteno od diagnózy onemocnění po smrt; asymptomatické nosiče mutací se však mohou později vyvinout nádory a neodpovídají požadavkům modelu proporcionálního rizika (17).

tato velká retrospektivní studie se zaměřila na různé zapojení orgánů do přežití u pacientů s onemocněním VHL z klinického hlediska. Průměrná délka života pacientů s onemocněním VHL byla 66 let. Přítomnost CHB a RA byly nezávislými rizikovými faktory pro celkové přežití. RCC nebyl významným rizikovým faktorem pro celkové přežití. RA byl rizikovým faktorem pro přežití specifické pro CHB. Pacienti s RA by měli mít pečlivý aktivní dohled kvůli vyššímu riziku úmrtí na CHB. Budoucí větší studie s delšími obdobími sledování jsou potřebné ke studiu účinku RCC na přežití pacientů s VHL. Tato zjištění mohou pomoci vést budoucí genetické poradenství a klinické rozhodování.

Dostupnost Údajů Prohlášení

datové soubory generované pro tuto studii jsou k dispozici na vyžádání na odpovídající autor

Etika Prohlášení

studie zahrnující lidské účastníky byly přezkoumány a schváleny Institucionální Review Board Pekingské Univerzity První Nemocnice (Peking, Čína). Písemný informovaný souhlas s účastí v této studii poskytl zákonný zástupce účastníků/nejbližší příbuzní.

autorské příspěvky

KG a LC byly zodpovědné za koncepci a návrh studie. BZ a JW se zabývaly klinickými údaji. SL a XP provedly statistickou práci. BH a JZho naroubovali rukopis. KM a JZha poskytuje čísla a tabulky. Všichni autoři rukopis revidovali.

financování

tato práce byla podpořena z fondů základního výzkumu centrálních univerzit (grant BMU2018JI002).

střet zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.

Poděkování

autoři děkují Li Xue-ying ve Statistickém Oddělení Pekingské Univerzity První Nemocnice, za její pomoc při statistických analýzách a Bu Ding-Fang, Lékařský Experiment Center, Peking Univerzita První Nemocnici, pro jeho technické pomoci.

Doplňkový Materiál

Zkratky

CHB, centrální nervový systém hemangioblastom; RA, retinální hemangioblastom; RCC, renální karcinom; FEO, feochromocytom; PCL/PNET, cystická léze pankreatu a pankreatické neuroendokrinní nádory.