pacient je 69-rok-stará žena s metastazující adenokarcinom plic, který postupuje navzdory léčbě erlotinibem. V září 2016 byla diagnostikována s rozšířenými bilaterálními plicními uzlinami, sklerotickými kostními lézemi a mozkovými metastázami. Počáteční CT-vedená biopsie hmoty levého horního laloku ukázala primární adenokarcinom plic, který byl potvrzen standardním testováním polymerázové řetězové reakce na deleční mutaci EGFR exon 19.
pacient byl léčen paliativní celý mozek záření terapie a pak začal na první linii léčby erlotinibem na 11/16/16 jako součást ramenem BMS-370 studie (NCT02574078). Její nemoc zůstala stabilní po dobu 14 měsíců s mírnými vedlejšími účinky, včetně nevolnosti, zvracení, průjem, hubnutí a edému dolních končetin. Nakonec vyvinula pomalou progresi několika plicních lézí a měla recidivu symptomatické pleuritické bolesti na hrudi, týkající se progrese onemocnění. Vzhledem k vysoké míře mutací EGFR T790M pozorovaných v této populaci doporučila hrudní nádorová Rada genomické testování této změny. Biopsie tkáně bylo považováno za náročné, vzhledem k malé velikosti difúzní plicní uzlíky a vysoké riziko pneumotoraxu, takže cirkulující buněčné–volné DNA (cfDNA) testování bylo doporučeno.
Stanovení Přítomnosti Mutace T790M
mutace T790M byl podezřelý, neboť tyto se vyskytují v přibližně 60% pacientů léčených v první generaci EGFR tyrozinkinázových inhibitorů (TKIs). Při TKI rezistence může vyvíjet prostřednictvím řady různých mechanismů-včetně transformace do malých buněk rakoviny plic, se SETKAL amplifikaci a následné PIK3CA mutací-mutace T790M jsou nejčastější mechanizmus rezistence. Pacienti s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s aktivačními mutacemi EGFR obvykle dobře reagují na počáteční terapii TKI po dobu prvních 1 až 2 let léčby.
po tomto období se často vyvíjí rezistence s identifikovatelnou progresí onemocnění. Pacienti mohou znovu reagovat na terapii TKI po přestávce od cílené terapie; většina z nich však nakonec bude muset přejít na jiné systémové terapie.
Opakujte biopsie v době progrese detekuje získané rezistentní mutace T790M v exonu 20 přibližně v polovině všech případů. Tkáňové biopsie v době progrese je však často obtížné získat u pacientů s pokročilým onemocněním. To byl případ tohoto pacienta: tkáňová biopsie byla považována za náročnou kvůli špatné funkci plic a technickým potížím se získáním adekvátní tkáně. To omezilo naši schopnost identifikovat přítomnost mutace T790M pomocí tkáňové biopsie a přímého sekvenování DNA. Nedávné studie však ukazují, že T790M lze identifikovat pomocí cfDNA. V případech, kdy byla přítomna počáteční aktivační mutace EGFR, byly mutace T790M identifikovány cfDNA přibližně v 30% až 40% případů. Přesto byla hlášena míra nesouladu 20% až 30% Při porovnání testování cfDNA s testováním na bázi tkání. Poslední Americké Společnosti Klinické Onkologie pokyny pro molekulární testování týkající se cfDNA testování stát, že cfDNA mohou být použity k určení EGFR mutace v plicní karcinom případech s progresí na TKIs; nicméně, pokud plazmy jsou výsledky negativní, pak vzorek tkáně testování by měly být sledovány.
po přezkoumání případu na hrudní nádorové desce bylo doporučeno získat testování cfDNA pro analýzu mutace T790M. To bylo provedeno a neodhalilo přítomnost mutace EGFR T790M. Vzhledem k vysokému podezření na přítomnost této mutace molekulární nádorová rada také přezkoumala případ a důrazně doporučila tkáňovou biopsii. Opakovaná biopsie byla náročná kvůli progresivnímu onemocnění a vojenskému vzoru difúzních plicních uzlin. Nicméně, úspěšná CT-vedená biopsie získá malý vzorek tkáně. Vzhledem k omezenému vzorku nádoru k dispozici, omezení délky restrikčních fragment (RFLP) testování bylo doporučeno po dalších testech k test pro T790M.
Co Test Ukázal,
RFLPs jsou molekulární marker DNA sekvencí specifických pro určité restriction endonucleases. Rozdíly ve vzorcích homologní DNA lze identifikovat přítomností fragmentů DNA různých délek po trávení. V případě mutace T790M v EGFR exon 20, restriction endonucleases jsou specifické pro CATG sekvence mutací T790M alela s C k T základní substituce na třetí pozici, který není přítomen ve wild-type alely. Tyto fragment produkty jsou pak posuzována pomocí RFLP sondy, které jsou označeny sekvence DNA, které hybridizovat s DNA fragmentů po separaci pomocí gelové elektroforézy, což pak souvisí s identifikací mutantní sekvence. RFLP je výhodné v tom, že může být obecně provedena spolehlivě v situacích, kdy přímé sekvenování DNA může mít nízká míra detekce, jako když vzorek nádoru mohou být malé a kontaminované s normální tkání nebo fibróza, nebo když < 30% DNA ve vzorku je zmutovaný.
