Podle definice, trichiáza je získané abnormality očního víčka, ve kterém je nesprávně růst řas s normální víko marže polohy (Viz Obrázek 1). Potulné řasy mohou způsobit podráždění očního povrchu a potenciálně vidění ohrožující ulceraci a zjizvení. Trichiáza je často zaměňována s distichiázou a častěji s pseudotrichiázou, při které abnormální polohy víka způsobují kontakt řasinek s globe. V závislosti na distribuci může být trichiáza fokální, segmentální nebo difúzní. Příčiny trichiázy jsou četné a strategie řízení jsou diktovány počtem potulných řas, jejich distribucí a základní patologií.
relevantní anatomie
soutok kůže očního víčka a tarzální spojivky tvoří okraj víčka. V této mukokutánní junkce leží „gray line“, vytvořený specializovaný pás pretarsal orbicularis, poprvé popsal francouzský lékař Jean Riolan v 17.století.1 řas, čítající přibližně 100 v horním víkem a 50 v dolní, pocházejí přední tarsus, projít mezi šedou čáru a zbytek pretarsal orbicularis, ukončení kůže na přední víko marže. Otvory meibomské žlázy jsou zarovnány mezi řasami a šedou čarou.
Etiopatogenese
Jakýkoli stav způsobující jizvení tarzální ploténky a spojivky může způsobit řas mystifikace. Příčiny lze rozdělit takto:
1) Trauma
* poranění očních víček
Obrázek 1. Trichiatické řasy v horním víku se otírají o rohovku. (Obrázky s laskavým svolením Ann P. Murchison, MD.)
• Tepelné popáleniny na obličej, víčka
• pooperační změny, např. ektropium opravy
2) Infekce
• Trachom. Trachom je celosvětově hlavní infekční příčinou slepoty a celkově je osmým nejčastějším oslepujícím onemocněním.2 v současné době je endemický v 57 zemích, z nichž většina je v subsaharské Africe a Asii.3 Trachomatous trichiáza je výsledkem více infekcí Chlamydia trachomatis od dětství, což má za následek chronický zánět a jizvení tarzální spojivky, pathognomonically nazývá Arlt.
* Herpes zoster. Oční víčka se běžně podílejí na ophthalmicus herpes zoster. U pacientů se může vyvinout blefaritida, což vede k sekundárním bakteriálním infekcím, zjizvení a trichiáze.
3) autoimunitní onemocnění
* oční jizevnatý pemfigoid. To je podtřídou slizniční pemfigoid postihující převážně spojivky. OCP je reakce přecitlivělosti typu II s vazbou protilátek v zóně bazální membrány, což vede k aktivaci komplementu a náboru zánětlivých buněk. Uvolňování cytokinů způsobuje aktivaci fibroblastů s následnou progresí zjizvení.
* Stevens-Johnsonův syndrom. Jedná se o závažnou reakci přecitlivělosti zprostředkovanou buňkami na léky nebo antigeny modifikované expozicí léku. SJS způsobuje těžkou oční morbiditu. Akutní fáze je charakterizována těžkou hemoragickou víko krusty, pseudomembranózní nebo membranózní spojivek, které pokrok na těžkou cicatrisation z víček a spojivek, v pozdějších stádiích.
4) Zánět
* Blefaritida• Dlouhodobé případy blefaritidy vedou k zjizvení očního víčka.
* Vernální Keratokonjunktivitida. Jedná se o opakující se bilaterální poruchu zprostředkovanou IgE, která se primárně týká horní tarzální spojivky.
Tabulka 1. Trachomatous Trichiáza, Diagnostická Vodítka
• Pacient z endemických oblastí
• Zjizvení horní tarzální spojivky
• Arlt line—silné, husté vodorovné pásmo spojivky zjizvení
• Jeden nebo více řasy dotýká světa, nebo důkazy o epilaci
• Herbert jámy—malá, pigmentové prohlubně na vynikající limbus, že jsou residua
limbálních folikuly
• Rohovky
je těžké spojivkového zánětu a zjizvení doprovázena sekundární keratopatie vzhledem k blízkosti přístavku mezi zanícené spojivka a epitel rohovky.
klinický obraz
příznaky: pacienti mohou být asymptomatičtí nebo mohou mít řadu příznaků, které zahrnují pocit cizího těla, zarudnutí, slzení, bolest a fotofobii.
