Endobronchial Ventilbehandling hos Emfysempatienter med en meget lav Dlco

abstrakt

baggrund: for udvalgte patienter med svær emfysem anerkendes bronkoskopisk lungevolumenreduktion med endobronchialventiler (EBV) som en yderligere behandlingsmulighed. I de fleste undersøgelser, der undersøgte EBV-behandling, blev patienter med en meget lav diffusionskapacitet (DLCO) udelukket fra deltagelse. Mål: Vores mål var at undersøge, om EBV-behandling hos patienter med emfysem med en meget lav DLCO er sikker og effektiv. METODER: Dette var en retrospektiv analyse med et enkelt center inklusive patienter med emfysem og en dlco-kur 20% pred, der gennemgik EBV-behandling. Opfølgningen blev udført 6 måneder efter behandlingen. Resultatparametre blev sammenlignet med en historisk matchet kontrolgruppe (DLCO >20% pred, matchet for køn, alder, tvungen ekspiratorisk volumen i 1 s og restvolumen ). Resultater: tyve patienter (80% kvinder, 64 liter 6 år, FEV1 26 liter 6% pred, RV 233 liter 45% pred, DLCO 18 liter 1.6% pred) gennemgik EBV-behandling. Efter 6 måneders opfølgning fandt vi en statistisk signifikant forbedring i FEV1 (0,08 liter 0,12 liter), RV (-0,45 liter 0,95 liter), 6 minutters gåafstand (38 liter 65 liter) og St. George ‘ s Åndedrætsspørgeskema (-12 liter 13 point). Med undtagelse af FEV1 oversteg alle den minimale klinisk vigtige forskel. Den mest almindelige alvorlige bivirkning var en pneumothoraks, der krævede intervention (15%). Der var ingen signifikante forskelle i resultatet sammenlignet med dlco >20% pred kontrolgruppe. Konklusion: I denne retrospektive analyse med et center viste vi statistisk signifikante og klinisk relevante forbedringer i lungefunktion, træningskapacitet og livskvalitet op til 6 måneder efter EBV-behandling hos emfysempatienter med en dlco-kur 20% (14-20%) af forudsagt uden øget risiko for alvorlige bivirkninger.

luth 2020 forfatteren(e) udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

ved avanceret kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er åndenød, nedsat træningskapacitet og dårlig livskvalitet almindelig på trods af optimal standardbehandling . For udvalgte patienter med avanceret KOL anerkendes bronkoskopisk lungevolumenreduktion med endobronchialventiler (EBV) som en yderligere behandlingsmulighed . Forudsætninger for denne behandling er tilstedeværelsen af emfysem, svær hyperinflation og fravær af sikkerhedsventilation mellem mållappen og ipsilaterale lap(er) . EBV-behandling er opstået i de senere år som et mindre invasivt alternativ til lungevolumenreduktionskirurgi og har vist sig at forbedre lungefunktionen, træningskapacitet, og livskvalitet .

i de fleste undersøgelser, der undersøgte EBV-behandling, blev patienter med en meget lav diffusionskapacitet i lungerne for kulilte (DLCO) udelukket fra at deltage. Dette skyldes for det meste resultaterne af National emfysem Treatment Trial (NETT), et stort internationalt multicenterforsøg, der sammenligner reduktion af lungevolumen med standard for pleje, hvor en undergruppe af højrisikopatienter blev identificeret med en øget postoperativ dødelighed . Disse højrisikopatienter blev defineret ved at have et tvungen ekspiratorisk volumen i 1 s (FEV1) på 20% eller mindre af den forudsagte værdi kombineret med enten en homogen fordeling af emfysem eller en dlco på 20% af den forudsagte (%pred). Imidlertid viste et nyligt retrospektivt forsøg, der undersøgte lungevolumenreduktionskirurgi hos patienter med en DLCO på <20% pred, positive effekter af behandling uden øget dødelighed (90-dages dødelighed 0%) .

så vidt vi ved, er der indtil videre ikke offentliggjort nogen undersøgelse, der evaluerer resultater hos patienter med en meget lav DLCO, der gennemgår EBV-behandling. Vores mål var at undersøge, om patienter med KOL og en meget lav DLCO har de samme kliniske fordele som patienter med en DLCO over 20% pred, og om disse patienter har øget risiko for alvorlige bivirkninger (SAE ‘ er). Desuden udførte vi i gruppen af patienter med en meget lav DLCO subanalyser for flere patientkarakteristika relateret til reduceret iltoptagelse og emfysemfordeling for at vurdere, om disse var forbundet med forskelle i resultatet af EBV-behandling.

