Dr. Bush je Profesorem Radiologie, University of Washington Medical Center, Seattle, WA; a Dr. Segal je Klinický Profesor Radiologie a Urologie, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY.
O 3% pacientů, kteří dostávají neionogenní, nižší osmolality monomerní kontrastní látky (LOCM) budou mít kontrast reakce, i když drtivá většina účinky jsou mírné a nevyžadují žádnou léčbu. Nicméně asi 1 v roce 1600 (0 .06%) pacientů léčených LOCM bude potřebovat léčbu pro reakci a závažné život ohrožující reakce dochází s asi 1 na 2500 pacient injekce (0.04%). Klíčem k léčbě kontrastní reakce je rozpoznání typu reakce. Projevy reakcí pacienta lze obecně rozdělit do 3 hlavních kategorií: nepohodlný pacient; tlumený, špatně reagující pacient; a úzkostný a rozrušený pacient. Obecně platí, že čím rychleji je kontrastní reakce rozpoznána, správně diagnostikována a léčena, tím lepší je výsledek—s méně léky. Cíle řízení by proto měly zahrnovat včasnou detekci, nezbytné multitasking k pochopení typu reakce a zahájení vhodné léčby co nejdříve.
Tento článek se zabývá některé mechanismy reakcí, klinické prezentace různých reakcí, a nastiňuje přístup a doporučené léky pro řešení konkrétně s každou reakci typu.
mechanismus kontrastní alergie
přesný příčinný mechanismus anafylaktických reakcí vyvolaných kontrastem je stále diskutován. Z jeho rozsáhlého výzkumu, Elliot Lasser1 navrhla mechanismus, v němž velký kontrast-obsahující molekuly způsobuje přetížení vliv na antigen-vazebná místa na imunoglobulin E (IgE) z žírných buněk a bazofilů a neváže se přímo na antigen-specifické stránky. Tento efekt se liší podle konkrétního kontrastního média. Vzhledem k tomu, že vazba imunoglobulinu je nespecifická, výsledná reakce závisí na množství cirkulujících IgE a žírných buněk v době podání kontrastního média. Tato nespecifická vazba pomáhá vysvětlit, proč pacienti se silnou alergickou historii, jsou zvláště ohrožené a proč před expozicí kontrastní látky není nutné pro reakci dojít.
Další úvahy jsou, že přímý kontakt s kontrastní látkou, s endotelu cév může aktivovat Faktor XII;tato látka aktivuje zase kallikrein; kallikrein aktivuje bradykinin; bradykinin aktivuje prostaglandinů a leucotrienes.1,2 leukotrieny mají podobný účinek jako histamin, ale jsou mnohonásobně účinnější a nejsou blokovány antihistaminiky. Bradykinin může napodobovat všechny významné patofyziologické účinky histaminu, ale je mnohem silnější a opět, tento sled událostí by neměly být blokovány antihistaminikum léky.
Výskyt alergické reakce
i když 3% pacientů, kteří dostávají neiontové LOCM zkušenosti kontrast reakce, drtivá většina reakcí jsou mírné a nevyžadují žádnou léčbu.2, 3 středně závažné reakce, jako je bronchospasmus nebo hypotenze, se objevují přibližně u 1 z 250 injekcí pacienta(0, 4%). Závažné, život ohrožující reakce jsou velmi vzácné, vyskytující se u 1 až 2500 pacientů injekce (0.04%).4 zkušenosti na Mayo Clinic (hlášeny Hunt et al. v roce 2007 zasedání Společnosti Uroradiology) je to 0.06% (1: 1600) pacientů léčených LOCM potřebné léčby pro reakci a o 0.02% (1: 5000) příjmu gadolinium agenti potřebné léčby pro reakci. S novější neiontové iso-osmolalita dimery, akutní idiosynkratické reakce se zřejmě vyskytují asi tak často jako s monomerní LOCM; některé neiontové dimery mají zvýšenou frekvenci opožděných reakcí, i když většina z nich je považována za mírnou.