Znamení: důkladné štěrbinové lampy vyšetření předního segmentu se provádí u každého pacienta vyhodnotit distribuci trichiatic řasy, objasnit příčiny a vyloučit diferenciální diagnózy. Tabulka 1 uvádí diagnostické stopy, které pomohou dostat se k hlavní příčině trichiázy.
ačkoli trachom je ve Spojených státech neobvyklý, obecný oftalmolog může narazit na velké množství případů trachomu během služebních cest do zahraničí nebo u nedávných přistěhovalců z endemických oblastí. Je odpovědností každého a každý oční lékař identifikovat a léčit každý případ trachomatous trichiáza, aby zajistily, že KDO cíl vymýtit oslepující trachom do roku 2020 stane realitou.
Diferenciální Diagnóza
1) Pseudotrichiáza. Jak již bylo zmíněno dříve, pseudotrichiáza se vyskytuje v nastavení malposition víka, včetně entropionu (viz Obrázek 2) a epiblepharonu.
* Entropion. Involuční změny jsou nejčastější příčinou entropie a primárně ovlivňují dolní víčko. Zřídka, entropium může nastat v důsledku podmínek, které způsobují cicatrisation a zkrácení zadní lamely, jako je trachom, OCP a jiné bulózní onemocnění, chemické zranění, radioterapie a trauma. Funkční entropium může být testován kontrola víko laxnost a žádá pacienta, aby zavřete oči energicky, a upozorňuje, rotace řasy na celém světě.
Herpes Zoster Ophthalmicus
• Starší pacient v 60. a 70. let
• Imunokompromitovaní
• Kožní vyrážky respektování středové čáry a dermatomal distribuce
• zjizvení očních Víček
Oční Pemfigoid Cictricial
• Forniceal zjizvení
• Symblepharon
• Víčko zjizvení
• Orální slizniční puchýře
Stevens-Johnsonův Syndrom
• Historie léku
• purpurově červených lézí zahrnující končetinách, obličeji a trupu
• Forniceal zkrácení
• Symblepharon
• Keratinizace a conjunctivalization rohovky
• zjizvení očních Víček
Jarní Keratokonjunktivitidy
• Mladých chlapců (průměrný věk 7 let)
• Sezónní výskyt (pozdní jaro a léto)
• Papilární hypertrofie v horní tarsus
• Horner Trantas tečky—želatinové limbálních spojivkového papil
• Rohovky plakety a štít vředy
• Pseudogerontoxon—perilimbal kapela povrchové zjizvení rohovky, připomínající arcus senilis
Obtížnost v rozptylující se víko od světa naznačuje zjizvení zadní lamely.
* Epiblepharon. Jedná se o vrozenou anomálii víka, při které kůže a pretarzální orbicularis přepisují okraj víka, což způsobuje, že řasy směřují svisle proti očnímu povrchu. To je běžné u dětí asijského původu a všiml si krátce po narození.
2) Distichiáza. Distichiasis je vzácná porucha definována jako abnormální růst řas z otvorů meibomovy žlázy na zadní lamely na tarzální ploténky způsobuje nenormální druhý řádek řasy (Viz Obrázek 3). Může být vrozená nebo získaná. Vrozená forma se vyskytuje, když primárních epiteliálních zárodečných buněk určených diferencovat do meibomian žlázy z tarsu se vyvíjí do pilosebaceous jednotky. Může být izolován nebo spojen s ptózou, strabismem, vrozenou srdeční vadou nebo mandibulofaciální dysostózou. V získané formě, tam je metaplazie a dedifferentiation meibomovy žlázy v vlasové folikuly, sekundární podmínky jako silné chemické popáleniny, SJS, OCP nebo chronické blepharoconjunctivitis.
