dit voorjaar publiceerde het New England Journal of Medicine (NEJM) een onthullend rapport over colonoscopievaardigheden van gastro-enterologen. Wat ze vonden was opvallend. Bij patiënten van wie de artsen een groter aantal premaligne poliepen (adenomen) verwijderden, was de kans op het ontwikkelen van darmkanker aanzienlijk verminderd. De studie, die niet veel pers kreeg, reflecteert op de waarde van de ervaring van artsen in het uitvoeren van procedures, en hoe dat de effectiviteit van kankerscreening kan beïnvloeden.
gastro-enterologen variëren sterk in hun adenoom “pick-up” rates. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat colonkankerscreening door colonoscopie levensreddend kan zijn, is het onbekend, en blijft onbewezen, in hoeverre de vaardigheden van de artsen een verschil maken.
colon adenoom (Wikimedia Commons))
dit was een grote, zij het correlatieve, analyse. De 14 auteurs van de studie gebruikten elektronische medische dossiers van Kaiser Permanente Noord-Californië om meer dan 300.000 screening colonoscopieën uitgevoerd tussen 1998 en 2010 te vinden. De patiënten waren allemaal ouder dan 50 jaar en kregen zorg in een van de 17 medische faciliteiten in het Kaiser Permanente systeem. De onderzoekers hebben 264.972 procedures aangescherpt die aan hun criteria voldeden, waaronder dat de gastro-enterologen voldoende ervaring hadden om evaluatie te verdienen. Ze identificeerden en beoordeelden 136 artsen die ten minste 300 colonoscopieën hadden uitgevoerd, waaronder ten minste 75 voor screening. In deze studie, varieerden de adenoomdetectiepercentages van de artsen tussen 7,4 en 52,5 procent.
de onderzoekers rangschikken de artsen en wijzen ze toe aan quintielen – vijf groepen – op basis van hoe vaak ze door middel van screening goedaardige poliepen vonden. Toen evalueerden ze de dossiers van de patiënten, en vonden 712 darmkankers die zich tussen zes maanden en tien jaar na de screening manifesteren. De resultaten waren duidelijk. Voor patiënten van wie de artsen gerangschikt in het hoogste kwintiel van poliep detectie, was het percentage colonkanker slechts 52 procent van dat onder patiënten van wie de artsen detectie daalde in het laagste kwintiel; het percentage colonkanker was, in wezen, gehalveerd.
de vaardigheid van de arts beïnvloedde het stadium waarin colon-en rectale kankers werden gevonden; bij patiënten met gastro-enterologen die de meeste poliepen vonden, was het percentage gevorderde tumoren slechts 43% van het percentage waarvan de artsen in het laagste kwintiel stonden. Het verschil was nog groter voor fatale dikke darm tumoren. Patiënten van wie de artsen pick-Up rates in de hoogste kwintiel had slechts 38 procent de kans, in vergelijking met die voor de laagste kwintiel, om te sterven aan de groei van een interval darmkanker. Samengevat documenteerden de onderzoekers een duidelijke, omgekeerde correlatie tussen gastro-enterologen’ frequentie van het verwijderen van goedaardige poliepen en hun patiënten krijgen darmkanker.
de bevindingen, hoewel observationeel, waren “dosisafhankelijk” op een manier die de kans op een toevallige verklaring klein maakt. Zoals beschreven in de blog, NOW@NEJM, ” elke procent toename van adenoom detectie tarief bracht met zich een drie procent daling van het interval kanker risico en een vijf procent daling van het risico op fatale darmkanker.”
Wat is verantwoordelijk voor variatie in poliepdetectie? In sommige gevallen, kan het de demografie of de bevolking van een arts dient weerspiegelen; oudere mensen hebben de neiging om meer poliepen, bijvoorbeeld. Maar een grote factor is hoe lang, en hard, de dokter besteedt rond te kijken ” daar beneden.”Simpel gezegd, sommige artsen zijn ijveriger in het verkennen van de ingewanden van een patiënt, in het passeren van een fiberoptic buis door het rectum, sigmoid en het linker deel van de dikke darm, totdat ze het punt bereiken waar het apparaat nadert de appendix aan het einde van de rechter dikke darm. Patiënten zijn verre van uniform, ook, in hoe goed of grondig ze kunnen prep voor de screening examen. Als een patiënt haar darmen niet voldoende heeft gezuiverd voor colonoscopie, kan de gastro-enteroloog een pathologische patch of een poliep missen. Aan de andere kant, artsen kunnen min of meer de kans om te onthullen aan een patiënt dat ze niet goed genoeg kon zien, dat de procedure moet worden herhaald. Factoren zoals de verzekering van een patiënt, en de vergoeding, kunnen in aanmerking nemen.
het American College Of Physicians beveelt een screening van colonkanker aan met een van de volgende methoden, waaronder het testen van ontlastingsmonsters op bloed of colonoscopie bij volwassenen met een gemiddeld risico tussen 50 en 75 jaar. VS. Preventieve diensten Task Force zegt hetzelfde. Het American College of gastro-enterology biedt een vergelijkbaar plan, met een voorkeur voor colonoscopie bij volwassenen ouder dan 50 jaar, en niet noodzakelijkerwijs met een leeftijdsgrens, die bereid zijn om de procedure te hebben. Gerelateerd, alleen deze week de annalen van de interne geneeskunde suggereert, in een redactioneel bij een nieuwe studie, dat colonoscopie is als een “groene banaan” – de moeite waard om te kopen voor de toekomst, dat wil zeggen kosteneffectief, in anders gezonde personen meer dan 75 jaar die niet hebben gehad voorafgaande screening.Colonoscopie heeft risico ‘ s die niet altijd voldoende aandacht krijgen – een incidentele perforatie, rectale prolaps, problemen door anesthesie… Plus de procedure is zo onaangenaam dat veel mensen ervoor kiezen om het te vermijden en, in plaats daarvan, gaan voor bloedonderzoek van ontlasting monsters, die net zo effectief kunnen zijn als een first-pass voor kankerscreening.
voor iedereen die kiest voor screening colonoscopie, het NEJM paper moet vragen – over de ervaring van de arts, en de tijd die hij of zij neemt in het uitvoeren van de procedure. De vraag die je moet overwegen is, ” wat is je gebruikelijke ophaalpercentage voor patiënten van mijn leeftijd, dokter?”En als je een “schoon” resultaat krijgt na colonoscopie, dat wil zeggen dat je verteld wordt dat ze niets hebben gevonden, dan zou je niet langer kunnen aannemen dat dat het resultaat is dat je wilt horen.