abstrakt
spontane brud på dermoidcyster er en sjælden forekomst på grund af deres tykke kapsler. Dette er den første systematiske gennemgang af spontant brudte dermoidcyster. En omfattende litteratursøgning blev udført fra PubMed, Google Scholarog MEDLINE. Sagerne blev analyseret for patientdemografi, præsentation af tegn og symptomer, anvendte billeddannelsesmetoder, styringsmetoder, og resultater. De fleste tilfælde rapporterer en idiopatisk årsag med symptomer på mavesmerter, distension og feber. Computertomografi er den mest nøjagtige til at detektere brudte dermoidcyster. Vi rapporterer også et tilfælde af en 66-årig, der præsenterede pludselige mavesmerter og en lav temperatur. Billeddannelse viste en 10 cm godt omskrevet hyperekoisk masse i overensstemmelse med en dermoid cyste uden tegn på brud. Hun var planlagt til en laparoskopisk bilateral salpingo-oophorektomi. Imidlertid blev intraoperativt fundet en brudt dermoid cyste med tarmadhæsioner og kemisk peritonitis, da cysteindholdet dækkede hele det intra-abdominale hulrum. Hendes operative forløb blev kompliceret af utilsigtet iatrogen tarmskade, mislykket laparoskopi, der havde brug for konvertering til laparotomi. På trods af deres godartede natur inkluderer komplikationer fra brudte dermoidcyster peritonitis, tarmobstruktion og abscesser. Kirurgisk behandling ved både laparoskopi og laparotomi er vellykket, med laparotomier, der er mere tilbøjelige til at blive udført. Komplikationer har for det meste ingen langsigtede følger.
1. Baggrund
dermoidcyster, også kendt som modne cystiske teratomer, er en type godartet kønscelle ovarietumor . De indeholder veldifferentierede væv, der normalt findes i andre organer, herunder tænder, hår, hud, fedt, muskler og knogler . Hos præmenopausale kvinder, der har en æggestokkemasse, tilskrives 70% af dem en dermoid cyste; imidlertid er dens sande forekomst meget lavere hos postmenopausale kvinder ved 20% . Forekomsten anslås til 10 pr .100.000 kvinder om året.
dermoidcyster er normalt tilfældige fund på medicinsk billeddannelse. De er en snigende tumor, hvor symptomer kan forekomme mange år senere . Derudover kan 10-15% også præsentere bilateralt . Spontan ruptur af dermoidcyster er sjælden og forekommer ved 1-2%.
vi rapporterer en sagsrapport om en spontant brudt dermoid cyste, der blev styret af laparoskopi oprindeligt derefter konverteret til en laparotomi på grund af komplikationer sekundært til udbredte vedhæftninger og iatrogen tarmperforering. Vi gennemgik også alle tilfælde af præoperativ spontan ruptur af dermoidcyster, der blev offentliggjort i den engelske litteratur, og satte sig for at identificere deres karakteristiske faktorer og subtiliteter fra intakte dermoidcyster. Dette er den første systematiske gennemgang af spontant brudte dermoidcyster. Formålet med denne gennemgang er at opsummere og præsentere patientdemografi, årsag til brud, præsentation af symptomer og tegn, billeddannelsesresultater og resultater af kirurgisk behandling (laparotomi versus laparoskopi).
2. Metode
en litteratursøgning ved hjælp af PubMed MeSH, Google Scholar og MEDLINE af engelske artikler om følgende nøgleord blev udført: spontan, dermoid cystebrud og brudt modent teratom. Alle tilfælde, der rapporterede om en udbredt brud i bughulen, var inkluderet. Tilfælde, der kun rapporterede et lokaliseret brud i omgivende hul viscus såsom blære, tarm, og vagina blev udelukket, da de ofte blev beskrevet som en fistel eller perforering, hvilket gjorde det vanskeligt at gennemføre en omfattende søgning for at finde alle disse tilfælde. Derudover menes disse tilfælde at være endnu sjældnere end en udbredt brud i bughulen . Dette gav 87 sagsrapporter siden 1940 fra i alt 74 publikationer. Forud for dette, ifølge Kistner et al.’s litteraturgennemgang af brudte dermoidcyster, der har kun været 15 rapporterede tilfælde fra 1843 til 1938. Resultaterne fra denne gennemgang er tabuleret nedenfor, der skitserer patientdemografien, billeddannelsesresultater, tegn, symptomer, og operative komplikationer forbundet med spontan cystebrud opført som procentdele.
