marts / April 2008
hvordan patientcentreret sundhedspleje kan forbedre kvaliteten
af Carolyn M. Clancy, MD
Healthcare udvikler sig fra en model, hvor lægen tog næsten alle behandlingsbeslutninger, ubestridt og baseret på klinisk erfaring, til en patientcentreret model. Under den nye, men stadig udviklende model er patienter aktive deltagere i deres egen pleje. I stigende grad behandler klinikere patienter, der træffer beslutninger om sundhedsydelser baseret på deres egne behov og præferencer ud over den rådgivning, de modtager fra læger, sygeplejersker og andre plejeudbydere.
essensen af patientcentreret pleje er fanget i det maksimale, “intet om mig uden mig” (Delbanco, 2001). I sin skelsættende rapport, der krydser Kvalitetskløften, definerede Institute of Medicine (iom) patientcentreret pleje som “pleje, der respekterer og reagerer på individuelle patientpræferencer, behov og værdier, og at patientværdier styrer alle kliniske beslutninger” (Institute of Medicine, 2001). Iom har identificeret patientcentreret som et af de seks domæner, der definerer kvalitetspleje de andre er sikkerhed, aktualitet, effektivitet, effektivitet, og egenkapital.
patientcentreret pleje har haft øget opmærksomhed for nylig. I løbet af de sidste 30 år har en stigende andel af amerikanerne kollektivt og individuelt krævet større indflydelse på beslutningstagning og mange andre områder. Patienter har nu udvidet adgang til information om deres helbred og de muligheder, der er tilgængelige for dem. Derudover er patientcentreret et mål for Value-Driven Health Care Initiative, en stor indsats fra US Department of Health and Human Services for at stimulere kvalitetsforbedring gennem mere bredt tilgængelig information om lokale sundhedsudbydere.
lægernes rolle i patientcentreret pleje
vi har en lang vej at gå med at tilbyde patientcentreret pleje. Fonden undersøgte for nylig læger nationalt og undersøgte praksis, der almindeligvis accepteres som patientcentreret, og nåede frem til nogle foruroligende konklusioner om den lave frekvens af patientcentreret praksis (Audet, 2006):
- kun omkring halvdelen (54%) af alle læger sender påmindelsesmeddelelser til forebyggende eller opfølgende pleje.
- lidt over en tredjedel (36%) af primærlæger (PCP ‘ er) udfører patientundersøgelser og bruger dataene til at forbedre deres praksis.
- kun 26% af PCP ‘ er har medicinske journaler og laboratorietests let tilgængelige.
- mindre end en fjerdedel (23%) af PCP ‘ er har elektroniske medicinske journaler.
- knap en ud af fem (21%) af PCP ‘ er “altid eller ofte” giver patienter information om kvaliteten af pleje af henvisningslæger.
- kun 18% af alle læger giver patienterne mulighed for at stille spørgsmål og sende information via e-mail.
individuelt ville hver af disse statistikker være overraskende. Samlet set tegner de et klart billede af et sundhedssystem, der gør et dårligt stykke arbejde med at placere patienten i centrum for deres egen pleje. Dette skal ændres. Vi må erkende, at patienter er den bedste kilde til information om deres egne kroppe og om, hvordan de foretrækker at blive behandlet. De bør være aktive deltagere i beslutninger om deres behandling.
patienters daglige aktiviteter, såsom kost, medicin, motion og søvn, har en betydelig indvirkning på deres helbred (Vu, 2000). Når patienter spiller en aktiv rolle i deres sundhedspleje, er de mere tilbøjelige til at overholde deres behandling og nyde sikrere pleje.
patientcentreret pleje
kvalitet som vi kender det er et undvigende koncept for selv sofistikerede forbrugere. For at hjælpe med at bygge bro over kløften har agenturet for sundhedsforskning og kvalitet leveret værktøjer til at fremme patientcentreret og forbrugernes deltagelse i beslutningstagning på sundhedsområdet. Disse omfatter:
- en side på hjemmesiden dedikeret til forbrugerinformation og ressourcer. Denne side (http://www.ahrq.gov/browse/consbrow.htm#h1) indeholder links, faktablade, materialer om at blive en aktiv sundhedsforbruger og lommeguider og tjeklister for at give patienterne den information, de har brug for om forebyggende pleje og andre vigtige beslutninger.
- kampagnen” spørgsmål er svaret”. Advertising Council har lanceret en national public service-reklamekampagne designet til at tilskynde voksne til at tage en mere proaktiv rolle i deres sundhedsydelser. “Spørgsmål er svaret: Bliv mere involveret i din sundhedspleje” – kampagne opfordrer alle patienter og plejere til at blive mere aktive i deres sundhedspleje ved at stille spørgsmål. Kampagnen inkluderer tv, radio, print og internetannoncering, der dirigerer publikum til at ringe til et gratis nummer (1-800-931)og besøge en hjemmeside, www.ahrq.gov/questionsaretheanswer, for at få tip til, hvordan man hjælper med at forhindre fejl og blive partnere i deres pleje. Sitet har også en interaktiv” spørgsmål Builder”, der giver forbrugerne mulighed for at generere en tilpasset liste over spørgsmål til deres sundhedsudbydere, at de kan bringe til hver medicinsk aftale.
