protože oko je rozšířením mozku, může být neurologické vyšetření klíčovým diagnostickým nástrojem. Na neurologické vyšetření umožňuje posoudit struktury sousedních ty, které jsou důležité pro zrak a může pomoci určit stupeň naléhavosti pro pacienta oční nálezy, jako jsou defekty zorného pole, kraniální neuropatie, dvojité vidění, neuropatie optického nervu, ptóza, oční abnormality a ztrátě zraku. Může zvýšit vaše klinické podezření na základní etiologie, včetně mrtvice, léze zabírající prostor a demyelinizační onemocnění, mimo jiné.
začlenění neurologického vyšetření do skříňky na nářadí vám pomůže poskytnout pacientům výjimečnou péči. Zde vám ukážeme, jak a poskytneme několik příkladů případů.
obr. 1. Demonstrace posouzení síly horních končetin.
pětistupňová zkouška
stejně důležitá jako neurologická zkouška je, že k provedení nevyžaduje pokročilou technologii a nástroje jsou snadno dostupné v optometrické kanceláři. Kliničtí lékaři mohou neurologické vyšetření řešit rozdělením do pěti sekcí:
1. Duševní stav. Mnoho lékařů posoudit duševní stav na začátku zkoušky, a pro zdravé patenty, napište „&Ox3,“ představuje Upozornění a Orientované na (1) osoby, (2) místo a (3) dobu. Pokud pacient odpovídá na vaše otázky nevhodně a zdá zmatený nebo dezorientovaný, může zvolit provedení mini mental status exam (MENTÁLNÍ). Tento dotazník je určen k posouzení různých aspektů kognitivní funkce, včetně orientace, odvolání a jazyka. MMSE je rychlá a nevyžaduje žádné školení, i když nemusí detekovat mírný kognitivní pokles.1
2. Testování lebečních nervů. Během rutinního očního vyšetření již budete testovat čtyři z 12 kraniálních nervů (CNs): II, III, IV a VI. Než začnete řešit své první neurologické vyšetření, doporučujeme vám zkontrolovat anatomické umístění a cesty kraniálních nervů.
testování lebečních nervů může poskytnout silná lokalizační data pro lézi. Například, pokud více hlavové nervy jsou ovlivněny, může lékař zvážit, kde hlavových nervů sdílet společný prostor, jako jsou v kavernózní sinus (připomeňme si, že CN III, IV, VI, oční oddělení trojklanného nervu, nebo V1 a čelistní divize trojklanného nervu, nebo V2, ovšem zde) nebo superior orbitální štěrbina (který obsahuje KN, III, IV, VI a čelní, slzní, nasociliary větve trojklanného nervu). Tabulka 1 hodnotí funkce CN a popisuje, jak testovat jakoukoli dysfunkci během neurologického vyšetření. Zde je stručný přehled klinických aplikací, testování všech hlavových nervů:2
Klikněte na tabulku pro zvětšení.
CN: Tento nerv je často nejsou testovány, pokud čelní nádor je podezření, jako v Foster-Kennedyho syndrom, který je charakterizován tím, bledost jednoho zrakového nervu vlivem komprese a otok kontralaterální nervu v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku.
CN II: Tento aferentní nerv se hodnotí během zrakové ostrosti, barevného vidění, testování žáků pomocí testu kyvné baterky na aferentní pupilární defekt a testování zorného pole (viz „mimo testování zorného pole“).
CN III: toto je rutinně Testováno s extraokulární motilitou. Inervuje levator palpebrae superioris (elevace horního víčka) a čtyři ze šesti extraokulárních svalů a podílí se na elevaci, depresi a adukci oka. Podílí se také na zúžení pupilů. Žák-podílí CN III obrnou, je více o pro aneurysma, protože pupilární vlákna cestování na vnějším povrchu nervu a jsou předmětem komprese
CN IV: To je také běžně testovány s okohybné pohyblivost. Inervuje Nadřazený šikmý sval, který se podílí na depresi aduktovaného oka, stejně jako na intorzi. Testování krytu ve více polohách pohledu ukazuje hyper odchylku horší na kontralaterálním pohledu a ipsilaterálním náklonu hlavy.
