CASE resume
en 43-årig kvinde fra Puerto Rico præsenteret for en lokal medicinskfacilitet med en 2-årig historie med en venstre sidet distal underarmsmasse. Denpatient nægtede enhver historie med smerte, traumer eller forfatningsmæssige symptomer.Underarms røntgenbilleder (figur 1a) og efterfølgende kontrastforstærket Mriblev udført i Puerto Rico, hvilket rejste bekymring for en knogletumor. Anopen biopsi blev opnået. Histopatologi viste uregelmæssigtlamellær knogle med hypocellulær fibrøs stroma,men ingen åbenbar atypi, mitotisk aktivitet eller nekrose, der efterligner fibrøs dysplasi (figur 3a).Således blev en godartet fibro-osseøs læsion diagnosticeret, og opfølgning varanbefales. Tre måneder senere viste opfølgende røntgenbillederændringer i overensstemmelse med en mere aggressiv neoplasma. På dette tidspunkt blev denpatient præsenteret for vores institution, der rapporterede om nylig vækst og nyintermitterende kedelig, brændende smerte forværret af maksimal supination. Ved undersøgelse blev en fast, ikke-tendensmasse værdsat på det dorso-mediale aspekt af den distale ulna med terminal supinationsdefekt sammenlignet med den kontralaterale underarm. Tre-Vis røntgenbilleder af håndleddet (Figur1b), MR i høj opløsning (figur 2) og sekundær gennemgang af udenforpatologiske dias (figur 3b) blev udført.
billeddannelsesresultater
udvendige røntgenbilleder af venstre underarm viste en veldefineret,diffust sklerotisk læsion af det distale ulna med en glatmargineret, radiodense ekstra-osseøs komponent og bemærkelsesværdigt fravær afiregelmæssig eller afbrudt periosteal reaktion (figur 1a). Udenfor Mricbekræftede tilstedeværelsen af en distal ulnar læsion og biopsi varudført, hvilket førte til den oprindelige diagnose af en godartet fibro-osseouslesion. Opfølgende røntgenbilleder viste en sklerotisk læsion af distal ulna med en stigende ekstra-osseøs blødt vævsmasse og nyiregelmæssig, afbrudt og spiculeret periosteal reaktionsmålingcirka 5 gange 2 cm (figur 1b). Høj opløsning MR af distalulna blev udført for at vurdere intern tumorsammensætning og evaluerlokal sygdomsgrad (figur 2). Massen var isointense til skeletmuskel på T1-vægtet billeddannelse og moderat hyperintense på T2-vægtet billeddannelse med diffus avid IV kontrastforbedring og begrænsetdiffusivitet. Massen var centreret på den distale ulnar meta-diaphysismed forlængelse til epifysen og et ekstra-osseøst blødt væv massehevating ekstensor carpi ulnaris senen uden neurovaskulær inddragelse. Gennemgang af patologi dias udefra biopsi afsløretmorfologiske træk svarende til fibrøs dysplasi (figur 3a); ved nærmere undersøgelse ved høj effekt blev maligne celler med runde ogspindelkerner imidlertid identificeret infiltrerende uregelmæssig knogletrabekulamed osteoiddannelse (figur 3b).
diagnose
osteoblastisk osteosarkom, der forekommer i en atypisk alder, på et ekstremt sjældent sted og med et usædvanligt radiografisk udseende påindledende præsentation.
diskussion
ud over barndom/ungdomsår og i mangel af fælles billeddannelsefindinger kan manglende overvejelse af osteosarkom forsinke diagnosen ognegativt påvirke patientresultater. Derfor er det vigtigt atgenkende, at osteosarkom kan forekomme i enhver alder og på ethvert anatomisk sted med variable radiografiske optrædener. Her rapporterer vi et tilfælde af A43-årig kvinde, der oprindeligt præsenterer med en veldefineret, glatmargineret, rent sklerotisk læsion af den distale ulna først diagnosticeretsom en godartet fibro-osseøs læsion. Usædvanlig præsentationsalder, atypiskradiografisk udseende, og usædvanligt sygdomssted, som det ses i dette tilfælde, er faktorer, der kan bidrage til fejldiagnose. Kendskab til almindelige kliniske og radiografiske fund samt bevidsthed omatypiske præsentationer bør forbedre læserens tillid. Vi diskuterer relevante billeddannelsesresultater, differentielle diagnostiske overvejelser og behandlingsmuligheder for osteosarkom.