3. Case Report
dette er et tilfælde af en 66-årig postmenopausal oversøisk besøgende, der oprindeligt præsenterede for akutafdelingen med en to-dages historie med pludselig begyndende skarp mavesmerter i navlestrengen og suprapubiske regioner og en lavgradig feber. Hun er gravid seks, para seks, med alle vaginale leverancer. Hun gennemgik overgangsalderen for 20 år siden og havde ingen relevant fortid medicinsk eller kirurgisk historie.
ved undersøgelse havde hun en temperatur på 37, 8 liter C, hendes pulsfrekvens var 107, og hendes blodtryk var 107/70. Hendes åndedrætsfrekvens var 22, iltmætning 97% på rumluft. Hendes urinalyse havde et spor af leukocytter og protein, men var ellers ikke bemærkelsesværdig. Hendes mave var blød med rebound ømhed over underlivet. De differentielle diagnoser omfattede gastroenteritis, diverticulitis, urinvejsinfektion eller en æggestokkecyst med mulig intermitterende torsion eller malignitet. C-reaktivt protein blev forhøjet ved 155 mg/L, og det totale antal hvide blodlegemer var også mildt forhøjet ved , med en neutrofili af .
hun gennemgik oprindeligt et CT-abdomen-bækken, der viste en læsion med blandet densitet indeholdende forkalkninger, fedt-og væsketæthedsområder i højre adneksa i overensstemmelse med en dermoid cyste som set i Figur 1 og 2. Der blev ikke identificeret nogen perilesional fedtstranding eller fri væske, og tarm syntes ikke bemærkelsesværdig. Venstrefløjen blev ikke nævnt.
dette blev derefter efterfulgt af en bækken-ultralyd, der afslørede en stor højre-sidet godt omskrevet kompleks blandet fast cystisk masse i den højre adneksa-måling som vist i figur 3. Massen havde en hyperechoisk komponent med områder med posterior skygge og indre ekkoer af jordglas uden øget vaskularitet, hvilket gjorde diagnosen sandsynligvis i overensstemmelse med en dermoid cyste, selvom malignitet i æggestokkene ikke kunne udelukkes. Yderligere undersøgelser afslørede CA125 på 29 E/mL.
hun blev udskrevet hjem efter de indledende undersøgelser med analgesi og planlagt til en laparoskopisk bilateral salpingo-oophorektomi, med den kontralaterale side fjernet som risikoreducerende operation, da hun var postmenopausal. Dette var i henhold til lokal hospitalspolitik i betragtning af manglen på en fordel ved at holde æggestokkene ud over 65 år . Dette skete otte dage efter den indledende præsentation, da dette var den tidligste valgfrie liste, der var tilgængelig.
en Veress-indgang ved umbilicus blev først forsøgt efterfulgt af Palmer ‘ s Point; på grund af det høje pres på insufflation blev denne post imidlertid opgivet. Direkte indgang via en 5 mm Optisk stolpe blev derefter forsøgt ved umbilicus. Der var dårlig visualisering og blødning, med en resulterende utilsigtet tarmskade som vist i figur 4. En tilbehørsport blev indsat under direkte syn på Palmerens punkt, og aktiv blødning blev noteret på omentumet, der klæber til den forreste abdominalvæg under indsættelsesstedet, med adhæsioner og cystisk indhold op til membranen og leveren som set i figur 5 og 6, henholdsvis. Således blev operationen omdannet til en laparotomi.
Laparotomifund var af en brudt dermoid med udbredt cystisk indhold, der forårsagede flere tarmadhæsioner fra cystisk væske og adhæsioner af tyndtarmen til den forreste abdominalvæg, en kemisk peritonitis, og en iatrogen tarmskade på . Dette blev håndteret med en primær reparation af enterotomi, tarmkørsel, bilateral salpingo-ooforektomi, kraftig peritoneal kunstvanding og adhesiolyse. Huden blev lukket i en begravet løbende subcuticular sutur med 3-0 monokryl.
hendes postoperative forløb var upåfaldende med tarmstøtte for at muliggøre opløsning af den kemiske peritonitis. Hun havde ingen komplikationer og blev tømt hjem på den femte postoperative dag. Hun blev fulgt op i poliklinisk gynækologiklinik seks uger postoperativt i henhold til lokal hospitalsprotokol. Hun var godt på dette tidspunkt med såret godt helet og ryddet for at vende hjem i udlandet.
histopatologien af æggestokkens cyste afslørede et modent cystisk teratom. Den serosale overflade af de bilaterale æggestokke og rør viste en intens fremmedlegems histiocytisk reaktion inklusive kæmpe celler og håraksel i overensstemmelse med en brudt dermoid cyste. Der var ingen tegn på malignitet set i nogen af histopatologien af dermoidcysten. Cytologien i abdominalvæsken var negativ for malignitet og var i overensstemmelse med indholdet af en brudt dermoid cyste.