dnes je výskyt fatální reakce mnohem méně častý než před 30 lety. Přesná čísla je obtížné získat, ale pomocí největší série hlášeny reakce, riziko fatální reakce po injekci jodové LOCM je přibližně 1 170,000 injekce.4 změna fatální reakce za posledních 30 let z frekvence 1 ve výši 30.000 injekce 1 170,000 pravděpodobně odráží rostoucí používání neiontové LOCM a odborné vzdělávání radiologů a radiologických pracovníků o rozpoznávání a léčbě reakce.
projevy akutních kontrastních reakcí u pacientů
klíčem k léčbě kontrastní reakce je rozpoznání typu reakce. Projevy reakce pacienta lze obecně rozdělitdo 3 hlavních kategorií: nepohodlný pacient; tlumený, špatně reagující pacient; a úzkostlivý a rozrušený pacient.5
nepohodlní, ale klidní pacienti obvykle trpí nevolností, zvracením, kopřivkou, svěděním a zarudnutím.
špatně reagující, tlumení nebo nereagující pacienti jsou obvykle hypotenzní nebo hypoglykemičtí.
úzkostliví nebo agitovaní pacienti jsou hypoxičtí, buď v důsledku bronchospasmu, edému dýchacích cest, edému hrtanu nebo případně plicního edému.
rozpoznání těchto příznaků a chování pacienta pomáhá identifikovat přesnou reakci a tím nejúčinnější léčbu. Reakce na gadolinium agenti a léčbě tyto reakce jsou úplně stejné jako ty, vzhledem k jodovaných kontrastních látek; vyskytují mnohem méně často.
příznaky a symptomy
nevolnost a zvracení jsou méně časté u neiontových LOCM. Zřídka má význam, může však být počáteční složkou závažnější reakce. Tyto reakce se vyskytují častěji u některých přípravků obsahujících gadolinium.
kopřivka/kopřivka, svědění a / nebo difuzní erytém jsou častější než nevolnost a zvracení. Liší se závažností a mohou být součástí generalizovanější akutní systémové reakce. Ty by měly být léčeny symptomaticky, pokud se vyskytnou jako ojedinělá příhoda.
angioedém a zúžení dýchacích cest jsou významné reakce. Kontrastní reakce s angioedémem obličeje a rtů by měla radiologa upozornit, že může dojít také k edému dolních dýchacích cest, včetně hrtanu.
laryngeální edém je závažná, život ohrožující událost vyžadující rychlou a agresivní léčbu. Jedná se o „úzkostného pacienta“ a příznaky zahrnují kašel, pokusy o odkašlávání krku, chrapot, pískavý hlas a pocit hrudky v krku. Tento pacient má potíže s nasáváním vzduchu. Tito pacienti jsou obvykle velmi rozrušený, protože mají pocit, že se dusil nebo udusil.
bronchospasmus připomíná klasický astmatický záchvat. To je považováno za úzkostného pacienta a příznaky zahrnují tlak na hrudi, dušnost a sípání. Pacient má potíže dostat vzduch ven. Tito pacienti mají často v anamnéze podobné útoky.
hypotenze s citlivou tachykardií je obvykle součástí akutní generalizované systémové reakce podobné anafylaxi. Může komplikovat a zpomalit vstřebávání léčebných léků podávaných k léčbě reakce. Upozornění: maratónští běžci a pacienti na beta-blokátorech mohou mít pomalý puls, aniž by měli skutečnou vazo-vagální reakci.
Hypotenze s vagovou indukované bradykardie (vaso-vagální reakce) je u pacientů léčících se s příznaky hypotenze a navíc velmi pomalý srdeční tep. Pacienti jsou klidní, tlumení, vyvolávající pocení a mají chladnou pokožku. Protože tito pacienti jsou již vleže na zádech/ležící ve skeneru, závažnosti reakce se vyskytly v radiologii je obvykle mnohem horší, než když vaso-vagální reakce, nebo mdloby kouzlo se vyskytuje ve vzpřímené pacienta. Klíčem k této diagnóze je rozpoznání bradykardie.
