Abstrakt
Segmentové omentální myokardu (SOI) je vzácnou příčinou akutní bolesti břicha. V závislosti na místě infarktu napodobuje stavy, jako je apendicitida, cholecystitida a divertikulitida. Před rozšířeným použitím počítačové tomografie (CT) byla diagnóza obvykle prováděna intraoperačně. SOI produkuje charakteristické radiologické vzhledy na CT skenování; proto správná diagnóza pomocí této formy zobrazování může zabránit zbytečnému chirurgickému zákroku. Představujeme případ mladé ženy, která byla léčena konzervativně po přesné radiologické diagnóze.
1. Úvod
segmentální infarkt většího omentu byl popsán před více než 100 lety ; etiologie však stále není známa . Většina pacientů má pravostrannou bolest břicha (90%) a muži jsou častěji postiženi (poměr 2 : 1). Předpokládá se, že pravá strana omentu je náchylnější k infarktu kvůli jeho větší délce a pohyblivosti . Další autoři přisuzovali jeho výskytu na jiný embryonální původ pravé straně omentum s mentálně anomální křehkých krevních cév . Tento stav se vyskytuje hlavně u lidí ve čtvrtém a pátém desetiletí a významná část případů byla popsána také u pediatrické populace (15%) .
2. Případová prezentace
20letá žena bez významné předchozí anamnézy s týdenní anamnézou akutní bolesti v pravém horním kvadrantu (RUQ) a bez dalších gastrointestinálních příznaků. Vyšetření odhalilo ohniskovou citlivost v RUQ s mírným peritonismem. Murphyho znamení bylo negativní. Byla apyrexial; těhotenský test byl negativní; rutinní krevní šetření odhalila zvýšený počet bílých krvinek 13,6×103/ml a C-reaktivní protein (CRP) 88 mg/dl. Další krevní testy a rentgen hrudníku byly všední. Mikroskopická hematurie byla také zaznamenána při analýze moči. Na nativní CT, následně byla provedena a prokázala ohniskové oblasti heterogenní zvýšené hustoty tuk zahrnující právo omentum mezi jaterní ohybu a přední břišní stěny (Obrázek 1). Nebyly nalezeny žádné další abnormality a na základě těchto nálezů CT byla stanovena diagnóza SOI. Pacient byl pečlivě sledován a konzervativně léčen analgezií. Její bolesti břicha postupně odezněly a tři dny po hospitalizaci byla propuštěna.
()
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Nativní CT snímků (a) a koronální (b) axiální, (c), sagitální zobrazit kontaktní oblasti hyperattenuating omentální tuk splétání (šipky).
3. Diskuse
incidence SOI se odhaduje na přibližně 0, 1% všech laparotomií prováděných pro akutní břicho . Různé predispoziční faktory byly zapleteny včetně obezita, trauma, nedávné operaci břicha, po jídle cévní přetížení, náhlé zvýšení nitrobřišního tlaku, a hyperkoagulabilita . Tabulka 1 ukazuje klasifikaci segmentového infarktu většího omentu.
|
||||||||||||||||
klinické nálezy pro SOI bývají nespecifické. Pacienti jsou ústavně no a současnosti s akutní nebo subakutní bolest břicha, gastrointestinální příznaky jako nauzea, zvracení, anorexie a průjem jsou méně časté . Teplota je obvykle normální nebo mírně zvýšené, tam je lokální měkkost s různým stupněm střežení na pravé straně břicha . Počet bílých krvinek a CRP mohou být zvýšeny . Proto je obtížné klinicky odlišit omentální infarkt od běžných chirurgických onemocnění, jako je apendicitida a cholecystitida.
