März / April 2008
AHRQ
Wie patientenzentrierte Gesundheitsversorgung die Qualität verbessern kann
Von Carolyn M. Clancy, MD
Das Gesundheitswesen entwickelt sich von einem Modell, in dem der Arzt fast alle Behandlungsentscheidungen getroffen hat, unbestritten und basierend auf klinischen Erfahrungen zu einem patientenzentrierten Modell. Unter dem neuen, aber sich noch entwickelnden Modell, Patienten sind aktive Teilnehmer an ihrer eigenen Versorgung. Zunehmend behandeln Kliniker Patienten, die Entscheidungen über Gesundheitsdienstleistungen auf der Grundlage ihrer eigenen Bedürfnisse und Vorlieben treffen, zusätzlich zu den Ratschlägen, die sie von Ärzten, Krankenschwestern und anderen Leistungserbringern erhalten.
Die Essenz der patientenzentrierten Versorgung wird in der Maxime „Nichts über mich ohne mich“ (Delbanco, 2001) festgehalten. In seinem wegweisenden Bericht Crossing the Quality Chasm definierte das Institute of Medicine (IOM) patientenzentrierte Pflege als „Pflege, die die individuellen Vorlieben, Bedürfnisse und Werte der Patienten respektiert und darauf eingeht und die Patientenwerte alle klinischen Entscheidungen leiten“ (Institut für Medizin, 2001). IOM hat Patientenzentriertheit als eine der sechs Domänen identifiziert, die eine qualitativ hochwertige Versorgung definieren – die anderen sind Sicherheit, Aktualität, Effektivität, Effizienz und Gerechtigkeit.
Die patientenzentrierte Versorgung genießt in letzter Zeit erhöhte Aufmerksamkeit. In den letzten 30 Jahren hat ein wachsender Anteil der Amerikaner kollektiv und individuell ein größeres Mitspracherecht bei der Entscheidungsfindung und in vielen anderen Bereichen gefordert. Patienten haben jetzt einen erweiterten Zugang zu Informationen über ihre Gesundheit und die ihnen zur Verfügung stehenden Optionen. Darüber hinaus ist Patientenzentriertheit ein Ziel der Value-Driven Health Care Initiative, einer großen Anstrengung des US-Gesundheitsministeriums, um die Qualitätsverbesserung durch allgemein verfügbare Informationen über lokale Gesundheitsdienstleister zu fördern.
Rolle der Ärzte in der patientenzentrierten Versorgung
Wir haben noch einen langen Weg vor uns, um eine patientenzentrierte Versorgung anzubieten. Der Commonwealth Fund befragte kürzlich Ärzte auf nationaler Ebene, untersuchte Praktiken, die allgemein als patientenzentriert akzeptiert werden, und kam zu einigen beunruhigenden Schlussfolgerungen über die geringe Häufigkeit patientenzentrierter Praktiken (Audet, 2006):
- Nur etwa die Hälfte (54%) aller Ärzte verschicken Mahnungen zur Vorsorge oder Nachsorge.
- Etwas mehr als ein Drittel (36%) der Hausärzte (PCPs) führen Patientenbefragungen durch und nutzen die Daten, um ihre Praxis zu verbessern.
- Nur 26% der PCPs haben medizinische Aufzeichnungen und Labortests leicht verfügbar.
- Weniger als ein Viertel (23%) der PCPs verfügt über elektronische Krankenakten.
- Kaum ein Fünftel (21%) der PCPs „immer oder oft“ liefern Patienten Informationen über die Qualität der Versorgung von Überweisungsärzten.
- Nur 18% aller Ärzte geben Patienten die Möglichkeit, Fragen zu stellen und Informationen per E-Mail zu übermitteln.
Einzeln wäre jede dieser Statistiken verblüffend. Zusammengenommen zeichnen sie ein klares Bild eines Gesundheitssystems, das den Patienten schlecht in den Mittelpunkt seiner eigenen Versorgung stellt. Das muss sich ändern. Wir müssen erkennen, dass Patienten die beste Informationsquelle über ihren eigenen Körper und darüber sind, wie sie behandelt werden möchten. Sie sollten aktive Teilnehmer an Entscheidungen über ihre Behandlung sein.
