blå mærker Evolution og myten om aldring af blå mærker
mange faktorer påvirker udviklingen og udseendet af et blå mærke, som vist i tabel 29-1. Når der er opstået en skade, der har forstyrret blodkar i eller under huden, kan det tage minutter til Dage at få et blå mærke. Dette skyldes fortsat ekstravasation på skadestedet og sporing af blodet gennem vævsplaner. Mekanisk irritation forårsaget af det ekstravaserede blod fører til frigivelse af histamin og neuropeptider, som derefter forårsager lokal vasodilatation.20 makrofager og neutrofiler rekrutteres til skadestedet og begynder at nedbryde erytrocytterne. Hæmoglobin i erytrocytterne er opdelt i bilirubin, biliverdin og hæmosiderin. Biliverdin metaboliseres hurtigt til bilirubin af biliverdin reduktase.21 progressionen af blå mærker gennem forskellige farver under opløsning er længe blevet tilskrevet denne nedbrydningsproces, hvor rød og blå menes at repræsentere hæmoglobin og derfor “friske” blå mærker, gul/grøn til at repræsentere bilirubin og/eller biliverdin og derfor ældre blå mærker og brun til at repræsentere hæmosiderin, hvilket var forventet for en gammel, opløsende blå mærke. Nyere undersøgelser, der vurderer gyldigheden af denne teori, imidlertid, har vist, at det er upålideligt at bestemme alderen på et blå mærke efter dets farve. Tabel 29-2 beskriver forskellige blå mærker “myter” og faktiske fakta om blå mærker identifikation og timing.
selvom mange forfattere og tekster har antydet, at alderen på et blå mærke kunne bestemmes ud fra udseende, havde han i 1977 allerede bemærket, at et sådant skøn i bedste fald var “vanskeligt og upræcist.22 ” i deres milepælspapir i 1991 gennemgik Langlois og Gresham den tilgængelige litteratur på det tidspunkt om aldring af blå mærker.23 de undersøgte derefter 369 fotografier af blå mærker fra 89 forsøgspersoner i alderen 10 til 100 år og fandt ud af, at den tidligere beskrevne farveprogression ikke kunne understøttes videnskabeligt. Rød, tidligere antaget at repræsentere en frisk blå mærke, var almindelig i blå mærker i alle aldre. Det eneste forhold mellem farve og tid, de observerede, var, at gul ikke blev bemærket i nogen blå mærke mindre end 18 timer gammel. Imidlertid udviklede ikke alle blå mærker gul farve efter 18 timer. De bemærkede også, vigtigere, at selv to blå mærker på den samme anatomiske del, hos den samme patient og fra den samme traumatiske fornærmelse ikke var den samme farve og ikke løste i samme hastighed. Endelig bemærkede de, at nogle farver i et blå mærke ville forsvinde og derefter dukke op igen senere. En efterfølgende undersøgelse foretaget af Carpenter om normal blå mærker hos spædbørn fandt heller ingen sammenhæng mellem en blå mærke og farve, bortset fra at gul kun blev fundet i blå mærker større end 48 timer gammel.24
lignende resultater blev fundet af Stephenson og Bialas i 1996.19 i denne undersøgelse blev 50 fotografier af 36 blå mærker på 23 børn (i alderen 8 måneder til 13 år) gennemgået af en af forfatterne. Selvom forfatteren mente, at han kunne afgøre, om blå mærker var friske (<48 timer), mellemliggende (48 timer-7 dage) eller gamle (>7 dage) i 44 af de 50 fotograferede blå mærker, var han kun korrekt i 24 af de 44 tilfælde. Rød blev kun set i blå mærker op til 1 uge gammel, men det blev kun set i 15 af de 37 blå mærker i denne gruppe. Gul blev ikke bemærket i nogen af de blå mærker, der var mindre end 1 dag gammel, men det blev kun set i 10 af de 42 blå mærker, der var mere end en dag gammel. Ligesom Langlois og Gresham bemærkede de også, at i et barn med to forskellige blå mærker fra samme hændelse var blå mærker forskellige farver.
