denne artikel er et samarbejde mellem MedPage Today og:
nogle læger og deres hospital-tilknyttede medicinske grupper er scurrying at tage patienter ud af diabetes medicin canagliflosin (Invokana), efter resultater fra CANVAS, den store FDA-mandat kardiovaskulære resultater forsøg, fandt det fordoblet risikoen for underekstremitet amputationer sammenlignet med placebo, selv da det også viste en kardiovaskulær fordel.
resultaterne fik FDA til at bestille en boksadvarsel for lægemidlet den 16.maj, en vigtig bekymring, da mennesker med diabetes allerede har højere risiko for amputationer. Tidligere advarede agenturet også om, at canagliflosin og andre lægemidler i sin klasse-inklusive empagliflosin (Jardiance) og Dapagliflosin (Farksiga) – øgede risikoen for ketoacidose og tilknyttede bivirkninger.
disse sikkerhedsmæssige bekymringer, samt frygt for retssager, har foranlediget en række politiske skift i sundhedsorganisationer vedrørende canagliflosin. Allerede, advokatfirmaer er begyndt at reklamere på TV og andre steder for patienter, der har brugt canagliflosin og lidt amputation eller ketoacidose, formodentlig til gruppesøgsmål.
i San Diego er for eksempel læger i Sharp HealthCare Systems medicinske grupper på fem hospitaler begyndt at skifte patienter til andre lægemidler i en “proces, der har været i gang siden FDA-advarslen kom ud,” skrev Sharp hospital-talsmand John Cihomsky i en e-mail. Et fokus er for patienter med vigtige risikofaktorer, såsom tidligere amputationer.
i Californien i hele landet havde Kaiser Permanente få patienter blandt sine 8,5 millioner tilmeldte, der tog canagliflosin, men det sendte sine læger navne på patienter, der modtog lægemidlet til nærmere overvågning. Kaiser foreslog også, at de afbryder lægemidlet til patienter med visse tilstande, såsom fodsår.
nogle læger sagde, at de tager aggressive skridt, selv kalder patienter før deres planlagte aftaler, på grund af FDA advarsel.
nationalt holder Veterans Health Administration ikke canagliflosin på sin formel. En talskvinde sagde i en e-mail, at hvis læger ønsker at ordinere det, “det er en beslutning, der træffes i fællesskab af patienten og hans/hendes plejeteam baseret på patientens kliniske behov efter vurdering af risici versus fordele.”
VA har sammenlignet de tre lægemidler i klassen af SGLT2-hæmmere med to andre klasser af diabetesmedicin: DPP-4-hæmmere og sulfonylurinstofmidler og fundet” ingen statistisk signifikante signaler”, der antyder, at nogen af lægemidlerne har en højere risiko for ketoacidose, nye slagtilfælde eller amputationer.
” ingen ændring i praksis vil blive foreslået, før der er tilstrækkelig dokumentation til rådighed til at understøtte en ændring,” sagde VA-erklæringen.
indtil videre ser amputationsrisikoen ud til at være begrænset til canagliflosin. Men Det Europæiske Lægemiddelagentur har angivet, at det kan være en klasseeffekt for SGLT2-hæmmere.
Jessica Castles Smith, en talsmand for canagliflosin producent Janssen, sagde i en e-mail, at mens amputationsrisikoen fordobles med lægemidlet versus placebo, forblev den lille ved 0,6 pr.100 patientårs eksponering. Hun understregede også dens fordele, herunder reduceret risiko for alvorlige hjerte-kar-hændelser, herunder død som vist i CANVAS.
forskellige tager på lærred
omfanget af denne reduktion ved ca.0,5 hændelser inklusive slagtilfælde, ikke-dødelig MI og kardiovaskulær død pr. 100 patientår kunne ses som mere end modregning af stigningen på 0,3 pr. 100 patientår i amputationer. Men John Buse, MD, fra University of North Carolina, der var efterforsker i CANVAS, bestred vigtigheden af den kardiovaskulære fordel. Den fordoblede amputationsrisiko bør tages meget mere alvorligt, sagde han.
“at miste en tå eller en stortå er en big deal. Du bliver nødt til at tænke over det to eller tre gange, før du accepterer en storåamputation i stedet for et lille hjerteanfald,” sagde han.
Buse tilføjede, at han ikke forstår, hvorfor en læge ville ordinere canagliflosin i stedet for empagliflosin i første omgang, fordi forskere med empagliflosin ikke har fundet flere amputationer, og fordi en anden industriundersøgelse, EMPA-REG, også viste en kardiovaskulær fordel.
ingen head-to-head-forsøg har sammenlignet de tre SGLT2-hæmmere.
Kenneth Mahaffey, MD, direktør for Stanford Center for klinisk forskning og forfatter af de nylige CANVAS-fund, anerkendte den øgede risiko for amputationer med canagliflosin. Men han tilføjede: “Vi er nødt til at sætte risikoen for amputationer i perspektiv med de klare fordele, vi ser.”
Mahaffey bemærkede, at i forsøgene for hver 1.000 patienter, der blev behandlet i fem år, havde 23 færre patienter en kardiovaskulær død, et hjerteanfald eller slagtilfælde, 16 færre patienter blev indlagt på grund af hjertesvigt, 17 færre patienter krævede dialyse eller krævede en transplantation sammenlignet med dem, der blev behandlet med placebo.
