palatale læsioner

Ines Veles, DDS; og Michael A. Siegel, DDS

den keratiniserede, stratificerede, pladeformede slimhindeforing, der dækker den hårde gane, er afgrænset sideværts og ventralt inden i den øvre alveolære rygslimhinde. Dorsalt nok er dette foringsepitel omgivet af den oropharyngeale bløde palatale slimhinde. Flere typer orale og oropharyngeale patologiske læsioner kan forekomme i dette område. Der er en række forhold, der har særlig forkærlighed for dette sted.

Torus palatinus, sandsynligvis den mest almindelige palatale enhed,1 præsenterer som en osseøs, eksofytisk, centralt beliggende midtlinie, normalt symmetrisk asymptomatisk læsion af den hårde gane. Epitelvævene over tori dæmpes (strækkes) på grund af den underliggende knoglede fremtrædende plads, hvilket udsætter dette sted for ulcerationer af traumatisk oprindelse. Inflammatoriske læsioner af dental oprindelse er også almindelige tilstande, der findes i den hårde gane.1

maligne pladepitelneoplasmer—såsom pladecellecarcinom, verrucous carcinom og carcinom i den maksillære sinus—kan også forekomme i dette område. Carcinom i den maksillære sinus forbliver normalt asymptomatisk i lang tid.1 til sidst vokser tumoren for at fylde sinus, og diagnosen stilles, fordi læsionen har frembragt en bule i det palatale eller alveolære rygområde. Dette er en tumor, der normalt er forbundet med ældre patienter.1

pladecellecarcinom fra den bløde gane er ofte smertefuldt, kan forårsage dysfagi og tilbyder en dårligere prognose end tumorer placeret på flere forreste steder. Pladecellecarcinomer, der strækker sig fra den maksillære alveolære højderyg på den hårde gane, kan udgøre en diagnostisk udfordring, da de efterligner periodontal sygdom eller pyogene granulomata. Alveolære og palatale carcinomer er normalt smertefri. Verrucous carcinoma er en type pladecellecarcinom, der udviser et papillært, hvidt klinisk udseende, opfører sig indolent og metastaserer sjældent. De mest almindelige placeringer for denne tilstand er den hårde gane og den alveolære ryg, og de er ofte forbundet med ældre patienter, der bærer komplette tandproteser.1

de mange små mindre spytkirtler placeret i submucosa i ganen er i stand til at udvikle en lang række forhold.2 for eksempel er nekrotiserende sialometaplasi en spytkirteltilstand, der normalt vises som en kraterlignende defekt i den bageste gane, kan være forbundet med graviditet, og selvom den er ildevarslende i udseende, vil den normalt løse spontant efter biopsi-bekræftelse af diagnosen.1

Spytkirteltumorer repræsenterer en forskelligartet gruppe af neoplasmer. Størstedelen af disse tumorer er af duktal eller acinisk epitelafledning. Selvom tumorer i spytkirtler ikke er almindelige, er de heller ikke sjældne i forekomsten.3 den biologiske opførsel af spytkirteltumorer er paradoksal. En godartet tumor i spytkirtler har tendens til at udvise et mere aggressivt adfærdsmønster end den sædvanlige godartede tumor, mens en ondartet tumor i spytkirtler er mindre aggressiv end den sædvanlige ondartede tumor.3

mindre spytkirteltumorer har en affinitet for den bageste hårde gane og den bløde gane og opstår næsten aldrig i midtlinjen; dette skyldes sandsynligvis den naturlige fordeling af spytvæv i ganen.3 både godartede og ondartede spytkirtelneoplasmer i ganen vises som godt omskrevne, kuppelformede, glatte overflader, ikke-bevægelige hævelser, der udviser et meget langsomt vækstmønster. Smerter og sårdannelse ses lejlighedsvis i adeno-carcinomer på dette sted.