materiale og metoder

studiedesign og Population

dette var en retrospektiv analyse med et enkelt center inklusive patienter med KOL og en dlco-kur 20% pred, der gennemgik bronkoskopisk lungevolumenreduktion med EBV på vores hospital mellem April 2016 og oktober 2018. Alle patienter med en dlco-kur 20% pred, der blev behandlet på vores hospital og registreret i BREATH-NL-registreringsdatabasen (NCT02815683) eller deltog i et klinisk forsøg (NCT02022683) blev inkluderet. En historisk kontrolgruppe af patienter, der blev behandlet på vores hospital med en dlco Kurt 20% pred, blev valgt fra BREATH-NL-registreringsdatabasen. Disse kontrolpatienter blev matchet for køn, alder, FEV1 og restvolumen (RV). Under udvælgelsesprocessen blev alle resultatparametre blindet. Alle emner underskrev informeret samtykke.

målinger

post-bronchodilator spirometri, kropsplethysmografi og diffusionskapacitet blev målt ved hjælp af Jaeger MasterScreenTM (CareFusion, Tyskland) og blev udført i henhold til ATS/ers-retningslinjerne ved hjælp af referenceværdierne fra Det Europæiske Fællesskab for kul og stål . Spirometri og kropsplethysmografi blev udført ved baseline og 6 måneder efter behandling. 6 minutters gangtest blev udført ved baseline og 6 måneder og udført i overensstemmelse med ATS-anbefalinger . St. Georges Åndedrætsspørgeskema blev brugt til at måle sundhedsrelateret livskvalitet og blev opnået ved baseline og 6 måneders opfølgning. Arteriel blodgasanalyse, CT-scanning med høj opløsning, kvantitativ CT-analyse og ekkokardiogram blev udført ved baseline.

behandling

alle bronkoskopiske procedurer blev udført i henhold til gældende anbefalinger om bedste praksis og alle under generel anæstesi . En Chartis-måling blev udført for at vurdere sikkerhedsventilation mellem mållappen og ipsilaterale lap(er). I mangel af sikkerhedsventilation blev EBV placeret i alle segmenter eller undergrupper af mållappen.

respondenter

en patient blev betragtet som responderende på behandlingen, hvis FEV1, RV, 6 min gåafstand (6 MGD) eller SGR forbedret mere end den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) efter behandling. Følgende Mcid ‘ er blev brugt: relativ ændring i FEV1-kr12%, et fald i RV på kr430 mL, en stigning i 6mld på kr26 m og et fald i den samlede score på 4 eller 7 point .

Subanalyses

Subanalyses blev udført for at vurdere, om der var en forskel i resultatet, når patienter (med en dlco-kar 20% pred) blev opdelt i grupper baseret på baseline partielt tryk af ilt i arterielt blod på rumluft (PaO2; kar 8,0 kPa eller 8.0 kPa), iltmætning (StO2) efter 6 MKS (88 eller 88%), fordeling af emfysem (heterogen, når forskellen mellem mål-og ipsilaterale lobevokser under -950 Hounsfield-enheder på CT-scanning med høj opløsning, 15 procentpoint, ellers homogen) eller tilstedeværelse af pulmonal hypertension (højre ventrikulært Toptryk 25 eller 25 mm Hg på ekkokardiogram).

statistik

der blev udført en test for at evaluere forskellen i lungefunktion, træningskapacitet og livskvalitet mellem baseline og 6 måneders opfølgning. En mann-Hvidney U-test blev udført til sammenligning af udfaldsparametre mellem patienter med en dlco-kur 20% vs. DLCO >20% og også til undergruppeanalyserne. Når der manglede opfølgningsdata (FEV1, RV, 6MV eller SGR), blev patienten anset for at være en nonresponder. En p-værdi på <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. IBM SPSS Statistics version 23 (IBM, Armonk, NY, USA) blev brugt til alle analyser.

