i foråret offentliggjorde Ny England Journal of Medicine (NEJM) en afslørende rapport om koloskopi færdigheder hos gastroenterologer. Hvad de fandt var slående. Blandt patienter, hvis læger fjernede et større antal premaligne polypper (adenomer), blev sandsynligheden for at udvikle tyktarmskræft signifikant reduceret. Undersøgelsen, som ikke fik meget presse, afspejler værdien af lægeres erfaring med at udføre procedurer, og hvordan det kan påvirke effektiviteten af kræftscreening.
gastroenterologer varierer meget i deres adenom “pick-up” satser. Og selvom det er almindeligt accepteret, at screening af tyktarmskræft ved koloskopi kan være livreddende, er det ukendt og forbliver uprøvet, i hvilket omfang lægernes færdigheder gør en forskel.
kolon adenom)
dette var en stor, omend korrelativ analyse. De 14 undersøgelsesforfattere brugte elektroniske sundhedsjournaler fra Kaiser Permanente Northern California for at finde over 300.000 screeningskoloskopier udført mellem 1998 og 2010. Patienterne var over 50 år gamle og modtog pleje på et af 17 medicinske faciliteter i Kaiser Permanente-systemet. Forskerne fandt ud af 264.972 procedurer, der opfyldte deres kriterier, herunder at gastroenterologerne havde tilstrækkelig erfaring til at fortjene evaluering. De identificerede og vurderede 136 læger, der havde udført mindst 300 koloskopier, herunder mindst 75 med henblik på screening. I denne undersøgelse varierede lægernes adenomdetekteringshastigheder mellem 7,4 og 52,5 procent.
forskerne rangerede lægerne og tildelte dem til kvintiler – fem grupper – baseret på hvor ofte de fandt godartede polypper ved screening. Derefter evaluerede de patienternes optegnelser og fandt 712 tyktarmskræft, der manifesterer sig mellem seks måneder og ti år efter screening. Resultaterne var klare. For patienter, hvis læger rangerede i den højeste kvintil af polyp detektion, var tyktarmskræftfrekvensen kun 52 procent af den blandt patienter, hvis lægeres detektionsrater faldt i den laveste kvintil; tyktarmskræftfrekvensen blev i det væsentlige halveret.
lægernes dygtighed påvirkede det stadium, hvor tyktarms-og rektalkræft blev fundet; blandt patienter, hvis gastroenterologer fandt flest polypper, var antallet af avancerede tumorer kun 43 procent af det, hvis læger rangerede i den laveste kvintil. Forskellen var endnu større for dødelige tyktarmstumorer. Patienter, hvis læger havde pick-up satser i den højeste kvintil havde bare 38 procent odds, i forhold til dem for den laveste kvintil, for at dø af vækst af et interval tyktarmskræft. Sammenfattende dokumenterede forskerne en markant, omvendt sammenhæng mellem gastroenterologers hyppighed af fjernelse af godartede polypper og deres patienter, der får tyktarmskræft.
resultaterne var, selvom de var observationelle, “dosisafhængige” på en måde, der gør lav sandsynligheden for en chance forklaring. Som beskrevet i bloggen, nu@NEJM, ” hver en procent stigning i adenomdetekteringshastighed medførte et tre procent fald i intervalkræftrisiko og et fem procent fald i risikoen for dødelig tyktarmskræft.”
hvad tegner sig for variation i polyp detektion? I nogle tilfælde kan det afspejle den demografi eller befolkning, en læge tjener; ældre mennesker har tendens til at have flere polypper, for eksempel. Men en stor faktor er, hvor længe, og hårdt, lægen bruger på at kigge rundt “dernede.”Kort sagt, nogle læger er mere flittige med at afgrænse en patients indre, ved at føre et fiberoptisk rør gennem endetarmen, sigmoid og venstre del af tyktarmen, indtil de når det punkt, hvor enheden nærmer sig tillægget i slutningen af højre kolon. Patienter er langt fra ensartede, også, i hvor godt eller grundigt de kan forberede sig til screeningseksamen. Hvis en patient ikke har tilstrækkeligt ryddet sin tarm før koloskopi, kan gastroenterologen savne en patologisk plaster eller en polyp. Så igen, læger kan være mere eller mindre tilbøjelige til at afsløre for en patient, at de ikke kunne se godt nok, at proceduren skal gentages. Faktorer som en patients forsikring, og refusion, kunne faktor i.
American College of Physicians anbefaler screening af tyktarmskræft ved hjælp af en af flere metoder, herunder test af afføringsprøver for blod eller koloskopi hos voksne med gennemsnitlig risiko mellem 50 og 75 år. amerikansk. Task Force for forebyggende tjenester siger det samme. American College of Gastroenterology tilbyder en lignende plan med en præference angivet for koloskopi hos voksne over 50 år og ikke nødvendigvis med en aldersgrænse, der er villige til at have proceduren. I denne uge antyder Annals of Internal Medicine i en redaktion, der ledsager en ny undersøgelse, at koloskopi er som en “grøn banan” – værd at købe for fremtiden, dvs.omkostningseffektiv, hos ellers sunde personer over 75 år, der ikke har haft forudgående screening.
koloskopi har risici, som ikke altid er behørigt opmærksomme – en lejlighedsvis perforering, rektal prolaps, problemer fra anæstesi… Plus proceduren er tilstrækkelig ubehagelig, at mange mennesker kan vælge at undgå det og i stedet gå til blodprøvning af afføringsprøver, som kan være lige så effektive som et første pas til kræftscreening.
for alle, der vælger at gennemgå screening koloskopi, bør NEJM papir rejse spørgsmål – om lægens erfaring, og den tid, han eller hun tager i at gøre proceduren. Spørgsmålet at overveje at stille er, “hvad er din sædvanlige afhentningsrate for patienter på min alder, læge?”Og hvis du får et “rent” resultat efter koloskopi, dvs.du får at vide, at de ikke fandt noget, antager du måske ikke længere, at det er det resultat, du vil høre.