Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
nyt tilflugtssted, Conn.
orbitale frakturer forekommer almindeligtved stump, periokulært traume. Afhængig af placeringen og mekanismen kan intrakranielle, thoracale og abdominale skader være forbundet. Oftalmologer bliver oftest involveret i rene orbitalfrakturer med en intakt orbitalfælge og uden anden ansigtsbenbrud. Af orbitalfrakturer er den underordnede væg oftest involveret efterfulgt af den mediale væg. Årsagerne til orbitalfrakturer varierer, men angreb er den hyppigste. Andre årsager inkluderer motorkøretøjsulykke, fald (især hos ældre), sports-og industriulykker.
evalueringen
en systematisk og grundigt opnået historie og fysisk undersøgelse er vigtigst i evalueringen af de traumatiserede patienter. Efter identifikation og behandling af livstruende skader bør øjenlæger udelukke alvorligt okulært traume. Derefter kan orbitale frakturer diagnosticeres og repareres korrekt.
kliniske præsentationer forbundet med orbitale frakturer varierer i sværhedsgrad afhængigt af tilstedeværelsen af okulært traume og placeringen af bruddet. Symptomer omfatter smerter med motilitet, diplopi med begrænsning af bevægelse, hypestesi og trismus. Kliniske tegn inkluderer ekkymose, crepitus, knoglestråling, ptosis, enophthalmos og strabismus. Diplopi og begrænsning af okulær bevægelse er forårsaget af forskellige tilstande. Disse inkluderer orbital blødning og ødemer, muskelødem eller blødning, kranial nerveparese og indfangning af blødt væv eller muskler i sig selv.
indfangning af væv forekommer i minimalt forskudte lineære eller fældefrakturer, mens enophthalmos normalt forekommer i store brud af burst-type. Orbital emfysem er en godartet, selvbegrænset tilstand, men kan forværres af næseblæsning, nysen eller Valsalva-manøvre. Oculocardiac refleks kan skyldes indfangning af muskler. Det kan forårsage kvalme, opkastning og bradykardi, især hos pædiatriske patienter. Disse symptomer kan indikere iskæmisk skade på den indesluttede muskel og foreslå øjeblikkelig kirurgisk indgreb.
evaluering af patienter med mistanke om orbitalfraktur bør involvere radiologisk undersøgelse, motilitetstest, diplopia felttest og eksophthalmometri. Almindelige røntgenfilm, selvom de sjældent bruges, med Kaldhullet og vandvisningen kan udføres som en screeningsevaluering for mulige brud og fremmedlegemer. En orbital computertomografi, guldstandarden i traumer, CT med sammenhængende tynde aksiale og koronale sektioner skal bestilles for at bekræfte diagnosen og planen for behandling (se figur 1a). Tredimensionel CT-rekonstruktion hjælper med at definere ansigtsbenanatomi og brud klart. Fældefrakturer i pædiatri bemærkes muligvis ikke i CT-scanninger, og i sådanne tilfælde kan tårefaldstegn (se figur 1b), manglende rectus-tegn, alvorlig bevægelsesbegrænsning og oculokardiac-refleks være ledetråde til diagnosticering af brud.
seriel evaluering af diplopia-felttesten og eksophthalmometri anbefales, da indledende ødemer, blødning og smerte påvirker evalueringen. En tvangsduktionstest kan hjælpe med at differentiere årsagerne til begrænsning af okulær bevægelse, men man skal være forsigtig, når man fortolker resultaterne. Alvorligt ødem eller hæmatom kan efterligne indfangning af væv. Testen er nyttig, især når det gøres for at bedømme indfangningen under generel anæstesi under operationen.
konservativ observation anbefales, når patienterne har minimal diplopi med god bevægelighed, ingen tegn på muskelindfangning, ingen signifikant enophthalmos eller en lille brud, der sandsynligvis ikke forårsager sen enophthalmos. Kold kompression hjælper med at begrænse orbital ødem og blødning. Patienten skal have besked om at undgå næseblæsning og Valsalva-manøvrer, fordi orbital emfysem og proptose kan resultere. Orale steroider kan ordineres for at fremskynde opløsningen af orbital ødem og lette den kirurgiske beslutningsproces. Profylaktiske antibiotika foreslås, hvis såret er forurenet, CSF-lækage er til stede, eller hvis orale steroider er ordineret.
kirurgisk reparation anbefales, hvis der er mistanke om muskelindfangning, hvis symptomatisk diplopi ikke forbedres i løbet af en til to uger, eller hvis enophthalmos større end 2 mm er til stede eller forventes. Fordi diplopi uden muskelindfangning og infraorbital hypestesi kan løses med tiden, er disse symptomer ikke indikationer for operation.
når det er angivet, anbefales kirurgi generelt inden for to uger efter skaden. Hvis operationen er forsinket, gør fibrose mellem orbitalvæv, sinusslimhinde og knoglefragmenter operationen vanskeligere. Imidlertid kan nogle fældefrakturer forekomme godt justeret med minimalt ødem eller blødning, men viser markant begrænsning af bevægelse og oculokardiac refleks. Disse såkaldte hvidøjede udblæsningsfrakturer skal behandles øjeblikkeligt for at forhindre muskulaturen i iskæmisk skade og nekrose. Hvis enophthalmos er indlysende på præsentationstidspunktet, og bruddet er stort, bør kirurgi ikke forsinkes.
formålet med operationen er at genoprette bane til sin oprindelige status før skade. Den underordnede væg kan let nås gennem transkutan eller transconjunctival tilgang (med eller uden lateral cantotomi). Sidstnævnte undgår et synligt ar og er mindre tilbøjelige til at resultere i tilbagetrækning af øjenlåg. Den mediale væg kan tilgås via transcaruncular tilgang. Omhyggelig udforskning under periosteum muliggør let visualisering af brudgrænserne samt korrektion af det hernierede væv.
derefter kan forskellige implantater bruges til at understøtte det orbitale bløde væv og forhindre tilbagevendende herniation. Porøse polyethylenplader (Medpor) er et af de mest anvendte implantatmaterialer. Andre autogene (kraniale, ribben eller iliac knogletransplantat) eller alloplastiske (gelatinefilm, silikoneark, Teflon, Supramid, titaniumnet eller bioresorberbare copolymerplader) materialer er også tilgængelige.
periokulære frakturer styres ofte først af øjenlægen. Ved god klinisk undersøgelse og radiografisk billeddannelse kan der træffes en informeret beslutning om kirurgisk indgreb er påkrævet. For de isolerede orbitalfrakturer er øjenlægen godt rustet til at diagnosticere og behandle disse skader. Ved indstilling af mere komplekse brud kan en tværfaglig tilgang være nødvendig. Øjenlægen skal dog tage føringen som værge for okulær funktion.
Dr. Lee er i afdelingen for Oftalmologi ved Chungnam National Uni-versity College of Medicine. Dr. Bernardino er på Yale School of Medicine, Institut for oftalmologi, sektion for oftalmisk plast og Orbital kirurgi. Kontakt ham på Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, nyt tilflugtssted, Conn. 06520. Telefonnummer: (203) 785-2020; telefonnummer: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Susuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano A. en fortløbende sag gennemgang af orbital udblæsning frakturer og anbefalinger til omfattende forvaltning. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 602-11.
2. Harris GJ. Orbital udblæsning frakturer: kirurgisk timing og teknik. Øje 2006; 20:1207-12.
3. Burnstine MA. Kliniske anbefalinger til reparation af isolerede orbitale gulvfrakturer. En evidensbaseret analyse. Oftalmologi 2002; 109:1207-13.