Abstrakt
Drog vyvolaná aseptická meningitida je vzácná, ale náročné diagnózy, nejčastěji hlášené s nesteroidní protizánětlivé léky a antibiotika. Trimethoprim / sulfamethoxazol je sulfonamid, který se v klinické praxi široce používá k léčbě a profylaxi různých infekcí. Úmrtí vyvolaná aseptická meningitida, když viděl s trimethoprim/sulfamethoxazol, se vyskytuje převážně u pacientů s určitým stupněm imunitní kompromis a je méně běžně vidět v imunitní příslušné osoby. Pacient často vykazuje klasické příznaky meningitidy. Včasná diagnóza je důležitá, protože ukončení antibiotika vede k rychlému klinickému zlepšení. Trimethoprim / sulfamethoxazol indukovaná aseptická meningitida byla nedostatečně hlášena do programu FDA / MED-WATCH. Zde uvádíme dva případy trimethoprim / sulfamethoxazolu: imunitně Kompetentní jedinec a imunitně ohrožený jedinec, oba vykazovali známky meningitidy a negativní infekční zpracování. Trimethoprim / sulfamethoxazol je neobvyklý a záhadný nežádoucí účinek na běžně používané antibiotikum. Mělo by být zváženo v diferenciální diagnostice pacientů s akutními příznaky a příznaky meningitidy, zejména poté, co byly vyloučeny infekční příčiny.
1. Úvod
Meningitida je zánětlivé onemocnění mozkových plen, který je obvykle způsoben virovou nebo bakteriální infekcí. Je důležité rozlišit etiologii meningitidy na aseptickou a bakteriální kvůli rozdílům v závažnosti onemocnění, způsobech léčby a prognostických důsledcích. Aseptická meningitida se týká meningeálního zánětu, který není způsoben bakteriální infekcí, o čemž svědčí negativní bakteriální kultura mozkomíšního moku (CSF). Léky, viry a malignity jsou známé příčiny aseptické meningitidy. Aseptická meningitida vyvolaná léky (DIAM) je neobvyklá a záhadná nežádoucí reakce na určité léky, nejčastěji NSAID a antibiotika. Trimethoprim / sulfamethoxazol (TMP-SMX) je antibiotická kombinace, která se široce používá k profylaxi a léčbě infekcí. TMP-SMX má vynikající penetraci tkáně například do kostí, prostaty a centrálního nervového systému (CNS). Při použití sulfonamidů se vyskytly vzácné, ale někdy fatální reakce. Mezi tyto reakce patří mimo jiné aseptická meningitida. PRŮMĚR viděn s TMP-SMX vyskytuje převážně u pacientů s určitým stupněm imunitní kompromis vyplývající z HIV/AIDS, transplantace orgánů, kolagen cévní choroby a malignity. Je to logické, protože tyto osoby jsou mnohem pravděpodobnější, že vyžadují TMP-SMX pro profylaxi nebo léčbu, ve srovnání s mladými imunokompetentních jedinců, kde PRŮMĚR od TMP-SMX je zřídka viděn. Zde uvádíme dva případy TMP-SMX indukované aseptické meningitidy (TSIAM)u imunitně ohrožených a imunitně kompetentních hostitelů.