den mest almindelige godartede spytkirteltumor i ganen er det pleomorfe adenom.4,5 de mest almindelige maligne tumorer i ganen er adenoid cystisk karcinom (cylindroma), efterfulgt af polymorf lavgradig adenocarcinom og derefter mucoepidermoid carcinom.5 de fleste af disse tumorer, både godartede og ondartede, er asymptomatiske masser eller er forbundet med et lavt niveau af ubehag. Som tidligere nævnt er konstant smerte i ganen forbundet med en gradvis stigning i intensitet og normalt til stede før nogen mærkbar hævelse et almindeligt og vigtigt fund af adenocystisk carcinom. Maligne tumorer i ganen kan vise radiografiske tegn på knogledestruktion og undertiden en radiopacitet produceret af den neoplastiske masse. Intraosseøse spytkirteltumorer kan også udvikle sig i kæberne.3

melanom er en malign tumor af melanocytisk Oprindelse. Selvom langt de fleste af dem forekommer på huden,4 de kan udvikle sig på ethvert sted, såsom mundhulen, hvor melanocytter findes. Oralt melanom forekommer overvejende på den hårde gane eller den maksillære alveolus og har tendens til at være meget mere aggressiv end dens kutane modstykke. Tidlige læsioner er normalt flade og bliver senere nodulære og faste. De fleste melanomer fremstår som mørke/lysebrune læsioner.2,6-8 prognosen for ikke-hudmelanom er meget dårlig og er primært afhængig af dens dybde. Som en generel regel kan “3-D” – reglen anvendes på et melanoms prognose.9 jo mørkere melanomet vises klinisk, jo dybere er det i epitelet, og derfor vil det dødbringende være resultatet af denne tumor. Det er normalt den mest aggressive maligne neoplasma i menneskekroppen.3

for Klinisk at differentiere et melanom fra en nevus anvendes en anden pneumonisk: “ABCD” – systemet. “ABCD” – systemet bruges i vid udstrækning af hudlæger og står for:
læsionens akutte asymmetri;
uregelmæssighed i grænsen;
farvevariation i farve; og
større diameter end 0.6 cm.9

lymfom (lymfosarcoma) udgør en forskelligartet og kompleks gruppe af maligniteter af lymfoid histogenese.10,11 De hyppigste steder for ekstra nodal lymfom i hoved og nakke er den bageste hårde og den bløde gane. Lymfomer vises normalt som en ikke-øm diffus masse og såres sjældent. Mange spytkirtel lymfocytiske infiltrater i ganen er faktisk ikke-Hodgkins B-celle lymfomer i det slimhindeassocierede lymfoide væv (MALT).11 sarkomer-maligne tumorer af ikke-epitelvæv-oprindelse-kan opstå på ethvert sted i menneskekroppen, og de forekommer normalt som sårede masser hos unge eller middelaldrende mennesker.

CASE præsentation 1

en 19-årig kaukasisk mand præsenteret for Nova Southeastern University ‘ s Oral og maksillofacial kirurgi afdeling klager over en “smertefuld udbrud af visdomstanden.”Patienten var uvidende om nogen historie med nuværende sygdom indtil den akutte begyndelse af det smertefulde udbrud cirka 2 måneder tidligere. Medicinsk historie, tandhistorie, social historie og familiehistorie var ikke bemærkelsesværdig. Der var ingen ekstraorale tegn på sygdom til stede. Intraoral undersøgelse viste en eksofytisk, kraterform, ulcereret, macereret, godt omskrevet læsion, der måler cirka 2,5 cm i diameter og er dækket af en fibrino-purulent membran. Læsionen var placeret palatal til den alveolære højderyg og udvidet til ganenes midterlinie (Figur 1). Ingen radiografiske manifestationer blev set i panoramiske, periapiske og okklusale røntgenbilleder. Alle tænder i den maksillære venstre kvadrant var afgørende.

Palatal torus og odontogen infektion blev let udelukket fra differentialdiagnosen ved at gennemgå de kliniske og radiografiske manifestationer. Denne læsion optrådte som en ulcereret, hurtigt voksende masse i det område, hvor spytkirteltumorer normalt er placeret. En ondartet spytkirteltumor var den første kliniske overvejelse på grund af læsionens placering, aggressive natur og hurtige vækstrate. Nekrotiserende sialometaplasi, et kraterlignende sår, udviser ikke en stor nodulær vækst svarende til sagen præsenteret her; derfor blev det ikke overvejet i differentialdiagnosen. Konventionelt pladecellecarcinom, verrucous carcinoma og carcinoma i den maksillære bihule blev udelukket på grund af patientens unge alder.