Akutní, generalizované systémové reakce mají obvykle mnoho z výše uvedených složek—kopřivka, zarudnutí, angioedém, dýchací cesty kompromisu,hypoxie, hypo – napětí. Tato reakce může postupovat rychle, a proto vyžaduje včasnou, aktivní a agresivní léčbu.
akutní plicní edém je méně častý, ale může být způsoben reakcí přímo v dýchacích cestách a plicích nebo může odrážet srdeční dekompenzaci a / nebo infarkt myokardu.
kardiopulmonální kolaps a / nebo srdeční zástava se mohou objevit náhle bez předběžných příznaků. Může se rychle vyvinout z počáteční nevolnosti a zvracení nebo z mírné kontrastní reakce na úplný kardiovaskulární kolaps.
nežádoucí účinky u dětí
děti mají nižší výskyt kontrastních reakcí. Reakce, které zažívají, bývají podobné anafylaxi a / nebo zahrnují dýchací cesty.6 dětí má silné srdce, takže reakce kardiovaskulárního typu jsou velmi neobvyklé.
Bezcévné cesty podání a akutní reakce kontrast
Jak vysoké osmolality iontové (HOCM) ve vodě rozpustné kontrastní a LOCM se používají k opacify GI traktu, pokud baryum není žádoucí. Pokud jodovaných kontrastních je absorbován do krevního řečiště, riziko alergické-jako kontrast reakce může být stejně významné a závažné, jako kdyby jodovaných kontrastních byly podávány přímo intravaskulárně. Kontrastní látky se rychle vstřebávají z peritoneální dutiny nebo silně zanícené střevní sliznice. Situace potenciálních významné absorpci dochází, když voda-rozpustný jodovaných kontrastních slouží k opacify GI traktu u pacientů se zánětlivým onemocněním střev, perforace střev, a potenciálně během high-grade střevní obstrukce při ischemii střevní stěny je přítomen. Reakce mohou být podobné, pokud jde o prezentaci a závažnost, jako když se objeví po intravaskulárním podání.
anafylaktické reakce se nepovažují za závislé na dávce. Proto jiné cesty podání, která může vést k systémové absorpci a alergická-jako akutní reakce kontrast zahrnovat některý z následujících, a to zejména v přítomnosti intravasation: endoskopická retrográdní pancreatography (ERCP) s agresivní vstřikování; retrográdní ureteropyelography s injekcí, že výsledky inpyelovenous zpětnému toku a/nebo retrográdní urethrography; rozsáhlý únik do retroperitoneálním prostoru, nebo během hysterosalpingografie, a cystografie s prasknutí močového měchýře nebo úniku.
Uznání akutní reakce kontrast
obecně, ale ne vždy, rychleji a naopak reakce je uznáván, správně diagnostikována a léčena, tím méně léků je nutné k dosažení lepších výsledků. Proto, cíle by měly zahrnovat včasnou detekci a potřebné multitasking pochopit typ reakce a zahájit vhodnou léčbu co nejdříve. Níže je akční plán, který pomůže identifikovat a spravovat kontrastreakce.
základy
- rychle vyhodnoťte situaci.
- volání o pomoc: Typ pomoci bude určen počátečním posouzením.
počáteční hodnocení
- podívejte se kriticky na pacienta.
- získejte vitální funkce a získejte puls.
- Promluvte si s pacientem.
vyhodnoťte pacienta
- ostrost jejich stavu.
- existuje nějaký otok obličeje, očních víček nebo rtů?
- jsou přítomny úly?
- existuje nějaký chrapot, který nebyl přítomen před zkouškou?
