introduktion
Phalloplasty hos transkønne mænd involverer oprettelse af en penis ved hjælp af en af en række procedurer; enten en fri klap eller pedicled klap af huden, normalt taget fra armen (radial underarm fri klap, RFF) eller anterior lateral lår (anterior lateral lår pedicled flap phalloplasty, ALT). I en fri klapprocedure fjernes væv fuldstændigt fra donorstedet sammen med dets blodforsyning. Blodforsyningen anastomoseres derefter til en modtagers blodforsyning på overførselsstedet. I en pedicled flap-procedure adskilles vævet aldrig fra dets blodforsyning. Ved hjælp af begge procedurer rulles donorhuden ind i en rørlignende struktur og podes til inguinalområdet. For at minimere risikoen for fistel udføres denne procedure oftest efter en hysterektomi, og vaginektomi (eller vaginal slimhindeablation) udføres. Scrotoplasty kan også udføres ved hjælp af hudflapper. Scrotoplasty kan udføres med eller uden testikelimplantater. En urethral tilslutning kan udføres ved hjælp af kind eller vaginal slimhinde, og et erektile implantat kan placeres. Ofte involverer hele phalloplasty-proceduren flere iscenesatte operationer, hvor tidligere stadier tillader hudtransplantater at udvikle lokal blodforsyning inden kosmetiske procedurer for at fuldføre phalloplasty. Afhængig af den kirurgiske tilgang kan penis muligvis ikke have intakt erotisk fornemmelse.
risici forbundet med phalloplasty
der er generelle risici forbundet med enhver operation, herunder infektion, blødning, skade på omgivende væv og smerte. Specifikt for falloplastik hos transkønne mænd er der risiko for tab af klap, urinrørskomplikationer, sårnedbrydning, bækkenblødning eller smerter, blære-eller rektalskade, manglende fornemmelse, langvarigt behov for dræning eller behov for yderligere procedurer. Risici på donorstedet inkluderer grim ardannelse, sårnedbrydning, dannelse af granulationsvæv, nedsat mobilitet, hæmatom, smerte og nedsat fornemmelse. Hvis patienter udskrives fra deres kirurgs pleje og ikke er lokale, skal de se deres primærplejeudbyder hver tredje måned i løbet af det første år.
nogle af de mest almindelige komplikationer er anført nedenfor. Forskellige teknikker og tilgange kan have forskellige niveauer af kompleksitet. Forskellige kirurger kan også have forskellige komplikationer satser; forstå hvilke procedurer forskellige kirurger udføre, deres erfaring, hyppighed, hvormed de udfører disse procedurer, og komplikation satser er nyttigt.
umiddelbare/tidlige (inden for en måned) komplikationer efter fri eller pedicled flap phalloplasty
sårinfektioner forekommer typisk inden for de første par uger efter operationen og kan forekomme som cellulitis, svampeinfektion eller begge dele. Antibiotika og svampedræbende creme er normalt tilstrækkelige til behandling. I nogle tilfælde kan intravenøs antibiotika være påkrævet.
sårnedbrydning er almindelig og forekommer typisk på punkter, hvor flere suturlinjer mødes (dvs.perineal-scrotal junction og base of phallus). De fleste sårnedbrydningsproblemer kan håndteres med lokal sårpleje (ændringer i våd til tør forbinding), da sårene heles ved sekundær intention. Nogle sårnedbrud kan kræve debridering(er), og færre kan kræve hudtransplantation eller yderligere kirurgiske procedurer for at lukke såret.
urinkateter vanskeligheder til stede som et tilstoppet kateter eller blærekramper. Dette styres ved at sikre, at der ikke er knæk eller vendinger i slangen, skylning af kateteret og antispasmodisk medicin (antikolinergika). Urinvejsinfektioner (UTI ‘ er) i indstillingen af et urinkateter kan udvikle sig og præsentere med en konstellation af symptomer, herunder uklar urin, lugtende urin, øgede blærekramper eller lækage omkring kateteret. Disse symptomer kan eller ikke kan præsentere med feber eller andre systemiske symptomer. Hvis en patient ikke har en konstellation af disse symptomer, er det usandsynligt, at det er en sand UTI, selvom urinalysen (UA) og urinkulturen (UC) viser laboratoriefund, der er i overensstemmelse med infektion.