sarkomer kan være til stede hos unge mennesker med de kliniske egenskaber, der ses i dette tilfælde. 40% af rhabdomyosarkomer og 14% af neurogene sarkomer forekommer i hoved-og nakkeområdet.4 de blev inkluderet i differentiel di-agnose. Liposarkom, fibrosarcoma og chondrosarcoma er sjældne i mundhulen; osteosarkom viser generelt radiografiske ændringer; og angiosarkom udviser en lilla, Rødlig misfarvning af slimhinden.1

melanom er almindeligvis en mørkfarvet læsion, der normalt begynder som en brun til sort makule med uregelmæssige grænser, men så udvikler en lobuleret, smertefri masse. Satellitlæsioner ses ofte. Imidlertid forekommer amelanotiske melanomer. Cirka 20% af orale melanomer indeholder så lidt pigment, at de har en normal slimhindefarve.1 af denne grund er melanom ofte inkluderet i en differentiel diagnose af en aggressiv læsion, fordi den har ry for at efterligne andre patologiske enheder. MALT lymfom blev ikke overvejet i differentialdiagnosen af denne sag. Normalt kan et lavkvalitets ikke-Hodgkins lymfom, MALTLYMFOM udvikle sig til en højkvalitets tumor med aggressiv adfærd, som kan fremstå som en palatal ulcereret masse, men det forekommer diffust, og dets grænser er ikke klart afgrænset.10

den endelige differentielle diagnose omfattede: ondartet spytkirteltumor, sarkom og melanom. En incisional biopsi blev udført under anvendelse af lokalbedøvelse. Mikroskopisk histopatologisk undersøgelse afslørede infiltrerende karcinom, der viste et ensartet mønster med kanal-og kirtellignende strukturer, som ikke minder om nogen anden ondartet neoplasma af spytkirtler. Perineural invasion af nerveskeden var til stede. Diagnosen var adenocarcinom NOS (ikke andet specificeret). Patienten blev behandlet med en bred kirurgisk udskæring og adjuverende strålebehandling. Prognosen for denne tumor er dårlig med en 5-årig overlevelsesrate på 56%.5

SAGSPRÆSENTATION 2

en 38-årig sydamerikansk patient blev henvist til Nova Southeastern University til diagnose af en masse i venstre laterale gane. Patienten bemærkede læsionen og en let hævelse i venstre side af ansigtet cirka 1 måned før konsultationen. Ingen væsentlig medicinsk, dental, familie, eller social historie blev præsenteret. Fysisk undersøgelse viste en veludviklet, velnæret mand med en lille hævelse af det venstre maksillære ansigt (figur 2). Ingen feber, smerte, blødning eller paræstesier blev identificeret. Under intraoral undersøgelse blev der bemærket en stor, fast masse dækket af normal slimhinde, der fuldstændigt besatte venstre gane (figur 3).

læsionen strakte sig fra den palatale midtlinie medialt ind i forhallen sideværts og dækkede den alveolære højderyg i et edentuløst område. Grænserne af denne masse blev fastgjort til de omgivende væv. De resterende tænder i denne kvadrant var afgørende. Ingen radiografiske ændringer blev fundet i de panoramiske, okklusale eller periapiske film. Den differentielle diagnose omfattede: sarkom, spytkirteltumor og MALT lymfom. En incisional biopsi blev udført på ambulant basis under lokalbedøvelse. Den histopatologiske undersøgelse afslørede reder af atypiske melanocytiske celler med høj mitotisk aktivitet og pleomorfe kerner. En arbejdsdiagnose af melanom blev udført, og patienten blev genferret til positronemissionstomografi (PET) undersøgelser. Efter medicinsk konsultation, PET-scanning og medicinsk laboratorietest blev en endelig diagnose af leverens primære melanom bekræftet. Patienten nægtede behandling og vendte tilbage til sit hjemland.