tilstedeværelsen af andre funktioner, der ledsager blå mærker, såsom hævelse eller slid, har ikke vist sig at være nyttige til bestemmelse af skadernes alder. Bariciak et al25 i 2003 rapporterede om vurderinger af enkelte blå mærker på 50 børn i alderen 1 uge til 18 år. I denne undersøgelse, læger og praktikanter blev bedt om at estimere alderen på et blå mærke baseret på fysisk undersøgelse, inklusive notation af hævelse, slid, eller ømhed. Når man blev bedt om at estimere skadens alder inden for 24 timer, var nøjagtigheden mindre end 50% for alle grupper. Når man bliver bedt om at kategorisere skader på tre tidsrammer (<48 timer, 48 timer til 7 dage eller >7 dage), forbedredes nøjagtigheden markant. Der var dog dårlig interrater pålidelighed. Observatører var ikke enige om farve eller tilstedeværelsen af ledsagende træk. Observatører rapporterede at bruge farve alene oftest i deres bestemmelser, efterfulgt af farve og ømhed, derefter farve og hævelse. Ingen af disse faktorer var imidlertid signifikant korreleret med nøjagtighed.
Munang et al26 fandt også dårlig interobserver pålidelighed. Derudover fandt de dårlig intraobserver pålidelighed, da blå mærker blev fotograferet, og den samme observatør blev bedt om at vurdere den samme skade igen på et senere tidspunkt. I denne undersøgelse blev 58 blå mærker på 44 børn vurderet af tre observatører på to separate datoer. Den første vurdering blev foretaget, da observatøren fysisk undersøgte barnet; den anden vurdering var af et fotografi taget på tidspunktet for den første vurdering. To observatører var fuldstændig enige om blå mærkefarve i kun 27% af beskrivelserne, da barnet personligt blev undersøgt af observatørerne (in vivo) og 24% for fotograferede skader. Alle tre observatører var fuldstændig enige i kun 10% in vivo og 7% af fotografierne. Mindst en observatør bemærkede gul i 30 af 174 interobserver sammenligninger in vivo; der var dog kun enighed i 47% (14 af de 30). Tilsvarende blev gul noteret i 52 af 174 interobserver sammenligninger fotografisk; enighed blev observeret for 31% (16 af 52). Derudover var enkelte observatører ofte ikke enige i deres egne tidligere vurderinger. Når observationerne af to forskellige datoer blev sammenlignet, viste observatørerne kun fuldstændig enighed om 31% (54 af 174) af deres vurderinger. Gul blev noteret i 42 af 174 vurderinger på mindst en dato; den samme observatør beskrev imidlertid gul farve in vivo og på fotografiet for kun 31% af disse vurderinger (13 af 42).
interessant nok identificerede Hughes et al27, at observatører har forskellige målbare tærskler for at opfatte gul. Ved digitalt at ændre fotografier af blå mærker ved hjælp af Adobe Photoshop bestemte de, at tærsklen for at opfatte gul blandt deres 50 forsøgspersoner varierede fra 4% til 16%. Bemærk også, at tærsklen steg med 0,07% om året af fagets alder, hvilket indikerer, at evnen til at opfatte gule falder med alderen.
Ricci28 identificerede flere andre problemer med at bruge farve til at bestemme alderen på et blå mærke. De fremhæver, at andre funktioner udover selve kontusionens farve, såsom patientens hudfarve og den omgivende belysning, påvirker den måde, vi opfatter kontusionens farve på. De påpeger også, at de fleste af undersøgelserne om blå mærker dating angiver ikke, om vurderingerne er baseret på simpel tilstedeværelse af en farve i et blå mærke (selvom i spormængder), eller om denne farve er den dominerende farve i blå mærker.
i de senere år har der været signifikant undersøgelse i vurderingen af hudskade ved hjælp af refleksionsspektrofotometri i stedet for visuel vurdering. Dette er baseret på konceptet om, at hæmoglobin og dets nedbrydningsprodukter kan identificeres ved deres specifikke absorptionstoppe. Absorptionstoppen for hæmoglobin er ved 415 nm, bilirubin ved 460 nm og biliverdin ved 660 til 620 nm.21,29 dette er imidlertid i øjeblikket af ringe klinisk nytte på grund af det krævede udstyr og manglen på Reproducerbarhed. Selv inden for en enkelt blå mærke er der variation i farve, der producerer forskellige spektrofotometriske aflæsninger.21