“selvom amputation var en signifikant begivenhed for patienter … både fysisk og psykologisk LED 10 af de 15 tå-eller metatarsale (over foden) amputationer, og kun fem havde over ankelamputationerne,” sagde han.
Mahaffey sagde, at dataene til dato ikke giver nogen spor om, hvorfor amputationer kun ses nu, fire år efter forsøgene, der førte til FDA ‘ s oprindelige godkendelse til sænkning af glukose. Flere kliniske forskere sagde, at mekanismen er et mysterium.
han tilføjede, at bekymringerne imidlertid er reelle nok til, at han nu overvejer at skifte sine patienter, der tidligere havde amputation eller har perifer vaskulær sygdom til et andet lægemiddel og sagde: “Jeg ville sandsynligvis ikke bruge en anden SGLT2-hæmmer, før vi har flere data. Og forudsat at patienter allerede er på metformin, ville jeg prøve en GLP-1 (glukagonlignende peptidreceptoragonist) eller en DPP-4-hæmmer (dipeptidylpeptidase 4) eller insulin, alt sammen baseret på vurdering af hver patient,” sagde han.
Paniktilstand?
Steven Nissen, MD, formand for kardiovaskulær medicin på Cleveland Clinic, sagde, at omkring halvdelen af hans hjertesygdomspatienter også har diabetes, så han ordinerer diabetesmedicin også. Men han sagde, at han nu er “ubehagelig ordination i betragtning af amputationsrisikoen.”Han ekstrapolerede fra den nylige undersøgelse, at en patient ud af hver 69, der tager det i fem år, vil have en lægemiddelrelateret amputation.
den seneste FDA-advarsel og” tilgængelig litteratur ” fik pharmacy and therapeutics committee for fire-hospital Scripps Health system i San Diego til at stemme for ikke at tilføje canagliflosin til sin indlæggelsesformel, udvalgsformand Valerie Norton, MD, skrev i en e-mail.
for nogen tid siden så Norton, medicinsk direktør på Scripps Mercy Hospital, personligt en ED-patient med diabetisk ketoacidose “følte sig som en bivirkning af medicinen. At patienten var på Invokamet var temmelig syg.”
Paul Speckart, MD, en San Diego endokrinolog, sagde hans fem-læge praksis har ryddet alle canagliflosin prøver fra hylderne og er ikke længere ordinere det. For de få patienter, der har været på stoffet, skriver de recepter for Farksiga.
men nogle læger sagde, at det at tage patienter af stoffet en masse er en overreaktion, der kan ende med at skade patienter. De spurgte med ord om dette, ville du hellere have et hjerteanfald eller en tåamputation?
“der foregår en lille smule upassende panik lige nu” blandt læger, der behandler diabetes, sagde Steven Edelman, MD, en diabetesforsker ved University of California San Diego, der ser amputationsproblemet som overdreven. “Risikoen er stadig temmelig darn lille, uden nogen reel forklaring på mekanismen.”
Edelman, grundlægger af nonprofitorganisationen “tager kontrol over din Diabetes”, sagde, at han “respekterer enhver læge, der ser på disse data og siger Hej, der er andre stoffer på markedet … Jeg skal skifte, ” men han ordinerer som normalt.
han tilføjede: “blærekræft og knoglebrud er set med andre lægemidler i samme klasse, men uden hysteri.”
Edelman bekymrer sig for, at nogle patienter kan være bange for et lægemiddel, de kan drage fordel af, stoppe med at tage det og ikke erstatte det. Og så bliver deres sygdom værre.
FDA ‘ s advarsel har ikke afskrækket CVS Health, den største apoteksfordelingschef i nationen, der dækker 90 millioner forsikrede patienter, for at tilføje canagliflosin til sin formel, der starter i januar, sagde talskvinde Christine Cramer. Det fjernede også empagliflosin.
” mange udbredte lægemidler har advarsler om sorte kasser, “sagde hun og tilføjede, at den øgede risiko for amputationer i canagliflosin” kun blev fundet i en af 12 undersøgelser af lægemidlet, og data vedrørende amputationer er ikke blevet indsamlet systematisk i forsøg med Jardiance.”
Canagliflosin havde 2,33 milliarder dollars i U.S. salg i 2016, hvilket gør det til det 48.bedst sælgende lægemiddel opført af SymphonyHealth, et lægemiddelanalysefirma. Med 4,5 millioner recepter udfyldt i 2016 rangerede den 182.ved denne foranstaltning.
Michael Carome, direktør for Public borgerens Sundhedsforskningsgruppe, sagde, at amputationsfundet ikke var en overraskelse. Hans gruppe udpegede canagliflosin som et” ikke-brug ” stof i februar 2014, kort efter at det blev godkendt. “Det har ikke vist sig at tilbyde nogen unikke kliniske fordele i forhold til flere ældre, sikrere diabetesmedicin. Alligevel udgør det alvorlige risici, der opvejer nogen af dens fordele.”
det var før CANVAS-resultaterne blev frigivet. Ikke desto mindre, sagde Carome i en samtale, amputation spørgsmålet “er en betydelig sikkerhed fund og for os, tilføjer til vores holdning, at stoffet bør undgås.”