Řízení Trichiáza
Žádné diagnostické postupy jsou povinni v řízení trichiáza. Pokud je však podezření na trachom nebo SJS, může být provedena konjunktivální biopsie.
lékařská péče: léčba trichiázy je primárně chirurgická. Lékařská opatření jsou zaměřena na kontrolu symptomů a léčbu základního stavu.
• maziva, jako jsou umělé slzy a masti, poskytují úlevu od dráždivých účinků tření řas.
* imunomodulační terapie a podpůrná systémová terapie se používají u OCP a SJS.
• v případě trachomu by měla být antibiotika podávána postiženým a všem členům rodiny. Jediná dávka azithromycinu (20 mg / kg až do 1 g) je léčbou volby.
• jedna dávka azithromycinu také snižuje pooperační trichiáza opakování sazby o jednu třetinu ve srovnání s aktuální tetracyklin v trachom-endemických oblastech.4
• Doxycyklin může zabránit opakování trichiáza po operaci u pacientů s trachom, tím, že změní matice remodelace a kontrakce spojivky fibroblastů.5
chirurgická léčba
bylo popsáno mnoho postupů pro léčbu trichiázy.
• Mechanické epilaci s kleštěmi je jednoduchá dočasné metody odstranění nesprávně řasy, ale řasy rostou zpět za tři až šest týdnů. Zlomené řasy jsou často dráždivější pro rohovku než zralé dlouhé řasy. Navzdory těmto nevýhodám je epilace levná a je obecně přijatelná pro pacienty jako způsob léčby.6
• Elektrolýza pomocí vysokofrekvenčního elektrického proudu je užitečný postup pro několik izolovaných řasy, ale má řadu nevýhod. Má vysokou míru recidivy, způsobuje zjizvení přilehlého okraje víček a může být únavné pro pacienta i chirurga.
* radiofrekvenční ablace řas a folikulů je jednoduchá, ale účinná metoda, kterou lze provést v lokální anestezii. Malý měřidlo drát je zaveden podél řasy dolů do folikulu. Radiofrekvenční signál je dodáván po dobu asi 1 sekundy s nejnižším nastavením výkonu v režimu cut / coag, aby se zničil vlasový folikul. Aplikace 0.02% mitomycin C ve spojení s radiofrekvenční ablací může pomoci zlepšit úspěšnost léčby radiofrekvenční ablací.7
Obrázek 2. Entropion s pseudotrichiázou.
obrázek 3. Distichiáza.
* kryoterapie je účinná pro segmentální trichiázu. Kryoprobe se aplikuje na postižený segment po dobu přibližně 25 sekund, nechá se rozmrazit a poté se zmrazí po dobu 20 sekund (technika dvojitého zmrazení a rozmrazení). Řasy jsou pak mechanicky odstraněny kleštěmi. Komplikace zahrnují edém, nekrózu, ztrátu pigmentace kůže, poškození meibomických žláz a ztrátu funkce pohárkových buněk.
* laserová ablace.
A) argonová laserová fotokoagulace může být provedena k ablaci několika izolovaných řas. V tomto, laser je vyhodil do hlubin víčko, na spodní části potulný řas na umrtvení folikulu, který se pak vytáhl ven. Proto tento postup funguje nejlépe u pigmentovaných jedinců. Komplikace zahrnují mírnou hypopigmentaci a zářezy víka.8
B) diodový laser 810 nm je účinným nástrojem při léčbě trichiázy.9 použitá délka pulsu je kolem 50 ms a energetická náročnost je přibližně 50 J / cm2. Pacient může vyžadovat čtyři až pět sezení s odstupem čtyř až šesti týdnů.
C) epilace rubínovým laserem je také životaschopnou a dobře tolerovanou možností pro zmírnění příznaků trichiázy.10
• Trephination je nová technika, při které jsou řasové folikuly řezány mikrotrefinem 1,0 mm.11 Jedná se o bezpečnou, účinnou a rychlou techniku s menším počtem komplikací a méně jizev.11
• Operace zahrnující full-tloušťka pětiúhelníkové resekce nebo přední lamelární rotační excize, může být proveden pro segmentové trichiáza odolný vůči jiné metody léčby.