resultater

tyve patienter med avanceret KOL og en dlco-kur 20% pred gennemgik EBV-behandling på vores hospital (80% kvinde, 58-kur 8 år, FEV1 26-kur 6% pred, RV 233-kur 45% pred). Se studiestrømsdiagrammet i Figur 1 og baseline-karakteristika i tabel 1. Bortset fra DLCO (p < 0,001) var der ingen signifikante forskelle mellem baseline-karakteristika for patientgruppen med en dlco-kur 20% pred og kontrolgruppen med en DLCO >20% pred (tabel 1).

efter 6 måneders opfølgning var der en statistisk signifikant forbedring i alle lungefunktionsparametre, 6 mnd, og den samlede score for SG sammenlignet med baseline-målinger (tabel 2). RV (-0,45 liter 0,95 L), 6 liter (38 liter 65 m) og SGR-score (-12 liter 13 point) forbedrede sig mere end MCID. Dette var ikke tilfældet for FEV1 (0,08 kr 0,12 L). Responsrater efter 6 måneder for patientgruppen med en dlco-20% – pred for FEV1, RV, SGRK (-4 point), SGRK (-7 point) og 6mld var henholdsvis 45, 40, 65, 50 og 45% (Fig. 2). Der var ingen statistisk signifikante forskelle i lungefunktionsparametre, 6 mg, total score og responsrate mellem patientgruppen med en dlco-kur 20% pred og kontrolgruppen med en DLCO >20% pred (tabel 2).

ingen patienter døde i både gruppen af patienter med en dlco Kurt 20% pred og kontrolgruppen under 6 måneders opfølgning. I gruppen af patienter med en dlco-kur 20% pred forekom en pneumothoraks, for hvilken der var behov for en brystrørindsættelse, i 3 tilfælde (15%), alt inden for 4 dage efter proceduren. I et af disse tilfælde blev der desuden udført midlertidig fjernelse af EBV og videoassisteret thoracic kirurgi for at løse pneumotoraksen. Tre andre patienter havde en lille pneumothoraks, der ikke krævede intervention. Tre patienter udviklede en KOL-eksacerbation, der krævede hospitalsindlæggelse (15%). Tre patienter (15%) krævede yderligere bronchoskopier til udskiftning af ventil. En patient (5%) krævede fjernelse af alle ventiler på grund af ventilmigration og følgelig tab af atelektase på grund af omfattende granulationsvæv. Ingen pneumonier blev rapporteret. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikante forskelle for SAE ‘ er mellem patienterne med en dlco-kur 20% pred og kontrolgruppen (tabel 3).

undergruppeanalyser for patienter med en dlco-kur 20% pred opdelt i grupper baseret på emfysemfordeling (homogen n = 11; heterogen n = 5), baseline PaO2 (kur 8,0 kPa n = 11; 8,0 kPa n = 5), Baseline StO2 efter 6 minutters gangtest (kur 88% n = 9; 88% n = 7) og tilstedeværelse af pulmonal hypertension ved baseline ekkokardiografi (RV peak pressure 25 mm Hg n = 6; RV peak pressure 25 mm Hg n = 10) afslørede ingen statistisk signifikante forskelle for ændring i lungefunktionsparametre, SGR-score og 6 MGD ved 6 måneders opfølgning, med undtagelse af forbedring af tvungen vital kapacitet (FVC) hos deltagere uden pulmonal hypertension versus deltagere med pulmonal hypertension (PRISFVC +0,53 prit 0,29 L vs. +0,14 prit 0,42 L, p = 0,045).

Diskussion/konklusion

så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der undersøger EBV-behandling hos KOL-patienter med en meget lav DLCO, det vil sige 20% pred eller lavere. Vi fandt en statistisk signifikant forbedring af lungefunktionen, 6 mnd, og livskvalitet 6 måneder efter EBV-behandling. Forbedring af RV -, 6-og SGG-score var større end den etablerede MCID. Desuden var der ingen statistisk signifikante forskelle i ændring i lungefunktion, 6mg, SGR og responsrater og SAE ‘ er mellem den lave dlco-gruppe og den matchede kontrolgruppe med en dlco >20% pred. Den mest almindelige SAE var en pneumothoraks, der krævede dræning af brystet (15%). Subanalyser af patienter med en dlco-kur 20% pred opdelt i grupper baseret på baseline-karakteristika, der forbinder med reduceret iltoptagelse og emfysemfordeling, viste ingen relevante forskelle på disse resultater.