Klaptab er sjældent og forekommer typisk på grund af teknisk fejl (forkert placeret mikrokirurgisk sutur eller vaskulær pedikelkinking/kompression). Flap tab præsenterer typisk inden for de første 72 timer, og hvis anerkendt tidligt (inden for få timer) kan reddes ved emergent tilbagevenden til operationsstuen. Ved tilbagevenden til OR kan dræning af et hæmatom, der komprimerer den vaskulære pedikel, revision af arteriel eller venøs anastomose eller i nogle tilfælde mekanisk trombektomi med ballonkateter eller indstilling af vævsplasminogenaktivator (tPA) i klappen redde en klap fra tab. Selv med disse foranstaltninger er delvis eller fuldstændigt tab af klap mulig. Hyperkoagulerbare tilstande kan disponere en patient for koagulering efter operation og tab af klap. Udiagnostiseret koagulationsforstyrrelse såsom faktor V Leiden, antiphospholipidsyndrom, protrombingenmutation G20210A, antithrombin III-mangel, Protein C-og S-mangel og hyperhomocysteinæmi bør overvejes i tilfælde af Flap-trombose.
hæmatomer i bækken eller lyske kan forekomme og kan styres af afløb eller kan kræve kirurgisk dræning. Mens medicinsk dyb venetromboseprofylakse med ufraktioneret heparin eller lovenoks kan placere patienten i højere risiko for hæmatomdannelse, skal denne risiko afvejes mod risikoen for dyb venetrombose og lungeemboli. Risikovurderingsmodeller findes for at hjælpe med at bestemme individualiserede perioperative antikoagulationsmetoder. Mens disse risikovurderinger generelt udføres af kirurger, primærplejeudbydere med viden om en individuel patients øgede risiko for tromboembolisme eller perioperativ blødning bør underrette kirurger præoperativt.
rektal skade er en sjælden, men alvorlig komplikation. Vaginektomi-delen af proceduren involverer udvikling af et plan mellem den bageste væg i vagina og den forreste væg i endetarmen. Laceration med saks eller cautery kan forårsage denne skade. Utilsigtet skade på rektalvæggen kan forekomme akut (umiddelbart kendt og repareret) eller subakut (dage til uger senere). Anerkendelse af en rektal skade i den subakutte periode kan være baseret på forfatningsmæssige symptomer på feber, kulderystelser, utilpashed eller mere åbenlyse symptomer på sepsis. Den del af endetarmen i det kirurgiske felt er ekstraperitoneal, så mavesmerter eller peritoneale tegn ville være usædvanlige. Afløb af afføring fra perineale indsnit, skrotum eller base af phallus indikerer dannelse af en fistel mellem rektalvæggen og huden. Sådanne sår kræver hospitalsindlæggelse og generel kirurgisk involvering i plejeplanen. En kortvarig kolostomi kan være nødvendig for at aflede fækalstrømmen og lade fistelen lukke. Udvaskning af en bækkenabces og lukning af rektal fistel med sekundær sårheling kan være påkrævet.
langvarige komplikationer efter fri eller pedicled flap phalloplasty
urethrale strikturer forekommer typisk 6-12 måneder efter operationen med symptomer på en svag strøm, anstrengende med vandladning og undertiden samtidige fistler sekundært til distal obstruktion fra strikturen. Dette vil kræve kirurgisk indgreb med enten udvidelse eller urethroplastik.
sårkontraktion og ardannelse er komplikationer, der opstår, når huden skæres, men i hvilken grad de forekommer, er meget varierende mellem patienter. Nogle patienter danner ar mere robust end andre. Alle ar trækker sig sammen med tiden, da myofibroblaster i såret bliver aktive i de første 2-9 dage. Sårkontraktur er en naturlig mekanisme til at mindske defektstørrelsen, hvilket reducerer det effektive overfladeareal, der skal heles. Sårkontraktur kan dog føre til forvrængning af omgivende væv og konturfejl. Sår, der lukker ved sekundær hensigt, viser mere kontraktur end primær lukning.