CN V: Snížený pocit v distribucích V1 a V2 může naznačovat kavernózní sinusovou lézi, zejména v případech dysfunkce CN III, IV a / nebo VI.
CN VI: rutinně Testováno s extraokulární motilitou, CN VI inervuje laterální rektální sval, který unáší oko. Abdukční deficity lze nalézt v případech zvýšeného intrakraniálního tlaku.
CN VII: Toto je užitečný test, když si všimnete asymetrie obličeje nebo deficitu únosu. Léze horního motorického neuronu CN VII (jako je mrtvice) ušetří čelo a indikuje poškození mozku. Nižší motorický neuron ovlivní celou polovinu obličeje.
CN VIII: U pacienta s únosem schodku, je důležité, aby test sluchu vzhledem k úzkému vztahu hlavových nervů VI, VII a VIII v cerebellopontine úhlu. Pacient s deficitem únosu a ztrátou sluchu na jedné straně by se lokalizoval do této oblasti a týkal by se léze, jako je akustický neurom. Jednostranná ztráta sluchu je zřídka způsobena centrální lézí v mozku v důsledku rozsáhlého přechodu sluchové dráhy.
CN VIII se také podílí na vestibulární systém, který je zodpovědný za rovnováhu, propriocepce a pohyby očí, včetně vestibulo-ocular reflex. Narušení tohoto systému se může klinicky projevit jako nystagmus, který lze pozorovat v podmínkách, jako je Meniereova choroba.
kromě testování zorného pole
testování zorného pole může odhalit řadu souvisejících neurologických stavů vzhledem k rozsáhlé vizuální dráze. Anatomie zrakové dráhy umožňuje vady musí být lokalizován na přední chiasma, chiasma a zadní na chiasma.
Pokud testování odhalí bitemporal hemianopsie, léze může být lokalizována do chiasma vzhledem k anatomické průchodnost nosní vláken sítnice. Adenom hypofýzy je běžná patologie, která způsobuje kompresi chiasmu. V těchto případech musíte věnovat pozornost extraokulárním motilitám, protože kavernózní sinus sousedí se Sellou. Připomeňme, CN III, IV, a VI kurz přes sinus cavernosus a může být ovlivněna, pokud je boční rozšíření sellar hmoty. Navíc provedením neurologického vyšetření můžete posoudit zbývající kraniální nervy v kavernózním sinu (CN V1 a V2).
homonymní defekt zorného pole hemianopie naznačuje patologii za chiasmem. Další nálezy neurologických vyšetření vám mohou pomoci lokalizovat lézi optického traktu, parietálního nebo temporálního záření nebo okcipitálního laloku. Pokud například zjistíte slabost končetin na stejné straně jako hemianopie pacienta, zvažte lézi optického traktu. Anatomicky vede optický trakt sousedící s crus cerebri, který nese sestupnou motorickou dráhu ve středním mozku. Léze v této oblasti je nad křížením motorické dráhy, proto bude slabost na kontralaterální straně. Takže pacient s pravou homonymní hemianopií a pravostrannou slabostí může mít lézi postihující levý optický trakt a levý crus cerebri.
pohybující se zadní, léze optického záření v parietálních a temporálních lalocích mají často neurologické příznaky. Homonymní hemianopie hustší výše uvedené naznačuje, patologie optického záření, které protéká spánkovém laloku; doprovodné kognitivní poruchou může znamenat potřebu MENTÁLNÍ. Homonymní hemianopie hustší níže doprovázená jazykovými deficity může naznačovat lézi v parietálním laloku. Naopak vada zorného pole v nepřítomnosti jiných neurologických nálezů se často lokalizuje do okcipitálního laloku.1
klikněte na tabulka pro zvětšení.