selv med en tilsyneladende lille forekomst på 2 tilfælde pr.million prår er osteosarkom den næst mest almindelige primære osseøse malignitetbag multipelt myelom. I 1.og 2. årtier af livet er detmest almindelige primære maligne neoplasma af knogle, men osteosarkom er ikkeukommelig i det tredje årti af livet.1 osteosarkom, der forekommer i 4.eller 5. årtier, da det i dette tilfælde er meget sjældent, men der er en bimodaldistribution med øget forekomst hos ældre patienter, typisk iindstillingen af Pagets sygdom, osteonekrose eller tidligere bestrålingterapi. Osteosarkom forekommer oftest i metafysen af lange knogler,oftest i den distale lårben, efterfulgt af den proksimale skinneben ogproksimal humerus; mindre almindelige sygdomssteder inkluderer kraniet,bækkenet og kæben.1 en rapport fra 2007 af 11.961 tilfælde afosteosarkom fra National Cancer Database rapporteret af Damron, afdeling og Stuart viste,at 57.6% af osteosarkomer forekommer i de lange knogleraf underbenet.2 den distale ulna forbliver en ekstremt sjælden sygdom. En stor serie af 1649 pædiatrisk osteosarkomudgivet af Arndt og Crist omfattede kun to tilfælde af osteosarkominvolverer den distale ulna.3
per definition er osteosarkom en osteoiddannende spindelcelleoplasma med flere histologiske undertyper, der demonstrerer variableradiografiske optrædener, iboende cellulær heterogenitet og overallprognose. Types (histologic subtypes) of osteosarcoma includeintramedullary (osteoblastic, chondroblastic, fibroblastic, small cell,telangiectatic, high-grade, low-grade central), surface (parosteal,periosteal, high-grade), and extraskeletal variants.4 TheWorld Health Organizations considers osteoblastic, chondroblastic andfibroblastic subtypes of conventional intramedullary osteosarcoma, themost common type of osteosarcoma. Osteoblastic osteosarcoma, the mostcommon subtype, is diagnosed in the setting of abundant extracellularosteoid production. Matricen bestående af umodne knogler deponeresi et blonderlignende mønster med maligne tumorceller inkorporeret gennem den ekstracellulære matrice.5
osteoblastisk osteosarkom præsenterer Klassisk som en dårligt defineretsclerotisk, radiodense knoglet læsion hos unge patienter. Imidlertid er en blandetsclerotisk og osteolytisk udseende er mere almindeligt i praksis end eturent sklerotisk sygdomsmønster. Derudover uregelmæssig, afbrudt, eller kompleks periosteal reaktion inklusive Codmans trekant,”hår-på-ende” udseende, eller et spiculeret “sunburst” mønster afperiosteal reaktion er typisk til stede, endnu især fraværende på tidspunktet for den første præsentation i dette tilfælde. Codmans trekant er defineret somforhøjet og afbrudt periosteum danner en spids vinkel medunderliggende bark på grund af hurtig forlængelse af neoplasma gennem kortikalben og periosteum i det omgivende bløde væv.5 Anledsagende blødt vævsmasse kan ofte identificeres, men normaltbedre demonstreret ved tværsnitsbilleddannelse såsom computedtomography (CT) eller magnetic resonance imaging (MRI). I dette tilfælde usædvanlige kliniske og radiografiske fund ved præsentation, inklusive en veldefineret glat margineret rent sklerotisk læsion hos en mellempatient uden kompleks periosteal reaktion i en ekstremt sjælden placering, kan have bidraget til diagnostisk usikkerhed. Bestemt morfologiske ligheder mellem den udvendige biopsi og fibrousdysplasi indregnet i den oprindelige diagnose af en godartet fibro-osseouslesion. Faktisk histologisk differentiering mellem fibrøs dysplasiog lavgradig central osteosarkom kan være vanskelig og kan kun væremulig i nærvær af kortikal gennembrud eller tumorekspressionaf MDM2 eller CDK4.6
i betragtning af patientens alder, placering og klinisk præsentation kan differentielle diagnostiske overvejelser for en sklerotisk knoglelæsion omfatte indolent infektion/kronisk osteomyelitis, tidligere traume eller stressreaktion,osteoblastisk metastatisk sygdom og ossøst lymfom. Når det blandes lytisk og sklerotisk, møl-spist, eller permeativt udseende identificeres med kortikal forstyrrelse og kompleks periosteal reaktion hos ayoung patient, diagnostiske overvejelser kan omfatte osteosarkom,Yves sarkom, aktiv osteomyelitis, og Langerhans cellhistiocytose.7 blandt undertyper af intramedullaryosteosarkom demonstrerer osteoblastisk osteosarkom generelt den største grad af sklerose/osteoiddannelse, mens chondroblastiske ogfibroblastiske osteosarkomer kan demonstrere områder med lucency sidestillet med områder med osteoidproduktion. Chondroblastisk osteosarkom kan visestipplet, punkteret eller lineær mineralisering ved radiografi eller CT, mensfibroblastiske osteosarkomer er ofte til stede som en rent lytisk, snarere endsclerotisk, læsion, som skal differentieres fra andre lytiske læsionersåsom malignt fibrøst histiocytom, fibrosarcoma og kæmpe celltumor. Telangiektatisk osteosarkom præsenterer Klassisk som enestruktiv, osteolytisk læsion med afbrudt periosteum og internvæske-væskeniveauer inden for en blødvævsmasse ved tværsnitsbilleddannelsehvilket kan efterligne aneurysmal knoglecyst. Overflade osteosarkomer forekommer påkortikal overflade inden for eller dybt til periosteum og kan stort setfremspringes fra (parosteal) eller strække sig periferisk langs overfladen(periosteal) af værtsbenet; højkvalitets overflade osteosarkom kaninvade medullærkanalen.
