letos na jaře zveřejnil New England Journal of Medicine (NEJM) odhalující zprávu o kolonoskopických dovednostech gastroenterologů. To, co našli, bylo zarážející. U pacientů, jejichž lékaři odstranili větší počet premaligních polypů (adenomů), byla pravděpodobnost vzniku rakoviny tlustého střeva významně snížena. Studie, která nezískala mnoho tisku, odráží hodnotu zkušeností lékařů s postupy a jak to může ovlivnit účinnost screeningu rakoviny.
gastroenterologové se velmi liší v míře „vyzvednutí“ adenomu. A i když je všeobecně přijímáno, že screening rakoviny tlustého střeva pomocí kolonoskopie může být život zachraňující, je neznámý, a zůstává neprověřená, do jaké míry dovednosti lékařů, aby se rozdíl.
adenom tlustého střeva (Wikimedia Commons)
To byl velký, i když korelační analýza. Autoři studie 14 použili elektronické zdravotní záznamy z Kaiser Permanente Severní Kalifornie k nalezení více než 300 000 screeningových kolonoskopií provedených v letech 1998 až 2010. Pacienti byli všichni nad 50 let a získal péče v každém ze 17 zdravotnických zařízení v Kaiser Permanente systému. Vědci zdokonalovali v na 264,972 postupy, které potkal jejich kritéria, včetně toho, že gastroenterologů měl dostatečné zkušenosti, aby opravňovaly k hodnocení. Identifikovali a hodnotili 136 lékařů, kteří provedli nejméně 300 kolonoskopií, včetně nejméně 75 pro účely screeningu. V této studii se míra detekce adenomu lékařů pohybovala mezi 7, 4 a 52, 5 procenty.
vědci zařadili lékaře a přidělili je kvintilům-pěti skupinám-na základě toho, jak často detekovali benigní polypy screeningem. Poté vyhodnotili záznamy pacientů a našli 712 rakovin tlustého střeva, které se projevují mezi šesti měsíci a deseti lety po screeningu. Výsledky byly jasné. Pro pacienty, jejichž lékaři zařadil do nejvyšší kvintil polypu detekce rakoviny tlustého střeva rychlost byla pouze 52 procent, že mezi pacienty, jejichž lékaři detekce sazby klesly na nejnižší kvintil; rakovina tlustého střeva sazba byla v podstatě poloviční.
lékaři dovedností postižené fázi, v níž tlustého střeva a konečníku rakoviny byly nalezeny; u pacientů, jejichž gastroenterologů našli většina polypy, rychlost pokročilých nádorů byla jen 43 procent z toho, jehož lékaři zařadil do nejnižší kvintil. Rozdíl byl ještě větší u fatálních nádorů tlustého střeva. Pacienti, jejichž lékaři měli míru vyzvednutí v nejvyšším kvintilu, měli jen 38 procent šance, ve srovnání s těmi, u nejnižšího kvintilu, umírání na růst intervalové rakoviny tlustého střeva. V souhrnu vědci dokumentovali výraznou inverzní korelaci mezi frekvencí gastroenterologů při odstraňování benigních polypů a jejich pacienty s rakovinou tlustého střeva.
nálezy, i když pozorovací, byly „závislé na dávce“ způsobem, který činí nízkou pravděpodobnost náhodného vysvětlení. Jak je popsáno v blogu, nyní@NEJM, “ každé jednoprocentní zvýšení rychlosti detekce adenomu přineslo s sebou tříprocentní snížení rizika rakoviny intervalu a pětiprocentní snížení rizika fatální rakoviny tlustého střeva.“
co představuje variace v detekci polypů? V některých případech, může to odrážet demografii nebo populaci, kterou lékař slouží; starší lidé mají například více polypů. Ale velkým faktorem je, jak dlouho, a tvrdě, doktor tráví rozhlížením “ tam dole.“Jednoduše řečeno, někteří lékaři jsou více pilní v rozsahu pacientovy vnitřnosti, v průchodu fiberoptic trubice do konečníku, sigmoid a levé části tlustého střeva, dokud nedosáhnou bodu, kde se zařízení blíží dodatku na konci pravé tlustého střeva. Pacienti nejsou zdaleka jednotní, také v tom, jak dobře nebo důkladně se mohou připravit na screeningové vyšetření. Pokud pacient před kolonoskopií dostatečně nevyčistil střeva, může gastroenterologovi chybět patologická náplast nebo polyp. Pak znovu, lékaři mohou být více či méně pravděpodobné, že odhalit pacienta, který nemohli vidět dost dobře na to, že postup by měl být opakován. Faktory, jako je pojištění pacienta a úhrada, by mohly zohlednit.
American College of Physicians doporučuje screening rakoviny tlustého střeva tím, že některý z několika metod, včetně testování vzorky stolice na krev, nebo kolonoskopii, u dospělých průměrným rizikem ve věku mezi 50 a 75. USA. Totéž říká pracovní skupina preventivních služeb. American College of Gastroenterologie nabízí podobný plán, s preferencí určen pro kolonoskopii u dospělých nad 50 let věku, a ne nutně s věkovou hranicí, kteří jsou ochotni mít postup. Relatedly, právě tento týden Annals of Internal Medicine naznačují, v úvodníku přiložené nové studie, že kolonoskopie je jako „zelené banány“ – to stojí za nákup do budoucna, tj. náklady-efektivní, v jinak zdravých osob starších 75 let, kteří neměli předchozí screening.
Kolonoskopie má rizika, která jsou ne vždy věnována náležitá pozornost – občas perforace, výhřez konečníku, problémy z narkózy… Plus postup je dostatečně nepříjemné, že mnoho lidí by si vybrat, aby se zabránilo to, a místo toho, jít na krevní vyšetření vzorků stolice, které může být stejně účinná jako first-pass pro screening rakoviny.
pro každého, kdo se rozhodne podstoupit screeningovou kolonoskopii, by měl papír NEJM vyvolat otázky – o zkušenostech lékaře a čase, který při provádění procedury trvá. Otázka, kterou je třeba zvážit, je: „jaká je vaše obvyklá míra vyzvednutí u pacientů v mém věku, doktore?“A pokud budete mít „čistý“ výsledek po kolonoskopii, tj. jste řekl, že nic nenašli, možná již předpokládat, že výsledek, který chcete slyšet.