2. Případ 1
26letá žena bez významné anamnézy předložená pohotovostnímu oddělení (ED) se silnou bolestí hlavy a horečkou po dobu 2 dnů. Bolest byla umístěna v horní části hlavy a vyzařovala do krku. Na zkoušku byla v těžké nouzi kvůli bolesti hlavy, byl tachykardický, a měl horečku 101.1°F. měla nuchální rigidita a Kernig je znamení bylo pozitivní. Zbytek fyzické zkoušky byl normální. Laboratorní údaje odhalily počet bílých krvinek (WBC) 6000/cm3, hematokrit 38,8% a normální chemii krve. Toxikologický screening moči a analýza moči a kultivace moči byly negativní. Hrudníku X-ray byl normální, elektrokardiogram ukázal, sinusová tachykardie, a noncontrast ct hlavy bylo normální. Podstoupila lumbální punkci a byla zahájena empirickým intravenózním (IV) vankomycinem, ceftriaxonem a acyklovirem pro možnou bakteriální meningitidu na základě historie a vyšetření. Mozkomíšního moku (CSF) analýza ukázala, glukózy 51 mg/dL protein 110 mg/dL, WBC 152/µL, počet červených krvinek 2/µL, monocyty 16%, a polysegmented neutrofilů 28%. CSF gramová skvrna nevykazovala žádné polymorfonukleární buňky (PMNs), málo mononukleárních buněk a žádné bakterie. Kultura CSF a polymerázová řetězová reakce viru Herpes Simplex (PCR) byly negativní. Byla požadována konzultace s infekčními chorobami (ID). Při dalším výslechu před přijetím uvedla historii používání TMP-SMX pro UTI. Po absolvování třídenního kurzu TMP-SMX se u ní objevila bolest zad následovaná silnými bolestmi hlavy a horečkou. Vzhledem k její klinické prezentace, nedostatek důkazů o infekční etiologie na CSF studií, a časová souvislost s TMP-SMX použití, diagnóza aseptické meningitidy byl vyroben. IV antibiotika byla zastavena podle doporučení ID a její příznaky zcela vymizely podpůrnou péčí. Po třech dnech byla propuštěna domů ve stabilním stavu a bylo jí doporučeno vyhnout se TMP-SMX v budoucnu.
3. Případ 2
48letý muž s 20letou anamnézou infekce HIV předložený našemu ED s bolestí hlavy a ztuhlostí krku po dobu pěti dnů. Pacient také hlásil horečku, fotofobii, difúzní myalgie a artralgie. Popřel změny zraku, ataxii, afázii, kašel, průjem, nemocné kontakty a nedávné cestování. Po roční přestávce byl pacient znovu zahájen antiretrovirový režim (etravirin 200 mg BID, Raltegravir 400 mg BID, Ritonavir 100 mg BID A Darunavir 600 mg BID) o čtyři týdny dříve. Profylaktické TMP-SMX dvojitou silou (800 mg/160 mg) jednu kartu denně a azithromycin 12,000 mg každý týden byl také zahájen v té době. Jeho poslední virová nálož HIV-1 byla 80 000 kopií / mL a počet buněk CD4 byl 58 / µL. Po prezentaci byl pacient v těžké nouzi kvůli bolesti hlavy a fotofobii. Teplota při přijetí byla 100,1°F se srdeční frekvencí 90 / min. Při fyzickém vyšetření měl pacient nuchální rigiditu spolu s pozitivními známkami Kernig a Brudzinski. Zbytek fyzické zkoušky byl všední.
analýza CSF ukázala WBC 11 / µL, s lymfocyty 49%, monocyty 28% a PMNs 16%. Glukóza byla 60 mg / dL, protein byl 79 mg / dL a Gramovo barvení bylo negativní. CT a MRI mozku byly normální. Kryptokokové antigenů v CSF, Toxoplasma PCR v mozkomíšním MOKU a IgM/IgG v krvi, CMV NAAT v mozkomíšním MOKU a krvi, prodloužený respirační virové panel NAAT přes nosní výtěr (skládající se z Chřipky A a Chřipky B, Parainfluenza 1-3, RSV, Lidský Metapneumovirus, Rhinovirus a Adenovirus), JC virem PCR v mozkomíšním MOKU, a Enterovirus NAAT v mozkomíšním MOKU bylo provedeno k vyloučení jiných infekcí v této imunitně oslabených pacientů a vrátil negativní. Všechny ostatní laboratorní studie byly negativní, včetně krevních kultur. Pacient byl empiricky zahájen na IV acykloviru, ceftriaxonu a vankomycinu v ED, ale byl převeden z ceftriaxonu na cefepim podle doporučení ID. On také vyžadoval několik dávek intravenózního hydromorfonu pro jeho bolesti hlavy. Třetí den hospitalizace, IV acyklovir, cefepim, a vankomycin byl přerušen. Na základě klinické prezentace a laboratorních výsledků, které hovořily proti bakteriální meningitidě, byla stanovena diagnóza aseptické meningitidy. Protože neexistovaly žádné důkazy o infekční příčině, TMP-SMX byl zastaven čtvrtý den hospitalizace vzhledem k obavám z možného DIAMU a nedávnému přidání TMP-SMX jeho poskytovatelem HIV.