4. Resultater
spontant brudte dermoidcyster forekommer hos en lang række patienter, fra 9 til 75 år gamle, med en gennemsnitsalder i denne gennemgang af 37 år gammel. Størstedelen forekommer i reproduktiv alder. Den reproduktive alder tegner sig også for paritet, da brudte dermoidcyster var mere almindelige hos nulliparøse kvinder og dem, der kun havde 1 eller 2 børn. Af tilfældene forekom 19 (22%) hos nulliparøse patienter, 3 (3%) forekom hos store multiparøse patienter, og 30 (34%) tilfælde nævnte ikke paritet.
80 tilfælde (91%) var af ensidige dermoidcyster, og 8 tilfælde (9%) var bilaterale dermoidcyster. I alle disse tilfælde blev den uforstyrrede kontralaterale cyste også fjernet.
5. Diskussion
bristede dermoidcyster forekommer hyppigst hos kvinder i den fødedygtige alder som vist i tabel 1. Dermoidcyster har typisk og konservativt styrede størrelser, der er små, da de langsomt vokser ved 1,67-1,8 mm/år . Når dermoidcyster bliver symptomatiske eller er store, især over 10 cm, er plejestandarden for alle aldre kirurgisk indgreb . Der er en højere forekomst af tilfældig malignitet, der findes i dermoidcyster hos postmenopausale kvinder, og radiologiske og biokemiske undersøgelser er ikke følsomme for ondartede dermoidcyster; derfor er den anbefalede standard for pleje her kirurgisk fjernelse . Af de brudte dermoidcyster, der tilskrives ondartet transformation, var 3 af disse postmenopausale ældre patienter. Sammenlignet med alle brudte dermoidcyster, der blev fundet i den postmenopausale aldersgruppe, skyldtes 16% af tilfældene ondartet transformation, der bekræftede dens højere prævalens.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hovedårsagen til brud, som i dette tilfælde, er idiopatisk. I tilfælde af torsion, der forårsager brudte dermoidcyster, er over halvdelen (4 tilfælde, 67%) af disse også i forbindelse med graviditet, potentielt fra ændringer i æggestokkernes position og øget vaskularitet. Størrelserne på cyster, der gennemgik torsion og efterfølgende brud her, spænder fra 8 til 22 cm, hvilket indikerer, at den stigende mobilitet af forstørrede dermoidcyster gør det muligt at bevæge sig ud af bækkenet . Torsion kan være involveret i præpubertære piger så unge som 9 år op til 31 år, hvilket antyder, at torsion ikke er aldersspecifik, men overvejende i yngre aldersgrupper . Den gennemsnitlige størrelse af en torteret og brudt dermoid cyste er 15,8 cm, hvilket giver mulighed for at konkludere, at torsion har en højere risiko i modne ovarieteratomer, der er meget store eller gigantiske (defineret som over 15 cm i størrelse) . Et særligt tilfælde af note er en sag torsion med bristet dermoid cyste forekommer 20 dage efter en appendicectomy .
størrelsen af dermoidcyster kan bidrage til dens forudsigelighed for brud. Størstedelen af brudte dermoidcyster viste sig at være i mellemstørrelsen på 6 cm til 10 cm som det ses i Figur 7, med et interval på 3 cm til 30 cm og et gennemsnit på 11 cm. Store og gigantiske brudte dermoidcyster findes ikke så almindeligt sammenlignet med dem med mellemstørrelse. Dette kan skyldes den kirurgiske håndtering af uforstyrrede dermoidcyster, før de forstørres for at forhindre komplikationer ved spontan brud, hvilket er en standard for pleje, især hos kvinder i reproduktiv alder .
