Ce printemps, le New England Journal of Medicine (NEJM) a publié un rapport révélateur sur les compétences en coloscopie des gastro-entérologues. Ce qu’ils ont trouvé était frappant. Parmi les patients dont les médecins ont retiré un plus grand nombre de polypes prémalignés (adénomes), la probabilité de développer un cancer du côlon a été considérablement réduite. L’étude, qui n’a pas eu beaucoup de presse, réfléchit à la valeur de l’expérience des médecins dans les procédures et à l’impact que cela peut avoir sur l’efficacité du dépistage du cancer.
Les gastro-entérologues varient considérablement dans leurs taux de « prélèvement » d’adénomes. Et bien qu’il soit largement admis que le dépistage du cancer du côlon par coloscopie peut sauver des vies, on ne sait pas, et reste non prouvé, dans quelle mesure les compétences des médecins font une différence.
adénome du côlon (Wikimedia Commons)
Il s’agissait d’une analyse importante, quoique corrélative. Les auteurs de l’étude 14 ont utilisé les dossiers de santé électroniques de Kaiser Permanente Northern California pour trouver plus de coloscopies de dépistage 300,000 effectuées entre 1998 et 2010. Les patients avaient tous plus de 50 ans et ont reçu des soins dans l’un des 17 établissements médicaux du système Kaiser Permanente. Les chercheurs ont perfectionné 264 972 procédures qui répondaient à leurs critères, y compris que les gastro-entérologues avaient une expérience suffisante pour mériter une évaluation. Ils ont identifié et évalué 136 médecins ayant effectué au moins 300 coloscopies, dont au moins 75 à des fins de dépistage. Dans cette étude, les taux de détection d’adénome des médecins variaient entre 7,4 et 52,5%.
Les chercheurs ont classé les médecins et les ont assignés à des quintiles – cinq groupes – en fonction de la fréquence à laquelle ils ont trouvé des polypes bénins par dépistage. Ensuite, ils ont évalué les dossiers des patients et ont trouvé 712 cancers du côlon qui se manifestent entre six mois et dix ans après le dépistage. Les résultats étaient clairs. Pour les patients dont les médecins se classaient dans le quintile le plus élevé de détection de polype, le taux de cancer du côlon n’était que de 52% de celui des patients dont les taux de détection des médecins tombaient dans le quintile le plus bas; le taux de cancer du côlon était, essentiellement, divisé par deux.
La compétence des médecins a affecté le stade auquel les cancers du côlon et du rectum ont été détectés; parmi les patients dont les gastro-entérologues ont trouvé le plus de polypes, le taux de tumeurs avancées n’était que de 43% de celui dont les médecins se classaient dans le quintile le plus bas. La différence était encore plus grande pour les tumeurs mortelles du côlon. Les patients dont les médecins avaient des taux de prélèvement dans le quintile le plus élevé avaient seulement 38% de chances, par rapport à ceux du quintile le plus bas, de mourir de la croissance d’un cancer du côlon à intervalle. En résumé, les chercheurs ont documenté une corrélation inverse marquée entre la fréquence d’élimination des polypes bénins par les gastroentérologues et celle de leurs patients atteints d’un cancer du côlon.
Les résultats, bien qu’observationnels, étaient « dose-dépendants » d’une manière qui rend la probabilité d’une explication fortuite faible. Comme décrit dans le blog, NOW @NEJM, « chaque augmentation d’un pour cent du taux de détection d’adénome a entraîné une diminution de trois pour cent du risque de cancer par intervalle et une diminution de cinq pour cent du risque de cancer du côlon mortel. »
Qu’est-ce qui explique la variation de la détection des polypes? Dans certains cas, cela peut refléter les données démographiques ou la population qu’un médecin sert; les personnes âgées ont tendance à avoir plus de polypes, par exemple. Mais un facteur important est le temps, et dur, que le médecin passe à regarder autour de lui « là-bas. »En termes simples, certains médecins sont plus diligents dans la délimitation des entrailles d’un patient, en faisant passer un tube fibroptique à travers le rectum, le sigmoïde et la partie gauche du côlon, jusqu’à ce qu’ils atteignent le point où le dispositif se rapproche de l’appendice à l’extrémité du côlon droit. Les patients sont loin d’être uniformes, aussi, dans la façon dont ils peuvent se préparer à l’examen de dépistage. Si un patient n’a pas suffisamment nettoyé son intestin avant la coloscopie, le gastro-entérologue peut manquer un patch pathologique ou un polype. Là encore, les médecins peuvent être plus ou moins susceptibles de révéler à un patient qu’ils ne voyaient pas assez bien, que la procédure devrait être répétée. Des facteurs comme l’assurance d’un patient et son remboursement pourraient prendre en compte.
L’American College of Physicians recommande le dépistage du cancer du côlon par l’une des plusieurs méthodes, y compris l’analyse des échantillons de selles pour le sang, ou la coloscopie, chez les adultes à risque moyen âgés de 50 à 75 ans. américain. Le Groupe de travail sur les services préventifs dit la même chose. L’American College of Gastroenterology propose un plan similaire, avec une préférence indiquée pour la coloscopie chez les adultes de plus de 50 ans, et pas nécessairement avec une limite d’âge, qui sont prêts à subir la procédure. Par ailleurs, cette semaine encore, les Annals of Internal Medicine suggèrent, dans un éditorial accompagnant une nouvelle étude, que la coloscopie est comme une « banane verte » – qui vaut la peine d’être achetée pour l’avenir, c’est-à-dire rentable, chez des personnes en bonne santé de plus de 75 ans qui n’ont pas eu de dépistage préalable.
La coloscopie comporte des risques qui ne font pas toujours l’objet de l’attention voulue – une perforation occasionnelle, un prolapsus rectal, des problèmes d’anesthésie Plus De plus, la procédure est suffisamment désagréable pour que de nombreuses personnes choisissent de l’éviter et, à la place, de faire des analyses de sang sur des échantillons de selles, ce qui peut être tout aussi efficace qu’un premier passage pour le dépistage du cancer.
Pour toute personne qui choisit de subir une coloscopie de dépistage, le document NEJM devrait soulever des questions – sur l’expérience du médecin et le temps qu’il prend pour effectuer la procédure. La question à poser est la suivante: « quel est votre taux de prise en charge habituel pour les patients de mon âge, docteur? »Et si on vous donne un résultat « propre » après la coloscopie, c’est-à-dire qu’on vous dit qu’ils n’ont rien trouvé, vous ne pouvez plus supposer que c’est le résultat que vous voulez entendre.