pacient hlásil zlepšení fotofobie, bolesti hlavy a ztuhlosti krku následující den. Propuštěn byl pátý den hospitalizace. Po sledování týden po propuštění pacient hlásil úplné vymizení příznaků.
4. Diskuse
dva zde prezentovaní pacienti byli na TMP-SMX pro léčbu profylaxe UTI a PCP. TMP-SMX indukovaná aseptická meningitida je vzácná, ale důležitá a často náročná diagnóza.
kombinace TMP-SMX byla schválena US Food and Drug Administration v roce 1973. To byl schválen jako fixní kombinace léčiv vzhledem k synergickému účinku 2 léky vyrábějící sekvenční blokáda mikrobiální dihydrofolátreduktázu. Každý lék je široce distribuován v těle a může být detekován ve většině tkání včetně CSF. Sérový poločas TMP je 8-10 hodin a poločas SMX je 10 hodin . TMP-SMX je široce používán v klinické praxi díky své nízké ceně a účinnosti při léčbě běžných infekcí, jako je UTI, cestovní průjem a meticilin rezistentní Staphylococcus aureus infekce kůže a měkkých tkání. Použití tohoto antibiotika k léčbě a profylaxi pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci (PJP) se zvyšovalo se vzestupem infekce HIV. To s sebou nese další výhodu poskytuje ochranu proti Toxoplasma gondii infekce a reaktivace, bakteriální pneumonie, UTI a Nocardia, Legionella a Listeria infekce. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky TMP-SMX jsou gastrointestinální poruchy a kožní vyrážky .
první zdokumentovaný případ DIAMU byl hlášen Widenerem a Littmanem v roce 1978 u mladé dámy se systémovým lupusem na terapii ibuprofenem . Kremer et al. v roce 1983 byl hlášen případ DIAM u dříve zdravé ženy, u které se 3 hodiny po užití první dávky TMP-SMX vyvinula bolest hlavy, bolest krku, nevolnost a zvracení . Nejčastější tříd léků zapojeni do PR patří nesteroidní antiflogistika, antibiotika (TMP-SMX, nejčastěji hlášenými), antiepileptik, a imunosupresivní/imunomodulační činidla (Tabulka 1). Smilack přezkoumal čtyřicet jedna hlášených případů TSIAM a zjistil převahu pacientek a pacientů s autoimunitním onemocněním. Šest ze čtyřiceti případů bylo na TMP-SMX pro profylaxi PJP .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Adapted from Morís and Garcia-Monco 2014 . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
časté používání profylaktického TMP-SMX u pacientů infikovaných HIV zvyšuje pravděpodobnost TSIAM v této populaci . Tato klinická diagnóza by měla být zařazena do seznamu zvažovaných diagnostických možností u osob infikovaných HIV s příznaky meningitidy. Meningitida vyvolaná Cryptococcus, kokcidioidomykóza, histoplazmóza, nebo jiné plísňové infekce představuje AIDS události a vyskytuje se obvykle s velmi nízkým počtem CD4 + buněk . Pacient zde diskutovány měli počet CD4 58/µL, který dělal houbové etiologie, jako jsou ty uvedené výše je to možné, ale všechny infekční etiologie byla vyloučena během jeho vyšetření před k závěru, že měl TSIAM.