medicinsk billeddannelse har svært ved at opdage en brudt dermoid cyste, især på tidspunktet for brud. Dette er især tilfældet, når brud tegn kan være subtile som en lille cyste væg diskontinuitet eller snigende lækage af cyste indhold . Den bedste og mest almindelige billeddannelsesmodalitet, der bruges til at detektere uforstyrrede dermoidcyster, er en transvaginal ultralyd med undersøgelser, der viser en 99% specificitet og 58% følsomhed . Nøjagtigheden af ultralyd ved påvisning af tegn på brud er imidlertid dårlig. CT-scanning er meget følsom over for fedtvæv, hvilket betyder, at den kan detektere sprængt cysteindhold, der præsenteres som omental infiltration, perilesional fedtstranding, fedtvæske i bughulen, og intraperitoneale fedtimplantater omkring den flade overflade af tarmen, lever, omentum, og peritoneum . Disse er alle karakteristiske træk ved en brudt dermoid cyste og kemisk peritonitis. Dette fremhæver nytten og nøjagtigheden af CT, hvor 88% af tilfældene viser positive tegn på brud, som det ses i tabel 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
selvom rapporter har vist, at brudte dermoidcyster også kan styres effektivt med laparoskopi, men denne gennemgang fandt, at størstedelen af spontant brudte dermoidcyster blev håndteret med laparotomier som vist i tabel 2. Dette skyldes dels den senere udvikling af laparoskopisk kirurgi, der først blev udbredt i slutningen af 1980 ‘erne og begyndelsen af 1990’ erne, og denne gennemgang dækker sagsrapporter offentliggjort fra 1941 til dato. Størstedelen af intraoperative og postoperative komplikationer fra brudte dermoidcyster er også forekommet hos dem, der kirurgisk administreres med laparotomier. Dette kan være, at de mere komplicerede tilfælde blev planlagt som en laparotomi snarere end laparoskopier, hvilket negerer behovet for konvertering til laparotomi. Tidligere undersøgelser af den kirurgiske håndtering af intakt dermoid cyste viser, at der er en 11-16% konverteringshastighed til laparotomi på grund af cystestørrelse og tætte vedhæftninger og en 2% tarmskade .
de fleste tilfælde af brudte dermoidcyster kan håndteres med både laparoskopi og laparotomi uden komplikationer som vist i tabel 3. Kun 3 tilfælde (3%) havde symptomatiske patienter med resterende kronisk granulomatøs peritonitis postoperativt, der krævede orale steroider. I dette tilfælde opstod komplikationer ved omdannelse fra laparoskopi til laparotomi, kemisk peritonitis og iatrogen tarmperforering. Den kemiske peritonitis blev håndteret med succes med rigelig bækkenvanding og tarmstøtte og krævede ikke yderligere behandling efter vores bedste viden. Der er dog tilfælde, hvor cysteindholdet danner implantater og knuder, hvilket gør dem vanskelige at fjerne kirurgisk. Kuo et al. Rapporter et asymptomatisk tilfælde af brudt dermoid cyste, hvor 4 år efter operationen, der var stadig resterende dermoidimplantater set på en CT-scanning. Der var også et tilfælde af gentagelse af dermoidmasse op til 17 år efterkirurgi med mavesmerter og feber, der kræver yderligere kirurgisk indgreb . I dette tilfælde var vores patient fra udlandet og fulgte kun op 6 uger efter operationen. Hun blev underrettet om, at dette kan forekomme og er til tidlige anmeldelser, hvis der er nogen klinisk ændring.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
en begrænsning af denne gennemgang er, at den rapporterede størrelse af brudte dermoidcyster reduceres fra dens sande størrelse, da cysteindholdet er spildt i det intra-abdominale hulrum. Således er deres preruptured eller sande størrelser ikke kendt og kan være meget større end hvad der rapporteres. Kun 8 tilfælde har rapporteret en preruptured cystestørrelse som fundet ved billeddannelse og en måling med den brudte og kollapsede cystevæg som fundet intraoperativt, og forskellen varierer fra 1 cm til 9 cm. Derudover er mange af målingerne fra billeddannelsesmetoder og ikke dens størrelse, da den blev fundet intraoperativt. Dette er tydeligt i dette tilfælde, hvor CT-scanningen målte cysten til 7 cm, men ultralydet fandt, at den var 10 cm, og dens intraoperative størrelse blev ikke målt. Desuden kan cystetorsion og spild af cysteindhold forårsage en inflammatorisk reaktion på cystevæggen, hvilket kan gøre cysten større end dens sande størrelse. Fremtidige tilfælde bør ideelt rapportere størrelsen på cysten ved billeddannelse eller intakt og størrelsen, når den findes brudt intraoperativt.