1. Goodwin D. homonymní hemianopie: výzvy a řešení. Klinický Oftalmol. 2014;8:1919-27.
CN IX a X: tyto nejsou zkoumány Samostatně; jejich úzký anatomický vztah má zřídka za následek izolované léze. Dysfunkce těchto nervů nebo struktur, které inervují, může být indikována dysfonií, dysfagií nebo dušností. Věnovat zvláštní pozornost KN IX a X u pacientů s diplopie, ptóza nebo oba, jak mohou být zapojeni do myasthenia gravis, a proto zvýšení klinické podezření na onemocnění nervosvalové ploténce.
CN XI: Léze horních motorických neuronů relativně ušetří funkci sternocleidomastoidního svalu a poměrně ovlivní funkci lichoběžníkového svalu více. To je také důležité testovat v případech podezřelých pro myasthenia gravis.
CN XII: jazyk se bude odchylovat na kontralaterální stranu léze horního motorického neuronu a na ipsilaterální stranu s nižší lézí motorického neuronu. Atrofie jazyka je známkou nižší léze motorického neuronu.
klinický případ testování lebečních nervů. Špatně kontrolovaný pacient s diabetem vykazoval diplopii a abdukční deficit (75% normální schopnosti) týkající se obrny CN VI. Neurologické vyšetření odhalilo jemnou ipsilaterální obrnu obličeje, kterou jsme mohli snadno přehlédnout pouze při pozorování. Všechna ostatní testování funkcí lebečních nervů byla normální. Navzdory pacientově vaskulopatickému rizikovému faktoru špatně kontrolovaného diabetu vyvolala souběžná obrna CN VII podezření na alternativní etiologii. Vzhledem k úzké asociaci mezi kraniálními nervy VI a VII uvnitř pons a při výstupu z mozkového kmene současná dysfunkce naznačuje lézi v této oblasti. Pacienta jsme odkázali k dalšímu testování, včetně MRI mozku, což mělo za následek diagnózu metastatického karcinomu a postoupení k onkologii k dalšímu hodnocení.
|
 |
| Obr. 2. Humphrey 10-2 vizuální pole OS a OD vykazují závažnější ztrátu zraku v levém oku ve srovnání s pravým. | |
3. Motorické / reflexní vyšetření. Začíná to pozorováním. Nejprve byste měli hledat jakýkoli nedobrovolný pohyb, jako jsou třesy naznačující onemocnění bazálních ganglií (např. Parkinsonova choroba) nebo svalová atrofie. Další, podívejte se na slabost horních a dolních končetin tím, že žádá pacienta, aby se prohnul, rozšíření, únosu a adduct jejich ruce a nohy proti odporu. Porovnejte sílu a schopnost každé svalové skupiny s kontralaterální stranou a hledejte jakoukoli asymetrii (Obrázek 1).
slabost může být jemná a může být dále objasněna konkrétními úkoly. Požádejte pacienta, aby držel obě ruce před sebou s dlaněmi směřujícími nahoru a zavřel oči. Pomalý, klesající drift a pronace jedné paže naznačuje slabost. Kromě toho zkontrolujte jemné pohyby tím, že požádáte pacienta, aby rychle poklepal prstem nebo střídal ruku dlaní nahoru, dlaní dolů. Hluboké šlachové reflexy mohou být snížené, např. u pacientů s Adie je tonikum žáka, nebo abnormálně zvýšené, jako například u pacientů s roztroušenou sklerózou.3
Motor/reflexní vyšetřovací případ. 66letý pacient se objevil se stížnostmi na dvojité vidění. Pacient měl špatně kontrolovaný diabetes a v době vyšetření byl zvýšený krevní tlak. Pacient popřel jakékoli související neurologické příznaky, jako je slabost, parestézie nebo bolest hlavy. Vyšetření odhalilo správný deficit únosu týkající se obrny CN VI, ale oční vyšetření bylo jinak normální. Neurologické vyšetření odhalilo dříve neznámou horní končetinu, levostrannou slabost. Všechny ostatní aspekty neurologického vyšetření byly normální. Abdukční deficit s kontralaterální slabostí se týká léze v mozkovém kmeni, konkrétně označované jako Raymondův syndrom. Pacient byl okamžitě předán do nemocnice, kde neuroimaging odhalil infarkt pravých ventrálních pons.