ar kan være tynde linjer eller kan udvides eller blive “stolte” (hypertrofiske) eller endda passere ud over Arets grænser (keloid). Hypertrofiske ar kan med succes revideres ved udskæring og genlukning med hudspændingsreducerende foranstaltninger for at mindske gentagelsen. Keloider forekommer sjældent, ofte hos mennesker, der er udsat for keloiddannelse. Gentagelsen af keloider efter simpel udskæring og lukning er meget høj (mindst 70%). Steroidinjektioner, silikone-og kompressionsforbindelser og strålebehandling er blevet tilbudt som behandlingsmetoder med begrænsede forbedringer i gentagelseshastigheder.
granulationsvæv er almindeligt på donorstedet omkring og inden i hudtransplantatet. Dets udseende repræsenterer en over sprudlende spredning af fibroblaster og små blodkar. De fleste granulationsvæv kan behandles med topisk påføring af sølvnitrat anvendt periodisk over flere kontorbesøg efter behov. Sølvnitrat kan føre til mørk misfarvning af det behandlede væv, som kan vare i uger til måneder. Imidlertid kræver granulationsvæv sjældent mere involveret behandling.
Corona-udfladning kan forekomme lejlighedsvis og kan kræve revisionskirurgi udført på samme tid af 2.trinskirurgi (typisk penile-og testikelimplantation)
erektile implantater
cirka ni måneder efter, at penis er oprettet, kan patienten have et penisimplantat placeret for at tillade stivhed til penetration. I øjeblikket er der ingen FDA-godkendte implantater, der er specielt oprettet til transpersoner. Som sådan er implantater skabt til ikke-transgender mænd med erektil dysfunktion stift fastgjort til skambenet. Komplikationer kan omfatte infektion og erosion.
infektion er den mest almindelige komplikation af penisimplantatet. Før og efter op-antibiotika reducerer risikoen såvel som intraoperativ steril teknik. Hvis et implantat bliver inficeret, skal det typisk fjernes. Et nyt implantat kan udskiftes seks måneder senere.
Erosion er, når implantatet stikker ud gennem phallusens eller urinrørets hud. Tilstedeværelsen af fornemmelse i phallus og undgå et for stort implantat reducerer risikoen for erosion. Som ved infektion kræver erosion af et implantat kirurgisk fjernelse.
dysuri
skulle en nylig postop phalloplasty-patient have dysuri, er den bedste tilgang at opnå en urinkultur. Urinalyse er af ringe værdi, da hvide og røde celler kan påvises hos normale post op-patienter i måneder efter rekonstruktion. Hvis en urinkultur er positiv, skal infektionen behandles med kulturspecifikke antibiotika. Hvis det er negativt, er den mest sandsynlige skyldige en urethralstricture, som skal vurderes af kirurgen, der udførte phalloplasty, eller hvis den ikke er tilgængelig, en lokal urolog.
Metoidioplasty
Metoidioplasty (metaoidioplasty) er et græsk ord, der betyder “mod mandlige kønsorganer.”Testosteron forårsager vækst af klitoris; metoidioplasty bruger kun lokalt væv (ingen podning) til at skabe en mindre, 1 til 3 tommer fallus med omkreds omtrent på størrelse med en persons tommelfinger. Patienter kan vælge at have en urinrør placeret i phallus, men ikke alle patienter vælger at gøre dette. En skrotum kan også oprettes fra labia majora, og en vaginektomi kan udføres. Da metoidioplastik er en kortere procedure, udføres lejlighedsvis hysterektomi på samme tid som metoidioplastik. Nogle kirurger kan bruge vævsudvidelser til at skabe pungen, mens andre ikke finder dette nødvendigt. Testikelimplantater placeres typisk i et andet trin cirka 4 måneder senere. Mens phallus ikke er stor nok til at acceptere et penisimplantat, er erektioner mulige, da proceduren involverer anvendelse af natal klitoris og andre kønsvæv.
komplikationer forbundet med metoidioplastik ligner meget fri flap phalloplasty, bortset fra klaptab, da der ikke anvendes nogen klap. Sårnedbrydning, infektion, urethral striktur og fistel ses alle på lignende anatomiske steder som fri flap phalloplasty, selvom forekomsten er lavere i metoidioplasty. Risici såsom koronal udfladning forekommer ikke ved metoidioplastik, da koronaen ikke kræver skulptur i metoidioplastik. Håndtering af komplikationer svarende til as er beskrevet i afsnittet phalloplasty.