Získání puls je důležité, protože hmatatelný radiální puls rovná systolický krevní tlak mezi 80-90 mmHg. Užívání pulzu umožňuje rychlé posouzení tachykardie nebo bradykardie. Tato informace pomáhá rozlišovat mezi vazo-vagální reakcí s přidruženou bradykardií a kompenzační tachykardickou odpovědí obvyklé hypotenze.
rozhovor s pacientem pomůže určit, zda:
- jsou orientovány na jméno a místo.
- mají krátký dech.
- kašlou, snaží se dostat vzduch nebo zažívají inspirační stridor.
- jsou sípání nebo se snaží dostat vzduch ven (tj.
- jsou jen krátké dýchání bez příznaků inspirace nebo výdechu, a proto mohou mít městnavé selhání nebo nekardiální plicní edém (můžete slyšet rales se stetoskopem nebo bez něj).
Při akutní reakce kontrast je identifikován existuje několik kroků, které by měly být dodržovány, specifika (a dávkování), jsou podrobně Tabulka 1, ale obecně platí, že následující kroky platí pro všechny akutní reakce:
- Zajistit otevřené dýchací cesty; poskytovat doplňková dodávka kyslíku; sání podle potřeby.
- vezměte puls a krevní tlak.
- získat přístup IV.
- zvedněte nohy.
- poskytnout léky, lék box a kód košík.
- monitorujte srdeční a pulzní oxymetr.
akce a léčba
nepohodlný pacient
tento pacient zažívá kožní reakci se svěděním a kopřivkou. Pokud se jedná o jediné projevy a pacient nemá žádné příznaky kompromisu dýchacích cest a puls a krevní tlak jsou normální, lze je pozorovat nebo léčit symptomaticky. Sledujte další příznaky, příznaky a zkontrolujte vitální funkce. Použijte antihistaminikum pro svědění, které postupuje a / nebo není pacientem dobře tolerováno; např. difenhydramin (Tabulka 1).
klidný, špatně reagující pacient
u tohoto pacienta dochází buď k hypotenzi, nebo k hypoglykémii. Pacient s hypotenzí je obvykle bledý, chladný na dotek a může mít na čele nebo horním rtu perličky potu. Může se jim zvracet. Vzhledem k tomu, že pacient je již na zádech, hypotenze je obvykle hlubší, když se setkává, než kdyby pacient seděl.
volání o pomoc. Pravděpodobně budete muset podat IV tekutiny a kyslík nebo, v případě hypoglykémie, bolus glukózy.
u hypotenze určete, zda má pacient souběžnou bradykardii nebo má tachykardii.
u hypoglykémie se zeptejte na jakoukoli anamnézu diabetu a určete krevní tlak a puls, abyste vyloučili hypotenzi.
Pro hypotenze s tachykardií dodávat kyslík přes masku, zvedněte nohy do 60 stupňů, aby se „vypsat“ tekutiny centrálně, a spravovat nitrožilní tekutiny (fyziologického roztoku nebo laktátového ringerova roztoku).
Pro hypotenze s bradykardií (vaso-vagální reakce), všimněte si, že tato hypotenze je umocněn vagally-stimulované bradykardie,která zabraňuje normální srdeční náhradu za periferní vazodilataci. Dodávat kyslík přes masku, zvedněte nohy do 60 stupňů, aby se „vypsat“tekutiny centrálně, a spravovat nitrožilní tekutiny (fyziologického roztoku nebo laktátového ringerova roztoku).
pokud pacient zůstává hypotenzní, cítí se špatně a má bradykardii, je nezbytné léčit bradykardii IV atropinem (Tabulka 1).