Die täglichen Aktivitäten der Patienten wie Ernährung, Medikamente, Bewegung und Schlaf haben erhebliche Auswirkungen auf ihre Gesundheit (Wu, 2000). Wenn Patienten eine aktive Rolle in ihrer Gesundheitsversorgung spielen, halten sie sich eher an ihre Behandlung und genießen eine sicherere Versorgung.
AHRQ und patientenzentrierte Versorgung
Qualität, wie wir sie kennen, ist selbst für anspruchsvolle Verbraucher ein schwer fassbares Konzept. Um diese Lücke zu schließen, hat die Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität (AHRQ) Instrumente bereitgestellt, um die Patientenzentrierung und die Beteiligung der Verbraucher an der Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen zu fördern. Dazu gehören:
- Eine Seite auf der Website, die Verbraucherinformationen und -ressourcen gewidmet ist. Diese Seite (http://www.ahrq.gov/browse/consbrow.htm#h1) enthält Links, Informationsblätter, Materialien zum aktiven Verbraucher im Gesundheitswesen sowie Taschenleitfäden und Checklisten, um Patienten die Informationen zu geben, die sie zur Vorsorge und zu anderen wichtigen Entscheidungen benötigen.
- Die Kampagne „Fragen sind die Antwort“. AHRQ hat sich mit dem Advertising Council zusammengetan, um eine nationale Werbekampagne für den öffentlichen Dienst zu starten, die Erwachsene ermutigen soll, eine proaktivere Rolle in ihrer Gesundheitsversorgung zu übernehmen. Die Kampagne „Questions Are the Answer: Get More Involved With Your Health Care“ ermutigt alle Patienten und Pflegekräfte, durch Fragen aktiver in ihrer Gesundheitsversorgung zu werden. Die Kampagne umfasst Fernseh-, Radio-, Print- und Webwerbung, die das Publikum dazu veranlasst, eine gebührenfreie Nummer (1-800-931-AHRQ) anzurufen und eine Website zu besuchen, www.ahrq.gov/questionsaretheanswer , um Tipps zu erhalten, wie man hilft, Fehler zu verhindern und Partner in ihrer Sorge zu werden. Die Website verfügt auch über einen interaktiven „Question Builder“, mit dem Verbraucher eine benutzerdefinierte Liste von Fragen für ihre Gesundheitsdienstleister erstellen können, die sie zu jedem Arzttermin mitbringen können.
- Werkzeuge für Gesundheitskompetenz. IOM schätzt, dass 90 Millionen amerikanische Erwachsene fast die Hälfte der erwachsenen Bevölkerung „Schwierigkeiten haben, Gesundheitsinformationen zu verstehen und darauf zu reagieren“ (IOM, 2004). Für einige ist dies eine Frage des grundlegenden Analphabetismus, der Unfähigkeit, schriftliches Material zu lesen und zu verstehen. Für viele andere bedeutet dies Schwierigkeiten beim Verständnis der medizinischen Informationen, die Sie ihnen mündlich zur Verfügung stellen. Informationen zur Arbeit von AHRQ zur Gesundheitskompetenz finden Sie unter http://www.ahrq.gov/path/hlitpath.htm. Eine andere Ressource, das National Quality Forum, hat ein Benutzerhandbuch entwickelt, um Anbieter mit „Teach back“ oder „Read back“ zu unterstützen, einer Praxis, in der Ihre Patienten Klinikern in ihren eigenen Worten von der Pflege erzählen, die sie erhalten werden (Nationales Qualitätsforum, 2005). Besuchen Sie http://www.qualityforum.org/pdf/reports/informed_consent_guide.pdf, um den NQR-Bericht zu lesen.
Patientenbeteiligung:
Neue Rollen sind möglich
Die Arbeit von AHRQ im Bereich des Verbraucherengagements wurde durch die Forschung von Judith Hibbard, DrPH, einer anerkannten Expertin, AHRQ-Stipendiatin und Mitglied des Nationalen Beirats der Agentur, beeinflusst. Sie hat beobachtet, dass das vorherrschende Modell der Verbraucherbeteiligung im Gesundheitswesen die „informierte Wahl“ war, bei der die Verbraucher vergleichende Informationen erhalten, um ihre Entscheidungen zwischen Gesundheitsdienstleistern und Gesundheitsplänen zu treffen (Hibbard, 2003). Im Kontext der patientenzentrierten Versorgung war dies eine begrenzte Rolle.