diskussion

diagnosen af palatale læsioner udgør en udfordring for klinikeren. Ganen er et komplekst område af munden med en række indfødte vævstyper, der giver anledning til en overflod af forskellige patologier. Forståelse af læsionerne i ganen kræver påskønnelse af de forskellige væv, der er hjemmehørende i regionen, og kompleksiteten af spytkirtlerne og deres strukturelle komponenter. Spytkirteltumorer er adskilt fra resten af de palatale patologier på grund af det omfattende antal af disse læsioner, der var blevet identificeret. United States Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) har klassificeret spytkirteltumorer i disse kategorier: 13 godartede tumorer; seks ondartede, lavgradige tumorer; 10 ondartede tumorer i mellemklasse; og 13 ondartede neoplasmer i høj kvalitet.12 den bageste gane er også en del af Valdeyerens ring og præsenterer adskillige aggregater af normalt, beskyttende lymfoidvæv, der kan give lymfom Oprindelse.11-14 et betydeligt antal melanocytter findes normalt i palatal slimhinden; faktisk er det mest almindelige sted for en melanocytisk nevus og melanomer i mundhulen ganen.7 cirka 30% af melanomer stammer fra tidligere eksisterende pigmenterede læsioner.1,4 respiratorisk epitel, der er hjemmehørende i den maksillære bihule, kan være kilden til læsioner, der forekommer i ganen, især i nærvær af en oral-antral kommunikation.3,15 pladeepitel, fibrøst væv, periosteum, skeletmuskulatur, glat muskel, nervefibre, endotel, knogler og fedtvæv er til stede i hele området. Nøglen til succes i diagnosen og behandlingen af nogen af disse læsioner er kendskab til anatomien i de palatale strukturer og et højt indeks for klinisk mistanke. Den kloge kliniker vil huske, at tidlig diagnose ofte fører til den bedste prognose for patienten. Det er derfor bydende nødvendigt for alle tandlæger at være på vagt i at udføre en omhyggelig hoved-og-hals kræft undersøgelse for hver eneste af deres patienter.

1.Neville BV, Damm DD, Allen CM, et al. Oral og maksillofacial patologi. 2. udgave. Philadelphia, PA; i Saunders: 2001: 400.

2.Dardick I, Van Nostrand. Morfogenese af spytkirteltumorer. En forudsætning for at forbedre klassificeringen. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Tumorer i hoved og hals. 2. udgave. Baltimore, MD: Vilhelm & Vilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch. Hoved og hals kirurgisk patologi. 1. udgave. Philadelphia, PA: Lippincott Vilhelms & Vilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlas af tumorpatologi: tumorer i spytkirtlerne. Forsvarets Institut for patologi, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Solitært metastatisk melanom i den bløde gane. Am Sti Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno MR, Arico M. primært malignt melanom i mundhulen: en sagsrapport. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.JM, Gomes JA, Byers RM. Malignt melanom i ganen hos et 3 måneder gammelt barn. Hoved Hals. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR., Sha HM, Rigel DS, et al. Tidlig diagnose af kutant melanom. Gennemgang af ABCD-kriterierne. J Am Dent Assoc. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Lymfomer, der involverer Valdeyers ring: placering, paradigmer, særegenheder, faldgruber, mønstre og postulater. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33 (Suppl): S15-S26.

11.Makepeace AR, Fermont DC, Bennett MH. Non-Hodgkins lymfom i næsesvælget, den para-nasale sinus og ganen. Clin Radiol. 1989;40(2):144-146.

12.Kong AD, Kik L, Ahuja kl. MR af primær ikke-Hodgkins lymfom af palatin tonsil. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, Sauna P, tinkly M, et al. Foreningen af gastrisk og Valdeyers ring lymfom. Hematol Oncol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Sekundær lymfom: naturhistorie og tilknytning til tidligere ekstranodal sygdom. Am J Otolaryngol. 1986;7(1):34-41.

15.Oral og maksillofacial patologi: en begrundelse for diagnose og behandling. 2. udgave. Kvintessens Udgivelse. 2003;725, 736, 833.

Figur 1 Palatal læsion dækket af en fibrinopurulent membran.		figur 2 Case præsentation 2. Bemærk den lille hævelse, der er synlig i det venstre maksillære ansigt.
figur 3 læsion opdaget ved intraoral undersøgelse. Beskrevet som en stor, fast masse dækket af den normale slimhinde og fuldstændigt besætter den venstre gane.
om forfatterne
lektor og direktør Oral og maksillofacial patologi service Nova Southeastern University College of Dental Medicine Fort Lauderdale, Florida
Michael A. Siegel, DDS Professor og formand Institut for diagnostiske videnskaber Nova Southeastern University College of Dental Medicine Fort Lauderdale, Florida