TSIAM bylo dobře uvedeno v literatuře s více než 33 kazuistiky a 41 pacientů dokumentovány . Výskyt a patogenní mechanismus tohoto onemocnění jsou však stále nejisté. Incidence zůstává neznámá, protože většina případů není hlášena a mnoho z nich zůstává nerozpoznáno . Nezdá se, že by to souviselo s dávkou nebo časem. Mechanismus reakce nezapadá do typické klasifikace Gell a Coombs, i když pravděpodobně představuje imunitně zprostředkovanou hypersenzitivní reakci. Bylo pozorováno, že při opakovaných expozicích, které podporují alergický mechanismus, dochází k kratším intervalům mezi požitím a nástupem symptomů . Odpověď zprostředkovaná IgE je méně pravděpodobná při absenci typického nálezu kopřivky, angioedému nebo bronchospasmu a kvůli nedostatku okamžité odpovědi . Možné mechanismy proto zahrnují neimmediální hypersenzitivní reakci, přímou toxicitu léčiva a depozici imunitního komplexu . Antonen et al. navrhl IL-6 jako možného prostředníka.
Příznaky PRŮMĚR obvykle patří mírná bolest hlavy, nízký stupeň horečka, světloplachost, tuhost krku, i když hemodynamické kompromisu a respirační selhání vyžadující intubaci a přijetí na jednotku intenzivní péče byly hlášeny . Popsané příznaky se mohou objevit u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni TMP-SMX, stejně jako u předchozích uživatelů. Tyto příznaky se mohou objevit hodiny až týdny po podání léku. CSF analýza sugestivní TMP-SMX vyvolané meningitidy zahrnuje neutrofilním pleocytózou a mírně zvýšené bílkoviny spolu s normální glukózy a negativní gramovo barvení. Zobrazování mozku je ve většině případů normální . Pacienti se obvykle zlepšují během 2-3 dnů po zastavení antibiotika, což odpovídá 5 až 7 poločasům léku, kdy bylo vyloučeno 95 až 99% léku. Léčba spočívá v stažení léků a podpůrné péči. Nicméně, stejně jako příznaky a laboratorní výsledky jsou k nerozeznání od částečně léčit bakteriální meningitida, většina pacientů s příznaky meningitidy jsou léčeni intravenózními antibiotiky z jiné třídy a antivirotika, zatímco čeká na bakteriální a virové studijní výsledky. Úplné vyřešení příznaků bez relapsu po ukončení léčby antibiotiky vylučuje částečně léčenou meningitidu .
aseptická meningitida vyvolaná léky je proto diagnózou vyloučení, která byla provedena po vyloučení infekčních příčin. Klíčem k diagnóze je časový vztah mezi užíváním léku a následným nástupem meningeálních symptomů, negativní kulturou CSF a vyřešením symptomů po vysazení léku. Je důležité si uvědomit, že příznaky mohou trvat několik dní, než se vyvinou po první expozici léku. Ve skutečnosti někteří pacienti zpočátku tolerují problematickou drogu bez komplikací. Opakované expozice léku však vždy prokáží rychlejší nástup příznaků, obvykle během několika hodin. Definitivní diagnózu lze tedy v případě potřeby provést opětovným podáním léku v kontrolovaném prostředí .
rozpoznání a diagnostika meningitidy vyvolané TMP-SMX je důležitá,protože je léčitelná stažením léku a tím je zabráněno recidivě. Výsledek je obecně dobrý, obvykle bez dlouhodobých následků. Obnova je dokončena většinu času během 3 až 11 dnů, a to i v případě nejzávažnějších příznaků .
5. Závěr
u všech pacientů s příznaky meningitidy a negativní kulturou CSF by měl být vysoký index podezření na DIAM. Musí být získána pečlivá anamnéza léků včetně časového vztahu mezi užíváním drog a nástupem příznaků. Neutrofilní pleocytóza a negativní kultury jsou nezbytné pro diagnózu. Příznaky obvykle rychle vymizí, jakmile je protiprávní činidlo odstraněno. Další výzkum je nutný k identifikaci mechanismu TSIAM ak identifikaci faktorů, které zvyšují riziko reakce.
Konkurenční Zájmy
autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.