Sie identifizierte auch zwei andere, weniger häufige Rollen für Verbraucher mit wichtigen Auswirkungen auf die Qualität der Pflege, die sie erhalten:
- Die Rolle des „Koproduzenten“ sieht vor, dass Patienten als effektive Partner mit Anbietern im Pflegeprozess fungieren. Diese Rolle erkennt das Fachwissen der Patienten über ihre Symptome und ihre tägliche Beteiligung an Entscheidungen über ihre Gesundheit und Gesundheitsversorgung an. Elemente der Koproduzentenrolle umfassen gemeinsame Entscheidungsfindung, kollaborative Pflege und Selbstmanagement.
- Die Rolle des „Evaluators“ umfasst die Perspektive des Patienten bei der Messung der Leistung der Gesundheitsversorgung. Es geht darum, dass die Verbraucher den Zugang zur Versorgung bewerten, die Qualität und Wirksamkeit dieser Versorgung messen und Informationen über die Leistung des Anbieters und des Gesundheitssystems bereitstellen (z. B. durch Umfragen zur Patientenzufriedenheit). Diese Rolle liefert auch Informationen, die helfen können, andere Verbraucher bei der Entscheidung über ihre eigene Gesundheitsversorgung zu erziehen.
Wir wissen, dass besser informierte, durchsetzungsfähigere Patienten bessere gesundheitliche Ergebnisse erzielen. Wir wissen auch, dass der Zugang der Patienten zu persönlichen Gesundheitsakten und eine bessere Kommunikation mit den Anbietern eine patientenzentriertere Versorgung ermöglichen. Patientengesundheitsakten können Verbrauchern helfen, aktiver und informierter in ihren Gesundheitswesenwahlen zu werden und ihrem Arzt zu erlauben, sich auf das Gesamtgesundheitsbild des Patienten, eher als episodische Sorgfalt zu konzentrieren. Einige Patienten ziehen es jedoch vor, nicht an ihrer Pflege teilzunehmen, und ihre Vorlieben sollten respektiert werden. Dennoch sollten sich alle Kliniker bemühen, sicherzustellen, dass Patienten die Möglichkeit, Ermutigung und Unterstützung haben, so viel wie möglich teilzunehmen.
Fragen als Chance
Wie können Sie helfen?
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Für viele Patienten ist es unangenehm und ungewöhnlich, einem Arzt oder anderen Leistungserbringern vor einem medizinischen Eingriff oder vor Beginn einer neuen Verschreibung einige Fragen zu stellen. Aber Information ist zentral für die Patientenzentrierung; Ein informierter Patient ist eher zufrieden und, vielleicht noch wichtiger, weniger wahrscheinlich, einen medizinischen Fehler zu erleiden. Seien Sie also auf Patienten mit Fragenlisten vorbereitet. Stellen Sie sicher, dass ein Medikament, eine Behandlung oder ein diagnostischer Test korrekt ist. Behandeln Sie Patientenanfragen nicht als Hindernis für die Pflege, sondern als Gelegenheit, sie zu verbessern. (Die Kampagne „Fragen sind die Antwort“ bietet Tools, um dies zu erreichen.)
Ärzte, Krankenschwestern und andere Kliniker spielen jeweils eine wichtige Rolle, indem sie einen gegenseitigen Informationsaustausch fördern oder verhindern. Das Verhalten und die Einstellung gegenüber Patienten spielen eine wichtige Rolle bei der Bestimmung, ob die Pflege, die sie erhalten, patientenzentriert ist – und das kann den Unterschied darin ausmachen, wie Informationen präsentiert und verstanden werden.
Carolyn Clancy ist Direktorin der Agentur für Gesundheitsforschung und Qualität. Sie ist allgemeine Internistin und hat einen akademischen Termin an der George Washington University School of Medicine in Washington, DC. Sie kann kontaktiert werden unter [email protected].
Hibbard, JH (2003). Einbeziehung der Verbraucher im Gesundheitswesen zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Medizinische Versorgung, 41:(1 Suppl), I61 – 70.
Institut für Medizin. (2001). Überquerung der Qualitätslücke. Washington: National Academies Press, 2001.
Institut für Medizin. (2004). Gesundheitskompetenz: Ein Rezept, um Verwirrung zu beenden. Washington: National Academies Press.
Nationales Qualitätsforum. (2005). Implementierung eines nationalen freiwilligen Konsensstandards für die Einwilligung nach Aufklärung: Ein Benutzerhandbuch für Angehörige der Gesundheitsberufe. Washington: Autor.