Jak RFLP Testování Informován Řízení u Tohoto Pacienta
Osimertinib je třetí generace TKI, který je vysoce selektivní pro EGFR mutace T790M vs wild-type EGFR. Kovalentně se váže na zbytek cysteinu-797 vazebného místa EGFR a prokázal klinickou aktivitu v NSCLC mutovaném EGFR T790M. Lék obdržel schválení US Food and Drug Administration v listopadu 2015 u pacientů s NSCLC pozitivním na T790M, kteří postupovali na jiné terapii EGFR TKI. Pokyny National Comprehensive Cancer Network (NCCN) poskytují doporučení osimertinibu kategorie 1 pro pacienty s předchozí terapií EGFR TKI a známou mutací T790M s progresí mozku nebo jiné symptomatické nemoci. To bylo do značné míry na základě výsledků fáze II AURA2 pokusů, které prokázaly kontrolu nemocí výši 92%, přičemž medián přežití bez progrese o 8,6 měsíce u pacientů, kteří postupoval na předchozí EGFR TKI terapie. Pokyny NCCN byly nedávno aktualizovány tak, aby zahrnovaly osimertinib (doporučení kategorie 1) u dříve neléčených pacientů s metastazujícím NSCLC nesoucím jakoukoli senzibilizující mutaci EGFR na základě výsledků studie FLAURA. Navzdory aktivitě u onemocnění mutovaného T790M se nedávné důkazy naznačují, že rezistence na TKI třetí generace se může vyvinout po 6 až 17 měsících prostřednictvím mutace C797S, což způsobuje ztrátu KOVALENTNÍHO vazebného místa TKI. Přesto osimertinib zůstává standardem péče o NSCLC nesoucí mutaci T790M.
výsledek tohoto případu
jakmile byla testováním RFLP potvrzena mutace T790M, byl osimertinib zahájen dne 05/13/18. Od té doby se pacientovi daří dobře a toleruje léčbu bez významných nežádoucích účinků. Opakované CT vyšetření po dokončení 4 měsíce terapie ukazují, že v současné době reaguje na terapii, s celkovým snížením nádorové zátěže, v souladu se stabilním onemocněním.
Finanční Zveřejnění:Paní Wynja, Paní Hove, a Dr. Powell mít žádný významný finanční zájem nebo jiný vztah s výrobci nebo poskytovatelé služeb uvedených v tomto článku.
1. Zou B, Lee VHF, Chen L, et al. Dešifrování mechanismů získané mutace T790M po inhibitorech EGFR pro NSCLC výpočetními simulacemi. Sci Rep. 2017; 7: 6595.
2. Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D, et al. Genotypová a histologická evoluce rakoviny plic, která získává rezistenci na inhibitory EGFR. Sci Transl Med. 2011; 3: 75ra26.
3. Yu HA, Arcila ME, Rekhtman N, et al. Analýza vzorků nádoru v době získané rezistence na terapii EGFR-TKI u 155 pacientů s karcinomy plic mutovanými EGFR. Clinton Res. 2013; 19: 2240-7.
4. Kawada I, Soejima K, Watanabe H, et al. Alternativní metoda pro screening mutace EGFR pomocí RFLP u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic. J Thorac Oncol. 2008;3:1096-103.
5. Demuth C, Madsen AT, Weber B, et al. Mutace rezistence T790M u EGFR se vyskytuje pouze u cfDNA u pacientů s NSCLC léčených erlotinibem, kteří před léčbou vykazovali aktivační mutaci EGFR. BMC rakovina. 2018;18:191.
6. Sundaresan TK, Sequist LV, Heymach JV, et al. Detekce T790M, získané rezistence EGFR mutace, biopsií nádoru versus neinvazivní analýzy založené na krvi. Clinton Res. 2016; 22: 1103-10.
7. Kalemkerian GP, Narula N, Kennedy EB, et al. Molekulární testování obecné zásady pro výběr pacientů s rakovinou plic pro zacházení s cílenými inhibitory tyrosin kinázy: Americká Společnost Klinické Onkologie potvrzení College of American Patologů/Mezinárodní Asociace pro Studium Plicní Rakoviny/Sdružení pro Molekulární Patologie klinické praxi obecné zásady aktualizovat. J Clin Oncol. 2018;36:911-9.
8. Nejsou uvedeni žádní autoři. Polymorfismus délky restrikčních fragmentů. Exp Clin Immunogenet. 1990;7:1-84.
9. Saad N, Poudel A, Basnet A, Gajra A. Receptor epidermálního růstového faktoru T790M mutace pozitivní metastazující nemalobuněčný karcinom plic: zaměření na osimertinib (AZD9291). Onco Se Zaměřuje Na Ther. 2017;10:1757-66.
10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Pokyny pro klinickou praxi NCCN v onkologii: nemalobuněčný karcinom plic. Verze 14.2017. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Přístup K 17. Září 2018.
11. Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib u neléčeného pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic s mutací EGFR. N Engl J Med. 2018;378:113-25.