tyto první dva diskutované případy zdůrazňují důležitost provedení neurologického vyšetření u pacientů s diplopií. Přítomnosti dalších neurologických příznaků (kraniální neuropatie a slabosti), že pacient může nebo nemusí být vědomi byste výzvu věnovat se více naléhavé práce. Pokud byl tento pacient hodnocen čistě z očního hlediska, mohla být obrna CN VI považována za ischemickou nebo vaskulopatickou, vzhledem ke špatné kontrole systémového onemocnění. Objev souběžného neurologického příznaku s novým nástupem však vyvolal značné obavy a vyžadoval okamžité neuroimaging. Zatímco obrna lebečního nervu může být sekundární k vaskulopatickým rizikovým faktorům, je důležité vzít v úvahu, že diagnóza vyloučení.
obr. 3. Říjen optických nervů odhaluje ztenčení vrstvy nervových vláken Časové sítnice označené na mapě odchylek.
4. Koordinace / chůze. První náznak cerebelární dysfunkce může být pozorován, když pacient chodí do vyšetřovací místnosti. Ti, kteří mají tento stav, mohou vykazovat ataxickou nebo nemotornou chůzi. Můžete také požádat pacienta, aby chodil od paty k patě v přímce. Pacienti vázaní na invalidní vozík mohou posunout patu podél kontralaterální holeně směrem k noze. Neschopnost provést některý z těchto úkolů naznačuje potenciální mozkovou dysfunkci nebo intoxikaci.
přítomnost nebo nepřítomnost ataxie může být také zjištěna tím, že požádáte pacienta, aby se rychle dotkl prstu od nosu k vašemu prstu o délku paže. Jakékoli zaváhání, překročení nebo podjetí, třes nebo potíže, když se chystají dotknout prstu, mohou naznačovat ataxii. Postavte se dostatečně daleko, aby tito pacienti museli úplně natáhnout ruku, aby dosáhli prstu. Můžete přesunout prst do různých oblastí, abyste zvýšili obtížnost.
Chcete-li posoudit rychlé střídavé pohyby, požádejte pacienta, aby opakovaně a rychle poklepal dlaň na nohu. Pak je požádejte, aby otočili ruku z dlaně na zadní stranu ruky na noze. Neschopnost tak učinit je známá jako dysdiadokineze a je často známkou cerebelárního onemocnění, včetně mrtvice a atrofie.
klasické oční projevy cerebelární dysfunkce je nystagmus, s dalšími potenciálními oční komplikace, jako jsou abnormální aktivity a optokinetický reakci. Nystagmus však není způsoben pouze cerebelárním onemocněním a může být způsoben vestibulární dysfunkcí a dalšími etiologiemi, jako je albinismus a užívání léků (jako jsou léky proti záchvatům). Proto, provádí neurologické vyšetření u pacientů s nystagmem a věnovat zvláštní pozornost jejich koordinace a chůze může pomoci zvýšit nebo snížit klinické podezření na léze v mozečku.
případ koordinace/chůze. 31letá žena měla stížnosti na oslnění a snížené vidění. Její nejlépe korigovaná zraková ostrost byla 20/25-OD A 20/100 OS. Prokázala 0,3 log jednotku relevantní aferentní pupilární defekt levého oka a snížené barevné vidění (12/14 Ishihara desky od, 3/14 Ishihara desky OS) (obrázky 2 a 3). Vyšetření fundusu odhalilo bilaterální temporální bledost OS>OD (obrázek 4). Neurologické vyšetření odhalilo tandemovou ataxii chůze a pozitivní Rombergův test, který naznačuje mozkovou dysfunkci. Prokázala také jemnou motorickou slabost ovlivňující levou ruku více než pravou. Záznamy nedávné laboratorní práce prokázaly významné nedostatky vitaminu B12 a folátu, které podporovaly diagnostiku nutriční optické neuropatie.
tento případ zdůrazňuje, jak neuro zkouška pomáhá upřesnit diferenciální diagnostiku optické neuropatie. Potenciální příčiny bitemporální bledosti zahrnují zánětlivé, infekční, nutriční a toxické stavy. Anémie je společný brzy příznakem nedostatku vitaminu B12, zatímco neurologické příznaky se obvykle vyskytují později. Neurologické příznaky vznikají v důsledku demyelinizace a mohou zahrnovat cerebelární ataxii a slabost končetin.4,5 V tomto případě naše neurologické nálezy pomohly zúžit náš diferenciál a vyhnout se dalším testům, jako je laboratorní testování a neuroimaging.