der var en tendens mod en større stigning i FEV1 hos patienter med en DLCO >20 vs. lut20%pred (+0,18 lut0,16 vs. +0,08 lut0,12, p = 0,08) og en højere responsrate for FEV1 i dlco >20% predgruppe (FEV1 70 vs. 45%, p = 0,11), men dette blev især ikke afspejlet i en større forbedring af træningskapacitet (6mg) eller livskvalitet.

en nyligt offentliggjort samlet analyse af 6 randomiserede kontrollerede forsøg, der undersøgte EBV-behandling (hos patienter med en dlco-kur 20% pred), viste en forbedring i FEV1 (+21,8% relativ stigning), RV (-0,58 L), 6 km / t (+49 m) og SGR-score (-9,1 point) 3-12 måneder efter EBV-behandling . Disse resultater er noget bedre end vores 6-måneders opfølgningsresultater for patienter med en dlco-kur 20% pred (FEV1 +16% relativ stigning, RV -0,45 L, 6mnd +38 m, SGR -12 point). Dette kan forklares ved, at kun patienter med heterogen emfysem var inkluderet i 4 af de 6 forsøg, mens i vores undersøgelse havde 65% af patienterne med en dlco-kur 20% pred en homogen fordeling af emfysem.

responsraterne for FEV1, RV, SGRK (-4 point) og 6MLD for patienter med en dlco-kur på 20% pred efter 6 måneders opfølgning var henholdsvis 45, 40, 65 og 45%. Responsraterne ligger inden for intervallet af responsrater, der er offentliggjort i de seneste RCT ‘ er (FEV1 37-72%, 56-79% og 6 gange 42-87%) , med undtagelse af responsraten for RV, som er lidt lavere (44-71%). Det er vigtigt at bemærke, at vores responder-satser kan være et konservativt skøn, da alle deltagere med manglende data blev anset for at være ikke-respondenter. For patienter med svær KOL har en MCID på 7 point på total score vist sig at være mere anvendelig for denne patientgruppe og behandling . Incidensen af SAE ‘ er i patientgruppen med en dlco-kur på 20% pred var sammenlignelig med nyere litteratur, der undersøgte EBV-behandling (tabel 3) .

i undersøgelser, der undersøgte EBV-behandling, blev patienter med en meget lav DLCO ofte ekskluderet. Dette kan ikke være overraskende, da DLCO har været forbundet med en øget sandsynlighed for hypoksæmi og er en kendt ugunstig prognostisk faktor i KOL . Som nævnt i indledningen identificerede multicenter NETT-forsøget, der undersøgte lungevolumenreduktionskirurgi, desuden en gruppe højrisikopatienter med en FEV1 <20% pred og enten et homogent distribueret emfysem eller en dlco-kur 20%, der havde øget 30-dages dødelighed (16%) . Imidlertid har patienter, der opfylder nett-højrisikokriterierne, for nylig vist sig at være i stand til at have gode effekter fra lungevolumenreduktionskirurgi uden øget dødelighed . Desuden har EBV-behandling hos patienter med en FEV1-kur 20% – kur vist sig at være sikker og effektiv , og vores undersøgelse viser gode resultater for EBV-behandling hos patienter med en dlco-kur 20% – kur.

måling af DLCO anvendes som indikation for funktionel gasudvekslingsoverflade i lungen . I emfysem er der tab af gasudvekslingsoverflade, og der er etableret en invers lineær sammenhæng mellem dlco og sværhedsgraden af emfysem på CT . I KOL kan andre faktorer såsom ventilations – /perfusionsforstyrrelser, inhomogen ventilation og luftvejsobstruktion imidlertid påvirke resultatet af dlco-målingen både negativt og positivt . Den målte DLCO for en patient med KOL er derfor sandsynligvis en balance mellem disse faktorer. KOL er en heterogen sygdom, så mens resultatet af DLCO hos en patient hovedsageligt kan skyldes tab af gasudvekslingsoverflade, hos den næste patient kan luftvejsobstruktion og V/k-forstyrrelser være de drivende faktorer, der påvirker DLCO.