behandling og overlevelse af osteosarkom er dramatisk forbedret i løbet af de sidste par årtier med introduktion og fremskridt af mere effektive kemoterapier og forbedrede kirurgiske teknikker. I begyndelsen af 1900 ‘erne er den 5-årige overlevelsesrate for osteosarkom blevet rapporteret at være så lav som 5%, stigende til 22% i 1950’ erne.8
men med fremkomsten af mere effektive kemoterapiregimer og kirurgiske teknikker begyndte overlevelsen at blive væsentligt forbedret i 1970 ‘ erne. Senest en 2012 meta-analyse af Allison et al. rapporteret A5-årig samlet overlevelsesrate på 60% og en 5-årig sygdomsfri overlevelsesrate på næsten 50%.9 bedre resultater realiseres hos patienterdemonstrere tumorrespons på neoadjuvant terapi ses som størreend 90% tumornekrose inden for den kirurgisk resekterede prøve efter præoperativ kemoterapi. Faktisk er procentdelen af tumornekrose efter neoadjuvant terapi den vigtigste prognostiskefaktor for samlet og sygdomsfri overlevelse i osteosarkomer. 10,11 et almindeligt kemoterapiregime kan omfatte en kombination af neoadjuvant og adjuvant doksorubicin, cisplatin og højdosis methotreksat i alt 28-30 uger, selvom alternative terapier er tilgængelige. Dennuværende behandlingsalgoritme for lokaliseret (ikke-metastatisk) osteosarkomaf ekstremiteten omfatter neoadjuvant kemoterapi før bred lokalekspektion oftest med lemmer-bjærgning og rekonstruktion og efterfølgendejuvant kemoterapi.
konklusion
osteosarkom er en malign, primær, osteoiddannende spindelcellneoplasma af knogle med en typisk klinisk præsentation og radiografiskudseende. Der findes flere histologiske undertyper, der kan præsentere medvariable billeddannelsesoptræden. Fortolkning af en knogle læsion skal væreudført i lyset af patientens alder og placering. Fravær af klassicistiske fund eller atypisk patientdemografi kan bidrage tildiagnostisk usikkerhed. Her, vi præsenterer et interessant tilfælde afosteoblastisk osteosarkom, der forekommer hos en middelalderpatient uden for det typiske aldersinterval, der opstår i en ekstremt sjælden anatomisk placering med et atypisk radiografisk udseende ved den første præsentation for at fremhæve vigtigheden af at opretholde et passende indeks for mistanke på trods af meget usædvanlige kliniske og radiografiske fund.
- Unni KK, Dahlin DC. Dahlins knogletumorer: generelle aspekter og data om 11.087 tilfælde. 5. udgave. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996.
- Damron TA, afdeling for kræft, Stuart A. osteosarkom, chondrosarcoma og Yes sarkom: National Cancer Data Base Report. 2007; 459: 40-47.
- Arndt CA, Crist masseødelæggelsesvåben. Fælles muskuloskeletale tumorer i barndommen og ungdommen. NEJM nye Engl J Med.1999; 341(5):342-352.
- Murphey MD, Robbin MR, McRae GA, et al. De mange ansigter af osteosarkom. Radiografi.1997; 17(5):1205-1231.
- Klein MJ, Siegal GP. Osteosarkom: anatomiske og histologiske varianter. Er J Clin Pathol.2006; 125(4):555-581.
- Fletcher CDM, bro J, Hogendoorn PCV, Mertens F, eds. Hvem klassificering af tumorer i blødt væv og knogler. 4. udgave. Internationalt agentur for Kræftforskning; 2013.
- Picci P. osteosarkom (osteogen sarkom). Orphanet J Sjældne Sygdomme. 2007; 2:6.
- Coventry MB, Dahlin DC. Osteogen sarkom; en kritisk analyse af 430 tilfælde. J Knogle Fælles Surg Am. 1957; 39-a(4):741-757; diskussion, 757-748.
- Allison DC, Carney SC, Ahlmann ER, et al. En meta-analyse af osteosarkom resultater i den moderne medicinske æra. Sarkom. 2012;2012:704872. doi: 10.1155/2012/704872.
- Rosen G, Nirenberg A. Neoadjuvant kemoterapi til osteogen sarkom: en femårig opfølgning (T-10) og foreløbig rapport om nye undersøgelser (T-12). Fremskridt inden for Klinisk og biologisk forskning. 1985; 201:39-51.
- Bacci G, Ferrari S, Bertoni F, et al. Langtidsudfald for patienter med ikke-metastatisk osteosarkom i ekstremiteten behandlet ved istituto ortopedico Riviera i henhold til istituto ortopedico Riviera/osteosarkom-2-protokollen: en opdateret rapport. J Clin Oncol.2000; 18(24):4016-4027.
Tilbage Til Toppen