Navzdory působivé nedávné pokroky v neinvazivní srdeční vyšetření, fyzikální vyšetření zůstává základním kamenem nějaké srdeční testy. Auskultace srdce může poskytnout důležité vodítka k diagnostice chlopňových srdečních chorob, městnavého srdečního selhání, vrozených srdečních lézí a dalších srdečních abnormalit.
zde uvádím stručnou příručku k rozlišovacím auskultačním rysům běžných srdečních šelestů (tabulka). Také přezkoumávám vztah mezi těmito nálezy a specifickými srdečními problémy.
POSLECH ŠELESTŮ: STRUČNÝ přehled
Pro dosažení nejlepších výsledků, minimalizovat okolní hluk během auskultace a použijte stetoskop vybaven membrána a zvon. Membrána detekuje vysokofrekvenční zvuky, jako jsou systolické ejekční šelesty, zatímco zvonek detekuje nízkofrekvenční zvuky, jako je rachot mitrální stenózy.
při poslechu srdce používejte systematický přístup.1 První, poslechem na pravé horní hrudní hranice, další na levé horní hrudní hranici; pak pokračovat po levé hrudní hranice. Konečným bodem auskultace je vrchol. Reverzní sekvence je také vhodná. Každý bod auskultace koreluje s jedním ze srdečních chlopní (Obrázek 1).
Pokud máte potíže s rozlišováním mezi první a druhé srdeční ozvy na vrcholu, poslouchejte pozorně na levé horní hrudní hranice, kde ten druhý srdce se zvuk rozdělí na inspiraci a je obvykle hlasitější než ten první. Poté se zaměřte na rytmus srdce a pomalu pohybujte stetoskopem směrem k dolní levé hrudní hranici. Tento proces je známý jako “ inching.“2
popisy srdečních šelestů zahrnují identifikaci následujících funkcí:
intenzita.
frekvence.
kvalita.
konfigurace.
načasování.
Doba trvání.
umístění a záření.
intenzita (hlasitost). Toto je odstupňováno na 6bodové stupnici. Šelesty 1. stupně jsou velmi slabé a slyší se až poté, co se soustředíte na zvuk. Šelesty stupně 2 jsou slabé, ale slyší se, jakmile umístíte stetoskop na prekordium. Šelesty stupně 3 jsou mírně hlasité. Šelesty stupně 4 jsou hlasité. Stupeň 5 šelesty jsou velmi hlasité a lze je slyšet pomocí stetoskopu částečně mimo prekordium. Šelest stupně 6 lze lehce slyšet pomocí stetoskopuod prekordia.
frekvence. Šelest je popsán jako vysoký (např. šelest aortální regurgitace) nebo nízký (např.
kvalita. Popis kvality slyšeného zvuku pomáhá dále identifikovat šelest. Například, šelest mitrální stenózy je často popisován jako rachot, a to mitrální regurgitace jako “ foukání.“
konfigurace, načasování a doba trvání. Tyto vlastnosti jsou nejlépe popsány pomocí diagramů. Například schéma šelestu aortální stenózy-šelest crescendo-decrescendo-zobrazuje jeho konfiguraci jako tvar diamantu (Obrázek 2). Ačkoli několik šelestů je spojitých, většina šelestů je buď systolická nebo diastolická. Schéma šelestu mitrálního prolapsu-pozdní systolický šelest-používá řádkový graf, který ukazuje, kdy ve vztahu k S1 a S2 začíná šelest.
umístění a záření. Šelesty spojené s chlopenní stenózou jsou nejvíce slyšitelné v místě auskultace, která koreluje s postiženou srdeční chlopní (viz Obrázek 1). Šelest aortální stenózy je nejlépe slyšet v druhém pravém mezižebří parasternálně. Šelest plicní stenózy je nejvíce slyšitelný ve druhém nebo třetím interkostálním prostoru parasternálně. Šelest trikuspidální stenózy je slyšet nejlépe podél levého dolního sternálního okraje. Konečně, šelest mitrální stenózy je nejvíce slyšitelný na vrcholu.
šelesty regurgitace mohou vyzařovat daleko od místa původu. Šelest aortální regurgitace pochází z aortální oblasti, ale vyzařuje na vrchol. Šelest mitrální regurgitace pochází z vrcholu a vyzařuje do axily.
systolické šelesty
systolické ejekční šelesty. Ty jsou popsány jako šelesty crescendo-decrescendo; jejich intenzita vrcholí v časné nebo střední systole (viz Obrázek 2). Ejekční šelesty jsou výsledkem nějakého typu obstrukce odtoku. Mezi důležité příčiny patří aortální stenóza, plicní stenóza a hypertrofická obstrukční kardiomyopatie. Systolické ejekční šelesty se mohou objevit také v podmínkách vysokého srdečního výdeje, jako je anémie a tyreotoxikóza.
