Abstrakt
Malé střevní obstrukce sekundární phytobezoars je neobvyklá prezentace v operaci. Představujeme případ starší pacientky se zákeřným nástupem bolesti břicha, břišní distenze, a žlučové zvracení diagnostikováno radiologicky jako obstrukce tenkého střeva. Průzkumná laparotomie odhalila zachycenou hmotu rostlinné hmoty v distálním ileu. Měla enterotomii s primárním uzávěrem pro odstranění překážejících ileálních fytobezoárů. Její pooperační rekonvalescence byla bezproblémová.
1. Úvod
Bezoár je obecný termín, který popisuje zachycení množství materiálů z různých zdrojů v lumen gastrointestinálního traktu. Fytobezoary obsahují agregáty nestravitelných rostlinných materiálů a hlenu, které mohou být neobvyklou příčinou střevní obstrukce. Obstrukce tenkého střeva v důsledku pásů, adhezí, kýly a nádorů se v chirurgické praxi častěji vyskytuje.
Phytobezoars může představovat asi 0.4-4% případů akutní mechanické střevní obstrukce, i když neexistuje skutečný konsensus o jejím přesném výskytu . Predisponující faktory pro phytobezoars zahrnovat předchozí operaci na žaludku, špatná žvýkání a bezzubá čelisti, rychlé polykání velkého množství ovoce a zeleniny, střevní stenóza, a systémová onemocnění narušena gastrointestinální motility.
představujeme případ starší ženy Nigerijské s normální chrup, který musel na operaci pro obstrukci tenkého střeva phytobezoar po požití velkého množství rostlinné hmoty. Provádíme také přehled literatury o řízení fytobezoárů.
2. Případě Prezentace a Řízení
78-rok-starý známý hypertenzní žena byla jen ze Soukromé Nemocnice na pohotovost Lagos fakultní Nemocnice s zákeřný nástup křečovité pravé spodní části břicha bolest, 6-den, trvání a opakující se hojné nonprojectile žlučové zvracení 5-denní doba. Naposledy otevřela střevo 5 dní před prezentací. Od nástupu příznaků se u ní rozvinula břišní distenze a anorexie. Neměla v minulosti žádné hubnutí nebo žloutenku. Tam byla historie vysokého příjmu zeleniny na základě rady od jejích přátel.
Vyšetření na prezentaci ukázal, špatně vypadající starší žena s dechová frekvence 28 cyklů za minutu a tepová frekvence 100 tepů za minutu. Její krevní tlak byl 157/100 mmHg. Její saturace kyslíkem (SPO2) byla 98%. Její hrudník byl klinicky čistý. Její břicho však bylo roztažené. Byla tam pravá dolní kvadrantová něha, ale žádná strážní nebo odrazová něha. Střevní zvuky byly hyperaktivní. Rektální vyšetření bylo normální. Byla provedena pracovní klinická diagnóza střevní obstrukce sekundární k možnému pravostrannému nádoru tlustého střeva.
její plný krevní obraz a počet bílých krvinek, diferenciály a počet krevních destiček byly v normálním rozmezí. Její funkce ledvin byla normální, s výjimkou pro zjištění hypokalémie 3,0 mmol/l.
Počítačová tomografie skenování (obrázky 1 a 2) odhalila, hrubě rozšířené edematózní malé střevní kličky a žaludek tekutinou distenze. Rentgen hrudníku ukázal známky hypertrofie levé komory. Její elektrokardiogram odhalil rysy sinusové tachykardie, odchylky levé osy a hypertrofie levé komory.
pacient byl resuscitován a optimalizován pro operaci. Průzkumné laparotomie odhalila rozšířené tenkého střeva smyčky s stlačitelný bránění hmotnost (přechodové pásmo) na 50 cm od ileocekální křižovatce. Smyčka tenkého střeva distální od přechodové zóny byla zhroucena (obrázek 3). Enterotomie přechodové zóny odhalila nárůst rostlinné hmoty ve tvaru vejce 8 cm x 6 cm (obrázek 3). Enterotomie byla uzavřena po odstranění fytobezoaru. Pooperační období bylo bezproblémové. Byla propuštěna domů 5 dní po operaci a následně byla v pravidelných intervalech sledována jako ambulantní.
3. Diskuse
mechanická střevní obstrukce u starších osob je běžnou prezentací a indikací pro chirurgický zákrok v chirurgii. Mezi běžné intraluminální příčiny patří nádory, žlučové kameny a cizí těla. Střevní obstrukce vyvolaná bezoarem je vzácná. Bezoar je popsán podle jeho složky a umístění v gastrointestinálním traktu. Čtyři hlavní typy bezoáry patří phytobezoar (odvozené z rostlinných materiálů), trichobezoar (vlasové koule), lactobezoar (mléko-tvarohy), a pharmacobezoar (léky).