vi foreslår, at chancen for vellykket EBV-behandling hos patienter med en meget lav DLCO er relateret til balancen mellem faktorer, der får DLCO til at være lav. Faktorer, som vi anser for gunstige i klinisk praksis, er et højt ødelæggelsesniveau for mållappen på bryst CT og en FEV1 større end 20% af den forudsagte værdi. Faktorer, vi anser for ugunstige, er en homogen fordeling af emfysem, signifikant target lobe perfusion, en vigtig hypoksæmi (dvs.PaO2 <8,0 kPa eller 60 mm Hg), signifikant desaturering under træning og pulmonal hypertension. Vi tager højde for alle faktorer, og ingen enkelt faktor er en absolut kontraindikation. Det er vigtigt at bemærke, at der ikke er nogen videnskabelig litteratur, der understøtter brugen af disse faktorer til klinisk beslutningstagning.

vores undersøgelse havde nogle begrænsninger. Først og fremmest er dette en retrospektiv analyse. Imidlertid, vi inkluderede en godt matchet kontrolgruppe med en markant højere DLCO at sammenligne resultatparametre med. For at forhindre selektionsforstyrrelse så meget som muligt blev alle patienter med en dlco-kur 20% pred, der gennemgik EBV-behandling på vores hospital, inkluderet. Ikke desto mindre var der emfysempatienter med en meget lav DLCO, som blev vurderet, men ikke accepteret til EBV-behandling. En anden begrænsning er, at vores gruppe af patienter er relativt lille. For de undergruppeanalyser, der blev udført, var antallet af patienter sandsynligvis for lille til at udelukke relevante statistisk signifikante forskelle. De faktorer, som subanalyser blev udført for, er også faktorer, vi tager i betragtning i vores kliniske beslutningstagning, om vi skal behandle en individuel patient eller ej. Da kun et mindretal af patienter med KOL, der gennemgår EBV-behandling, har en dlco-kur på 20% pred, kan det være udfordrende at undersøge en større gruppe patienter. Desuden er der risiko for bias på grund af manglende data. Derfor, som nævnt ovenfor, med hensyn til responder satser, vi betragtede deltagerne som ikke-respondenter, hvis data manglede. Endelig, da der ikke blev udført nogen måling af dlco eller arteriel blodgasanalyse under opfølgningen, er der ingen information tilgængelig om ændring i DLCO eller gasudveksling efter EBV-behandling.

afslutningsvis fandt vi statistisk signifikante og klinisk relevante forbedringer i lungefunktion, træningskapacitet og livskvalitet op til 6 måneder efter EBV-behandling hos KOL-patienter med en dlco-kur 20% pred uden øget risiko for SAE ‘ er i denne retrospektive analyse med et center. Ingen faktorer, der påvirker chancen for en vellykket behandling, kunne identificeres i denne gruppe af deltagere. Da de undersøgte undergrupper imidlertid var små, er det for tidligt at drage endelige konklusioner om sidstnævnte emne. Det ville være interessant at undersøge, om langvarig opfølgning af EBV-behandling er sammenlignelig for KOL-patienter med og uden en meget lav DLCO. Desuden kan fremtidig forskning, der undersøger faktorer, der påvirker sandsynligheden for vellykket EBV-behandling hos KOL-patienter med en meget lav DLCO, i høj grad hjælpe klinikere med at beslutte, om EBV-behandling er egnet til deres patient eller ej.

Erklæring om etik

alle patienter underskrev informeret samtykke, og denne undersøgelse blev godkendt af etisk udvalg (NCT02815683 og NCT02022683).

oplysningserklæring

M. v. D., J. E. H., K. K., N. H. T. T. H. og H. A. M. K. har ingen interessekonflikt. D.-J. S. er en efterforsker, læge rådgiver og konsulent for . CA, USA. Der blev ikke modtaget nogen finansiering til denne undersøgelse.

forfatter Bidrag

M. v. D. bidraget til forsøget design, analyse af data, udarbejdelse af afsnittet “Resultater” og tabeller, og skrivning af manuskriptet og er garant for manuskriptet. J. E. H. bidrog til analysen af dataene og diskussionen og revisionerne af manuskriptet. K. K. bidraget til diskussion og revision af manuskriptet. N. H. T. T. H. bidrog til diskussionen og revisionerne af manuskriptet. H. A. M. K. bidrog til diskussionen og revisionerne af manuskriptet. D.-J. S. bidrog til forsøgsdesignet og diskussionen og revisionerne af manuskriptet.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Brug og distribution til kommercielle formål samt enhver distribution af modificeret materiale kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.