Innocent murmur.Toto je nejčastější šelest u dětí školního věku.3 nevinný šelest je crescendo-decrescendo časný systolický šelest, který jeslyšen nejlépe na levém dolním okraji hrudní kosti. Šelest nevyzařuje a je obvykle stupně 1 nebo 2. Ačkoli tam je nějaká diskuse o původu nevinné šelesty, jeden široce držený názor je, že vyplývají z turbulentního toku krve generované ejekční krve. Když je u staršího pacienta slyšet nevinný šelest, vyhodnoťte anémii, která způsobuje vysoký srdeční výdej a může tak generovat šelest toku.
aortální stenóza. Šelest mildaortální stenózy je ejekční šelest, který vrcholí brzy v systole. Je drsná v kvalitě a středně šikmá. To je slyšet nejlépe v druhém pravém interkostálním prostoru a často vyzařuje do krku. Jak se závažnost stenózy zhoršuje, šelest vrcholí později v systole a složka A2 druhého srdečního zvuku klesá v intenzitě a je zpožděna. Toto zpoždění má za následek paradoxní (obrácené) rozdělení S2 a sloučení A2 a P2 na inspiraci (obrázek 3). Příčiny aortální stenózy zahrnují vrozenou bicuspidální aortální chlopeň, revmatickou horečku a sklerózu aorty.
hypertrofická kardiomyopatie.Tento stav vede k obstrukcí v polovině systoly, jako je mitrální chlopeň se blíží zbytnělé septum; obstrukce vytváří turbulentní vypuzení krve z levé komory. Výsledný šelest je drsný a je slyšet nejlépe na levém dolním okraji hrudní kosti. Obvykle se stává hlasitější, když se provádí manévr Valsalvy(protože tento manévr zhoršuje překážku snížením žilního návratu a zmenšením levé komory).4
defekt síňového septa. To vytváří zleva doprava posun v síních, což způsobuje zvýšená náplň pravé komory a v důsledku toho, zvýšení průtoku přes pulmonic ventil. Zvýšený průtok produkujesystolický ejekční šelest, který je nejlépe slyšet na levém okraji hrudní kosti přes oblast pulmonické chlopně. S velkými defekty septa síní, tam je také přebytek toku krve přes trojcípou chlopeň, což má za následek mid-diastolický šelest v levé dolní hrudní hranice.3 S2 je široce rozdělena a pevná.
Holosystolické šelesty. Holosystolický (pansystolic) šelesty (viz Obrázek 2) výsledek z retrográdní tok z vysokotlaké komory do nízkotlaké komory. Mezi běžné příčiny holosystolických šelestů patří mitrální nedostatečnost, trikuspidální nedostatečnost a defekt komorového septa.
mitrální regurgitace.Šelest mitrální regurgitace je generován, když krev regurgituje z levé komory do levé síně. Tento holosystolický šelest je foukací zvuk, který je nejlépe slyšet na vrcholu a vyzařuje do axily. První zvuk srdce je často měkký. Příčiny mitrální regurgitace zahrnují infekční endokarditidu, degenerativní onemocnění chlopní (prolaps mitrální chlopně) a revmatické onemocnění srdce. Pokud prolaps mitrální chlopně je příčinou, může být mid-systolický klikněte následuje pozdní systolický šelest.
trikuspidální regurgitace.Šelest trikuspidální regurgitace je holosystolický šelest střední hřišti, které je slyšet nejlepší na levé dolní hrudní hranice a která může vyzařovat do pravé straně hrudní kosti. Nejčastější příčinou trikuspidální regurgitace je selhání pravé komory, což má za následek dilataci komory a následné zvětšení trikuspidálního otvoru.
defekt komorového septa.Tato vrozená léze má za následek trvalé otevření interventrikulárního septa, které umožňuje průchod krve z vysokotlaké levé komory do nízkotlaké pravé komory.5 výsledný šelest je holosystolický šelest slyšený nejlépe podél levého dolního sternálního okraje. Když je hlasitý, je to drsné.
DIASTOLICKÝ ŠELEST
Diastolický regurgitant šelesty, které zahrnují aortální regurgitace šelesty a pulmonic ventilu regurgitace šelesty, výsledkem retrográdní tok přes nekompetentní ventil. Diastolické výplňové šelesty, jako je šelest mitrální stenózy, jsou výsledkem turbulentního toku přes chlopeň(obvykle mitrální nebo trikuspidální chlopně).
aortální regurgitace. Šelest spojený s aortální nedostatečností nastává, když se aortální chlopně úplně nezavře a krev se vrací z aorty zpět do levé komory. Jedná se o vysoce posazený šelest decrescendo, který je nejlépe slyšet podél levého dolního okraje hrudní kosti a hrudní kosti.(Obrázek 4).
dva další šelesty mohou být spojeny s aortální regurgitací. První z nich je systolický ejekční šelest, že výsledky při objemové přetížení levé komory způsobuje zvýšenou průtok přes aortální chlopeň. Druhý spojené šelest je Austin Flint šelest, low-posazený mid-diastolický zvuk, který je slyšet na vrcholu. Austin Flint šelesty jsou generovány nárazem regurgitantního toku na přední leták mitrální chlopně.
mitrální stenóza. Šelest spojený s mitrální stenózou je nízký diastolický dunící zvuk s presystolickým zvýrazněním; obvykle mu předchází otevření těsně po S2 (viz obrázek 4). Šelest se nachází na vrcholu a je nejlépe slyšet zvonem. Revmatická srdeční choroba je nejčastější základní příčinou.
nepřetržité šelesty
nepřetržité šelesty začínají v systole a pokračují přes diastolu. Klasickým příkladem nepřetržitého šelestu je ten, který je spojen s patentovaným ductus arteriosus. Šelest je způsoben kontinuální vysokotlaké zkrat-krev teče z aorty přes ductus a do plicní tepny, během systoly a diastoly. Šelest je slyšet přes druhý levý mezižeberní prostor a je popisován jako souvislý, drsný zvuk“ strojního typu“.3n
1. Karnath B, Thornton W. auskultace srdce. Nemocnice. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Srdeční perly. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Srdeční zvuky a šelesty v diagnostice srdečních chorob. Pediatr Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. manipulace se srdečními šelesty. Hruď. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnostika a léčba vrozené srdeční choroby u dospělých. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.