žaludeční bezoáry se běžně vyskytují u pacientů se špatnou mastifikací, špatnou motilitou žaludku a předchozí operací žaludku. Bezoáry malého a velkého střeva jsou neobvyklé. Phytobezoars jsou nejčastější bezoáry se setkal v chirurgické praxi a jsou obvykle tvořeny konkrece z rostlinné celulózy, mucin, pektin, třísloviny, a muciny odvozen od požití ovoce a zeleniny. Rostlinné materiály mohou souhrnu tvoří impaktovaných bolus materiálu v gastrointestinálním traktu, což vede k akutní střevní obstrukce. Tomel ovoce phytobezoar je nejběžnější typ hlášený v sérii . Naše pacientka měla v anamnéze časté požití velkého množství rostlinné hmoty týdny před nástupem jejích příznaků; jinak jsme nenašli žádné další predispoziční faktory.
klinická prezentace u pacientů s fytobezoary závisí na typu, umístění v gastrointestinálním traktu a přítomnosti predispozičních faktorů. Žaludeční bezoáry se mohou projevit epigastrickým nepohodlí a nespecifickými bolestmi břicha.
fytobezoar tenkého střeva se obvykle projevuje bolestí břicha a distenzí, zvracením a zácpou. Hlavní příznaky fytobezoárů tenkého střeva hlášené v přehledu jsou bolest břicha (49-100%), epigastrická tíseň (80%) a zvracení a nauzea (35-78%). Vlastnosti obstrukce tenkého střeva byly nalezeny v 94,73% případů. Mezi méně časté příznaky patří pocit plnosti nebo nadýmání, dysfagie, anorexie se ztrátou hmotnosti a dokonce i gastrointestinální krvácení . Tato zjištění podporují představu, že primární fytobezoar tenkého střeva je obvykle obstrukční povahy s průměrnou dobou trvání 1-5 dnů mezi nástupem břišních příznaků a hospitalizací .
diagnostika obstrukce tenkého střeva vyvolané fytobezoarem může být náročná před operací. U většiny pacientů lze pozorovat prostý rentgen břicha, který vykazuje známky mechanické obstrukce tenkého střeva, ale není specifický. Abdominální počítačová tomografie (CT) je 90% citlivá a 57% specifická při vyloučení jiných diferenciálních diagnóz ileu indukovaného bezoarem . Podle Zissina a kol. , fekální hmota v tenkém střevě na abdominálním CT se může jevit jako bezoar. Na rozdíl od bezoáru mají postižené výkaly tendenci se objevovat v delší přechodové zóně dilatovaného segmentu tenkého střeva proximálně k místu obstrukce.
možnosti léčby fytobezoaru mohou být konzervativní, lékařské nebo chirurgické. Konzervativní přístup může být rozumné, pokud představují příznaky vyřešit zatímco pacient byl resuscitován nebo upravené pro definitivní ošetření. Endoskopická fragmentace a extrakce, jakož i chemické rozpouštění a výplach byly použity při léčbě žaludečních bezoárů. Při léčbě fytobezoárů tenkého střeva je však často vyžadován chirurgický zákrok. V literatuře jsou popsány jak otevřené, tak laparoskopické přístupy. Samdani a kol. hlášen případ obstrukce tenkého střeva v důsledku ovlivněného meruňkového ovoce, které bylo úspěšně léčeno laparoskopií. Ve srovnání s otevřeným přístupem má laparoskopie výhody méně pooperačních komplikací a kratší pobyt v nemocnici. Laparoskopie je však méně vhodná, pokud jsou střevní smyčky hrubě rozšířeny kvůli riziku enterického poškození.
definitivní diagnóza fytobezoárů se často provádí při laparotomii. Nejběžnějším místem nárazu je distální ileum na 50-70 cm proximálně k ileocekální chlopni . Je to kvůli relativně malému průměru a snížené peristaltice obsahu střev v tomto segmentu a zvýšené absorpci vody . U našeho pacienta byl nalezen obstrukční fytobezoar ve vzdálenosti 50 cm od ileocekální chlopně.
Distální ileální phytobezoars mohou být roztříštěné ručně na laparotomii a dojí do caecum ; více často enterotomy s prvotní uzavření je nutné pro konečnou diagnózu a léčbu . Vzácně jsou resekce střev a anastomóza indikovány pro impaktovaný bezoar s ischemií střev . Ve většině případů lze úspěšně provést chirurgickou léčbu obstrukce tenkého střeva. Obecná preventivní opatření zahrnují vyhýbání se stravě s vysokým obsahem vlákniny,větší spotřebu vody, správné žvýkání a léčbu základních poruch gastrointestinální motility.
4. Závěr
phytobezoar tenkého střeva je neobvyklou příčinou akutní střevní obstrukce u starších osob s panenským břichem. Předoperační etiologická diagnóza založená na anamnéze a fyzikálním vyšetření může být obtížná. Obyčejné břišní rentgenové a ultrazvukové nálezy jsou nešpecifické obstrukce tenkého střeva. Abdominální CT vyšetření je neocenitelné při vyloučení jiných diferenciálních diagnóz. Chirurgie je často nutná při řešení diagnostické hádanky a pro definitivní léčbu. Recidiva po léčbě je častá a lze jí zabránit vhodnými stravovacími návyky a kontrolou základních faktorů.
Střet Zájmů
autoři prohlašuji, že žádný střet zájmů, pokud jde o zveřejnění tohoto dokumentu.