správná radiologická diagnóza je důležitá pro stanovení nejvhodnějšího léčebného plánu pro pacienta. Pro spolehlivou diagnózu lze použít ultrazvukové vyšetření (USS) nebo počítačovou tomografii. Typické CT zjištění omentální myokardu patří dobře ohraničený ovoidní oblasti heterogenní tuku splétání s hyperattenuating pruhy nachází v omentum mezi rectus abdominis a tlustého střeva . Typické rysy nalezené na ultrazvukovém vyšetření zahrnují středně hyperechoickou nekomprimovatelnou lézi v místě maximální citlivosti . V minulosti byla diagnóza SOI zřídka provedena předoperačně. Rutinní použití CT a USS při hodnocení akutní bolesti břicha spolu se zlepšením povědomí o tomto stavu může odpovídat rostoucímu počtu identifikovaných případů .
omentální infarkt může být léčen konzervativně nebo chirurgicky a existují spory o správném způsobu léčby. Někteří autoři doporučují chirurgický zákrok, protože vede k kratší době hospitalizace a rychlejšímu zlepšení bolesti pacientů. Také existuje menší riziko vzácných komplikací včetně tvorby abscesů, adhezí a sepse .
jiní argumentují, že je třeba se vyhnout zbytečným operacím, protože toto onemocnění obvykle probíhá samo-omezený průběh . Pomocí PubMed byl proveden přehled anglické literatury týkající se konzervativního řízení SOI pro období 1990 až 2010. Bylo identifikováno dvacet jedna relevantních článků s celkem 64 pacienty. Všichni pacienti podstoupili USS a / nebo CT k potvrzení diagnózy SOI. Údaje o pacientech v těchto studiích jsou shrnuty v tabulce 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
padesát čtyři pacientů podstoupilo úspěšnou konzervativní léčbu bez následných komplikací. 10 pacientů (15.6%) následná laparoskopická resekce infarktu omentum selhala konzervativní léčba. Důvodem neúspěšné počáteční konzervativní léčby byla silná nesnesitelná bolest a zhoršení příznaků. Pooperační zotavení těchto pacientů bylo bezproblémové. Výsledky z výše uvedené tabulky ukazují, že non-operativní léčba omentální myokardu bylo dosaženo v několika sériích s úspěšnými výsledky, za předpokladu, že přesné radiologické diagnostiky je získat a stav pacienta zůstává stabilní. Navíc s konzervativní léčbou se většina pacientů během dvou týdnů stane bez příznaků .
chirurgické vyšetření břicha je povinné u pacientů s nejasnými radiologickými nálezy nebo pokud se klinický stav pacienta zhorší . Pokud je vyžadován chirurgický zákrok, je třeba zvážit laparoskopický průzkum, protože může být diagnostický i terapeutický a je spojen s nízkou morbiditou . Je třeba poznamenat, že až polovina případů omentálního infarktu je spojena s volnou serosanguineální peritoneální tekutinou . Přítomnost této tekutiny a normálních intraabdominálních vnitřností by měla podpořit další průzkum a bližší prohlídku omentu během laparoskopie .
4. Závěr
segmentální omentální infarkt je benigní vzácnou příčinou akutního břicha, a proto je zřídka zvažován v diferenciální diagnostice akutní bolesti břicha. Napodobuje příznaky, které často vedou k nesprávné diagnóze apendicitidy, cholecystitidy nebo divertikulitidy . Použití cross-sekční zobrazovací nám umožňuje získat typické, dobře rozpoznatelné a spolehlivé zobrazovací funkce diagnostikovat tento subjekt, a tedy vyhnout se zbytečné operaci. Navíc komplikace konzervativního řízení bývají vzácné. Hlavními nevýhodami konzervativního řízení jsou delší hospitalizace a zvýšené užívání analgetik . Standardní způsob léčby omentálního infarktu nebyl dosud plně stanoven; nicméně, většina případů diagnostikovaných radiologicky byla následována chirurgickým zákrokem . Věříme, že konzervativní léčebný přístup je oprávněný u většiny pacientů postižených SOI po důkladném vyhodnocení zobrazování a vyloučení dalších významných intraabdominálních patologií.
střet zájmů
Autor vyhlašuje žádný střet zájmů.