en anden begrænsning er, at brugen af billeddannelsesmodalitet til at detektere brudte dermoidcyster ikke var strømlinet. Dette ses i resultaterne, hvor ikke alle tilfælde anvendte ultralyd, CT, eller MR ‘ er. Anvendelsen af hvilken billeddannelsesmodalitet kan have været på grund af lokale protokoller i disse tilfælde, eller at der ikke var mistanke om brud. I fremtidige tilfælde er ultralyd ideel og første linje til at karakterisere æggestokkens cyste, så dermoidcyster kan differentieres fra hæmoragiske eller andre cyster. Hvis der er mistanke om en brudt dermoid cyste, skal der derefter udføres en CT-scanning for at se efter tegn og omfanget af brud for at muliggøre omhyggelig kirurgisk planlægning.
et sjældent tilfælde har rapporteret opløsningen af symptomer på en brudt dermoid cyste uden kirurgi; i stedet blev den behandlet med en ikke-steroid antiinflammatorisk for smerte . I Tejima et al.6 cm ved sin første præsentation med forbigående symptomer på pyreksi, mavesmerter, kvalme og diarre. Patienten præsenterede en temperatur på 38 liter C og tachypnoeic med en respirationsfrekvens på 32/min. Hendes underliv viste sig at være fjernet, men der var ingen bevogtning, ømhed eller håndgribelig masse. Billeddannelse fandt en pleural effusion og massive ascites. Patienten afviste kirurgisk behandling, og opfølgning 12 måneder efter præsentationen viste en forsvinden af pleural effusion og ascites med ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Artiklen rapporterer dog ikke gentagen billeddannelse for at vurdere størrelsen på dermoid efter dette tidspunkt. I fremtidige tilfælde, hvis patienter ikke er kirurgiske kandidater eller afviser kirurgisk behandling, kan ikke-steroide antiinflammatoriske midler prøves som behandling for ikke-peritonitiske brudte dermoidcyster.
6. Konklusion
de fleste spontant brudte dermoidcyster forekommer idiopatisk, men graviditet og fødsel, torsion og ondartet transformation kan også bidrage til brud. Dermoidcyster kan forekomme hos kvinder i alle aldre, men dem, der forekommer hos postmenopausale kvinder, skal have en høj mistanke om malignitet på trods af en lav risiko for malignitet fra radiologiske eller biokemiske undersøgelser og bør behandles hurtigst muligt. Den stigende størrelse af dermoidcyster har en øget risiko for torsion, især dem, der er 10 cm eller større. Bristet dermoid cyste kan påvises med omhyggelig billeddannelse, og hvis den ikke ses, skal gentagen billeddannelse overvejes, hvis symptomerne er mistænkelige inden operativ behandling. Laparotomi er stadig grundpillen i kirurgisk behandling for brudte dermoidcyster; det kan dog med succes styres med laparoskopi med minimale komplikationer. Kraftig vanding kan forhindre mod granulomatøs peritonitis og langvarige følger.
forkortelser
| CT: | computertomografi |
| MR: | magnetisk resonansbilleddannelse |
etisk godkendelse
det lokale etiske udvalg for Human Research Ethics Committee fastslog, at en litteraturgennemgang er en forskningsaktivitet med lav risiko og ikke kræver en formel etisk anvendelse.
samtykke
patienten har givet begge skriftligt informeret samtykke til, at deres sag offentliggøres med garantier for fortrolighed. Alle oplysninger samt tal er blevet deidentificeret.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfatterens bidrag
RL indsamlede dataene, udførte analysen og bidrog til at skrive papiret. YN var konsulent på sagen og bidrog til analysen af dataene. SK udtænkt og designet analysen, bidraget til analysen af data og skrivning af papiret, og overvåget forskningen.
anerkendelser
anerkendelser foretages til sygeplejepersonalet på kvinders sundhedsafdeling på Vestgead Hospital, der passede denne patient i hendes bedring.
Supplerende Materialer
Tabel: alle tilfælde gennemgået i denne litteraturanmeldelse vedrørende dermoidcyster, der brister ind i bughulen. (Supplerende Materialer)