- værktøjer til sundhedskompetence. Iom vurderer, at 90 millioner amerikanske voksne næsten halvdelen af den voksne befolkning “har svært ved at forstå og handle på sundhedsoplysninger” (iom, 2004). For nogle er dette et spørgsmål om grundlæggende analfabetisme, manglende evne til at læse og forstå noget skriftligt materiale. For mange andre betyder det svært at forstå de medicinske oplysninger, du giver dem mundtligt. For information om AHRK ‘ s arbejde med sundhedsfærdigheder, besøg http://www.ahrq.gov/path/hlitpath.htm. En anden ressource, Det Nationale Kvalitetsforum, har udviklet en brugervejledning til at hjælpe udbyderens med “teach back” eller “read back”, en praksis, hvor dine patienter fortæller klinikere om den pleje, de er ved at modtage med deres egne ord (National Kvalitetsforum, 2005). Besøg http://www.qualityforum.org/pdf/reports/informed_consent_guide.pdf for at læse rapporten.
Patientinddragelse:
nye roller er mulige
Ahrks arbejde inden for forbrugerengagement er blevet påvirket af forskningen fra Judith Hibbard, DrPH, en anerkendt ekspert, ahrkv-modtager og medlem af agenturets nationale rådgivende råd. Hun har observeret, at den dominerende model for forbrugerinddragelse i sundhedsvæsenet er blevet “informeret valg”, hvor forbrugerne får sammenlignende oplysninger til at styre deres beslutninger blandt sundhedsudbydere og sundhedsplaner (Hibbard, 2003). I forbindelse med patientcentreret pleje har dette været en begrænset rolle.
hun identificerede også to andre, mindre almindelige roller for forbrugere med vigtige konsekvenser for kvaliteten af den pleje, de modtager:
- rollen som” coproducent ” forestiller patienter, der fungerer som effektive partnere med udbydere i plejeprocessen. Denne rolle anerkender patienters ekspertise om deres symptomer og deres daglige engagement i beslutninger om deres helbred og sundhedspleje. Elementer af coproducerrollen inkluderer delt beslutningstagning, samarbejdspleje og selvforvaltning.
- rollen som “evaluator” inkluderer patientens perspektiv i måling af sundhedsydelsernes ydeevne. Det indebærer, at forbrugerne vurderer adgangen til pleje, måler kvaliteten og effektiviteten af denne pleje og giver oplysninger om udbyderens og sundhedssystemets ydeevne (f.eks. gennem patienttilfredshedsundersøgelser). Denne rolle giver også information, der kan hjælpe med at uddanne andre forbrugere i at beslutte om deres egen sundhedspleje.
vi ved, at bedre informerede, mere assertive patienter nyder bedre sundhedsresultater. Vi ved også, at patientadgang til personlige sundhedsjournaler og bedre kommunikation med udbydere muliggør mere patientcentreret pleje. Patientjournaler kan hjælpe forbrugerne med at blive mere aktive og informerede i deres sundhedsvalg og give deres læge mulighed for at fokusere på patientens samlede sundhedsbillede snarere end episodisk pleje. Nogle patienter foretrækker dog ikke at deltage i deres pleje, og deres præferencer bør respekteres. Alligevel bør alle klinikere stræbe efter at sikre, at patienter har mulighed for, opmuntring og støtte til at deltage så meget som muligt.
spørgsmål som muligheder
Hvordan kan du hjælpe?
fremme spørgsmål.
for mange patienter er det ubehageligt og usædvanligt at stille en læge eller andre plejepersonale et par spørgsmål inden en medicinsk procedure eller starte en ny recept. Men information er central for patientcentreret; en informeret patient er mere tilbøjelig til at være tilfreds og, måske vigtigere, mindre tilbøjelige til at lide en medicinsk fejl. Så vær forberedt på patienter med lister over spørgsmål. Vær forberedt på at kontrollere, at en medicin, behandling eller diagnostisk test er korrekt. Behandle patientforespørgsler ikke som en hindring for pleje, men som en mulighed for at forbedre den. (Kampagnen “spørgsmål er svaret” giver værktøjer til at opnå dette.)
læger, sygeplejersker og andre klinikere spiller hver især en vigtig rolle ved at tilskynde til eller modvirke en gensidig udveksling af information. Adfærd og holdninger til patienter spiller en vigtig rolle i afgørelsen af, om den pleje, de modtager, er patientcentreret-og det kan gøre forskellen i, hvordan information præsenteres og forstås.
Carolyn Clancy er direktør for Agenturet for sundhedsforskning og kvalitet. Hun er en generel internist og har en akademisk udnævnelse på George University School of Medicine i DC. Hun kan kontaktes på [email protected].
Hibbard, J. H. (2003). Engagere sundhedsforbrugere til at forbedre kvaliteten af plejen. Lægebehandling, 41:(1 Suppl), I61 70.
Institut for medicin. (2001). Krydser Kvalitetskløften. National Academies Press, 2001.
Institut for medicin. (2004). Sundhed literacy: En recept til at afslutte forvirring. National Academies Press.
Nationale Kvalitet Forum. (2005). Implementering af en national frivillig konsensusstandard for informeret samtykke: En brugervejledning til sundhedspersonale. Forfatter.