úzkostný, rozrušený pacient
tento pacient je hypoxický. Tito pacienti mají pocit, že se dusí nebo topí. Chtějí se dostat ze skeneru a ze stolu.
jsou “ zoufalí.“Čím déle hypoxie pokračuje, tím obtížnější je léčba. Zavolejte pomoc. Budete muset podat IV tekutiny, kyslík a léky. Situace se může rychle zhoršit. Nejprve zhodnoťte, zda má pacient potíže se vstupem vzduchu, potíže s výstupem vzduchu, má dech nebo je jen nervózní. Hledejte další známky otoku, které poskytnou vodítko ohledně stavu dýchacích cest pacienta.Mezi tyto příznaky patří edém očních víček, rtů a obličeje. Podívejte se na kopřivku na hrudi a břiše.Promluvte si s pacientem. Mají“ pískavý “ hlas, charakteristický pro laryngeální edém. Kašlou? Kašel může být také známkou laryngeálního edému. Mají v anamnéze astma. Jsou orientovány nebo zmateny kvůli hypoxii a / nebo hypotenzi.
vezměte jejich puls a zhodnoťte, zda mají tachykardii nebo bradykardii. Získejte pulzní oxymetrii, krevní tlak a začněte srdeční monitorování.
Jak k léčbě, poskytování kyslíku, získat IV přístup a spravovat nitrožilní tekutiny (fyziologický roztok, laktátového ringerova) pokud hypotenze. Zvedněte nohy, pokud je pacient hypotenzní.
podávejte léky zaměřené na konkrétní příčinu příznaků (Tabulka 1). Bronchospasmus by měl dostávat beta-2 agonista inhalátor. Edém dýchacích cest nebo laryngeální edém by měl dostávat epinefrin. Plicní edém by měl dostávat furosemid (Lasix®).
další léky, které je třeba zvážit, zahrnují difenhydramin (Benadryl®), který má potenciální vedlejší účinky, které mohou nepříznivě ovlivnit léčbu. Může způsobit hypotenzi nebo může zesílit sekreci dýchacích cest. Proto by tento lék neměl být používán při akutní léčbě reakcí s jinými projevy než progresivními nebo špatně tolerovanými kopřivkami. Přípravek by neměl být zpočátku podáván pacientům se symptomy dýchacích cest nebo pacientům s klesajícím krevním tlakem.
kortikosteroidy by měly být přidány později v průběhu léčby. Mějte na paměti, že nemají žádný vliv na akutní edém. Jejich použití by mělo pomoci zabránit opožděné, opakující se reakci.
Závěr
Rychlé rozpoznání příznaků a prezentace kontrastní reakce umožňuje radiologii personální určit typ reakce, který, podle pořadí, usnadňuje rychlé léčby a obrácení reakce.
poděkování
autoři si přejí ocenit své kolegy z radiologie, kteří přispěli k výuce o kontrastních reakcích a jejich léčbě. Chtějí také poděkovat všem, kteří se zúčastnili mnoha praktických vzdělávacích kurzů nabízených k těmto tématům. Zvláštní poděkování za příspěvky Drs. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke a Bruce McClennan.
- Lasser EC. Chasing contrast molecules: a 45 rok quixotic quest. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
- Bush WH a Lasser EC. In: Pollack HM, McClellan BL (Eds.). Klinická urografie (2.vydání.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
- homsen HS, Morcos SK, Výbor pro bezpečnost kontrastních médií evropské společnosti pro urogenitální radiologii. Léčba akutních nežádoucích účinků na kontrastní látky. Eur Radiol. 2004;14:476-481. Taky: www.esure.org / ESUR_Guidelines_New.6.0.html. Ac-CS 11. listopadu 2009.
- Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Nežádoucí účinky na iontové a neiontové kontrastní látky: zpráva japonského Výboru pro bezpečnost kontrastních látek. Radiologie. 1990; 175:621-628.
- Krecke KN. Prezentace a včasné rozpoznání kontrastních reakcí. V: Bush WH, Krecke KN, král BF, Bettmann MA, eds. Radiologická podpora života (Rad-LS). Londýn, Anglie: Hodder Titulek / Arnold Publishers; 1999: 22-30.
- Výbor pro drogy a kontrastní látky Americké vysoké školy radiologie. Manuál na kontrastní látky, verze 5.0. Reston, VA: American College of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Také: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx, přístup k 11. listopadu 2009.
Zpět Na Začátek