* pro těžkou trichiázu byl popsán jednoduchý chirurgický zákrok, při kterém je odstraněna přední lamela a víčko se nechá léčit spontánní granulací.12
léčba Pseudotrichiázy
• Entropion. Posílení dolních navíječů víka (Jonesův postup) a laterálního tarzálního pásu lze použít pro případy s horizontální laxností víka. Tarsální zlomenina s přemístění přední víko marže a sliznice štěpy jsou techniky pro zadní lamelární zjizvení způsobí jizevnaté entropium.
* Epiblepharon. Spontánní rozlišení s věkem je pravidlem. Postup Hotz (vyříznutí proužku kůže a svalu pod okrajem víka a upevnění záhybu kůže na tarzální desku) lze provést pro přetrvávající případy.
léčba Distichiázy
mechanická epilace, elektrolýza, radiochirurgie nebo kryochirurgie mohou být použity k péči o aberantní druhou řadu řas. Nicméně, na rozdíl od trichiatických řas, v distichiasis cilium hřídel běží oklikou od žárovky k povrchu, takže destrukce s epilační jehlou nepředvídatelná. Účinná může být vnitřní resekce řas pod kožní svalovou chlopní nebo kombinace štěpení víček a kryoterapie. Recenze
Dr. Kleinberg je orbitální a lebeční základna v oční nemocnici Wills. Připojí se k Worcesterovým oftalmologickým spolupracovníkům ve Worcesteru, hmotnost., léto. Dr. Srinivasan je oftalmolog z Indie a v současné době je výzkumným pracovníkem v oční nemocnici Wills.
1. Mackie IA. Riolanův sval: účinek a indikace pro injekci botulotoxinu. Oko 2000; 14: 347-352.
2. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti S, Pokharel G. Globální rozsah poškození zraku způsobené nekorigovanou refrakční chyby v roce 2004. Bull World Health Organ 2008; 86: 63-70.
3. Mariotti S, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachoma: Globální velikost preventivní příčiny slepoty. Br J Oftalmol 2009; 93: 563-568.
4. West S, West E, Alemayehu W, Melese M, et al. Jednorázová dávka azithromycinu zabraňuje recidivě trichiázy po operaci: randomizovaná studie v Etiopii. Arch Oftalmol 2006: 124: 309-314.
5. Li H, Ezra D, Burton M, Bailly M. Doxycyklin zabraňuje matice remodelace a kontrakce trichiáza-odvozené spojivkového fibroblastů. Invest Ohthalmol Vis Sci 2013; 54: 4675-4682.
6. Rajak S, Habtamu E, Weiss H, Kello A, et al. Chirurgie versus epilace pro léčbu drobné trichiázy v Etiopii: randomizovaná kontrolovaná studie noninferiority. PLoS medicine 2011; 8: e1001136.
7. Kim G, Yoo W, Kim S, Han Y, et al. Účinek 0,02% injekce mitomycinu C do vlasového folikulu s radiofrekvenční ablací u pacientů s Trichiázou. Korean J Oftalmol 2014; 28: 12-18.
8. Al-Bdour M, Al-Till m. Argon Laser: modalita léčby Trichiázy. Int J Biomed Sci 2007,3: 56.
9. Pham R, Biesman B, Silkiss R. léčba trichiázy pomocí diodového laseru 810 nm: studie účinnosti. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006; 22: 445-447.
10. Moore J, De Silva S, O ‚ Hare K, Humphry R. Ruby laser pro léčbu trichiázy. Lasery MedSci 2009; 24: 137-139.
11. McCracken M, Kikkawa D, Vasani s. Léčba trichiázy a distichiázy pomocí trefinace řas. Oční Plast & Rekonstrukční Chirurgie 2006, 22 (5), 349-351.
12. Moosavi A, Mollan S, Berry-Brincat A, Abbott J., et al. Jednoduchá operace pro těžkou trichiázu. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2007; 23: 296-297.