5. Obecná senzorická zkouška. Bolest, teplota, propriocepce, dvoubodový dotek, lehký dotek, tlak a vibrační smysl jsou všechny obecné pocity. Stimul cestuje z místa Stimulace do mozkové kůry. V závislosti na pocitu, cesta decussates, nebo kříže, středová čára v nízké dřeně nebo míše. Léze pod dekusací způsobují ipsilaterální ztrátu citlivosti. Obecně léze v mozkovém kmeni nebo mozku způsobují kontralaterální ztrátu citlivosti.
|
 |
| Obr. 4. Všimněte si bledosti temporálního okraje na fotografii pravého optického disku a levého optického disku pacienta (ignorujte růžový artefakt). | |
doporučujeme integrovat testy senzace s dalšími prvky neurologického vyšetření. Zatímco pacient má své rozpřaženýma rukama se zavřenýma očima, aby test pro pronator drift, lehce dotkněte se zadní části jedné z jejich rukou a požádat je, aby určit, které straně byl dojat. Dotkněte se jedné ruky, pak druhé a pak obou současně a požádejte pacienta, aby si všiml jakékoli asymetrie. Můžete se také dotknout chladného transiluminátoru na každé ruce pacienta, abyste posoudili asymetrii v pocitu teploty.
Propriocepci lze posoudit tak, že požádáte pacienta, aby stál s dotykem nohou, známý jako Rombergův test. Pacienti mohou obvykle udržet svou rovnováhu s otevřenýma očima vzhledem k vizuální podněty; nicméně, pokud jsou schopni udržet jejich rovnováhu se zavřenýma očima—pozitivní test—mohou mít ztráta propriocepce. Tento test může také naznačovat mozkovou dysfunkci.
případ senzorické zkoušky. 62-letý muž prezentovány s trhání ovlivňující levé oko víc, než na pravé, na levé straně, non-shodný, homonymní hemianopie a intermitentní diplopie. Hlásil anamnézu hemoragické mrtvice postihující pravou stranu mozkového kmene. Neuro vyšetření odhalilo levostrannou slabost levé horní a dolní končetiny. Prokázal také pozoruhodné smyslové vady a levostrannou obrnu obličeje, která nebyla hrubě patrná pouze pozorováním. Tím, že naše zjištění koreluje s anatomické poloze zdvihu, můžeme přičíst jeho prezentaci před úderem pravé pons, tedy vyhnout se jakékoli další zkoušky nebo do práce. Jeho předchozí zpráva o MRI byla pozoruhodná pro gliózu zahrnující pravý optický trakt, což odpovídalo jeho defektu zorného pole.
tyto případy zdůrazňují mnoho důležitých klinických důsledků neurologické zkoušky, doufejme, že vás inspirují k začlenění do sady nástrojů vašeho praktického lékaře. Nakonec, neurologie poradit je často uvedeno, ale v kanceláři screening může pomoci zúžit seznam diferenciály pomoci vytvořit pocit naléhavosti. S praxí může být neurologické vyšetření provedeno a interpretováno rychle a efektivně, s významnými důsledky pro péči o pacienta.
Dr. Maglione je odborným asistentem na Pennsylvania College of Optometry na Salus University a klinickým instruktorem ve službách primární péče a neuro-oftalmických nemocí v Eye Institute.
Dr. Seidler vystudoval Pennsylvania College of Optometry na Salus University. V současné době dokončuje dvouletý pokročilý pobytový program v Eye Institute v neurooftalmickém onemocnění.