pr.definition er trichiasis en erhvervet øjenlågsabnormalitet, hvor der er en forkert rettet vækst af øjenvipper med normal lågmarginposition (se figur 1). De vildfarne vipper kan forårsage irritation af den okulære overflade og potentielt syn, der truer sårdannelse og ardannelse. Trichiasis forveksles ofte med distichiasis og mere almindeligt med pseudotrichiasis, hvor unormale lågspositioner får cilia til at være i kontakt med kloden. Afhængig af fordelingen kan trichiasis være fokal, segmental eller diffus. Årsagerne til trichiasis er mange, og ledelsesstrategierne dikteres af antallet af vildfarne vipper, deres fordeling og den underliggende patologi.
relevant anatomi
sammenløbet af øjenlågshuden og tarsal konjunktiva danner øjenlågsmargenen. Ved dette mukokutane kryds ligger den” grå linje”, dannet af en specialiseret strimmel af pretarsal orbicularis, først beskrevet af den franske anatomist Jean Riolan i det 17.århundrede.1 øjenvipperne, der nummererer cirka 100 i det øverste låg og 50 i det nederste, stammer anterior til tarsus, passerer mellem den grå linje og resten af pretarsal orbicularis og forlader huden ved den forreste lågmargin. De meibomiske kirtelåbninger er justeret mellem vipperne og den grå linje.
Etiopathogenesis
enhver tilstand, der forårsager ardannelse i tarsalpladen og bindehinden, kan forårsage forkert retning af lash. Årsagerne kan kategoriseres som følger:
1) traume
* Øjenlågskade
Figur 1. Trichiatiske vipper i det øverste låg gnider mod hornhinden. (Billeder høflighed Ann P. Murchison, MD.)
• termiske forbrændinger i ansigtet, låg
• postkirurgiske ændringer, f.eks. ectropion reparation
2) infektioner
• trachom. Trachom er den førende infektiøse årsag til blindhed på verdensplan og generelt er den ottende-mest blændende sygdom.2 Det er i øjeblikket endemisk i 57 lande, hvoraf de fleste er i Afrika syd for Sahara og Asien.3 Trachomatøs trichiasis er resultatet af flere infektioner med Chlamydia trachomatis siden barndommen, hvilket resulterer i kronisk betændelse og ardannelse i tarsal konjunktiva, patognomonisk kaldet Arlts linje.
• helvedesild. Øjenlåg er ofte involveret i herpes ophthalmicus. Patienter kan udvikle blepharitis, hvilket fører til sekundære bakterielle infektioner, ardannelse og trichiasis.
3) Autoimmune sygdomme
• okulær cicatricial pemphigoid. Dette er en underklasse af slimhindepemphigoid, der overvejende påvirker bindehinden. OCP er en type II overfølsomhedsrespons med antistoffer, der binder i kældermembranområdet, hvilket fører til aktivering af komplement og rekruttering af inflammatoriske celler. Frigivelsen af cytokiner forårsager fibroblastaktivering med deraf følgende progression til ardannelse.
• Stevens-Johnsons syndrom. Dette er en alvorlig cellemedieret overfølsomhedsreaktion over for lægemidler eller antigener modificeret ved lægemiddeleksponering. SJS forårsager alvorlig okulær sygelighed. Den akutte fase er karakteriseret ved svær hæmoragisk låg skorpe, pseudomembranøs eller membranøs konjunktivitis, som udvikler sig til svær cicatrisering af låg og conjunctiva i de sene stadier.
4) Inflammation
• Blepharitis. Langvarige tilfælde af blepharitis resulterer i ardannelse i øjenlåget.
• Vernal Keratoconjunctivitis. Dette er en tilbagevendende bilateral IgE-medieret lidelse, der primært involverer den øvre tarsale conjunctiva.
tabel 1. Trachomatøs Trichiasis, diagnostiske spor
• Patient fra endemiske områder
• ardannelse i den øvre tarsale bindehinde
• Arlts linje—tykt, tæt vandret bånd af konjunktival ardannelse
• en eller flere vipper, der berører kloden eller tegn på epilering
• Herbert—gruber-små, pigmenterede fordybninger ved den overlegne limbus, der er resterne
af limbale follikler
• hornhindens opacitet
der er alvorlig konjunktival betændelse og ardannelse ledsaget af sekundær keratopati på grund af den tætte apposition mellem det betændte conjunctiva og hornhindeepitelet.
klinisk billede
symptomer: patienter kan være asymptomatiske eller kan have en række symptomer, der inkluderer fremmedlegemsfornemmelse, rødme, lakrimation, smerte og fotofobi.
Tegn: en grundig spaltelampeundersøgelse af det forreste segment skal udføres hos hver patient for at vurdere fordelingen af trichiatiske øjenvipper, belyse den underliggende årsag og udelukke differentielle diagnoser. Tabel 1 viser diagnostiske spor, der hjælper med at komme til grundårsagen til trichiasis.
selvom trachom er ualmindeligt i USA, kan den generelle øjenlæge komme på tværs af et stort antal tilfælde af trachom under serviceture i udlandet eller i nylige indvandrere fra endemiske områder. Det er hver eneste øjenlæge ansvar at identificere og behandle ethvert tilfælde af trachomatøs trichiasis for at sikre, at hvem mål at udrydde blændende trachom inden 2020 bliver en realitet.
Differentiel Diagnose
1) Pseudotrichiasis. Som tidligere nævnt forekommer pseudotrichiasis i indstillingen af malposition af låg, inklusive entropion (se figur 2) og epiblepharon.
• Entropion. Involutionelle ændringer er den mest almindelige årsag til entropion og påvirker primært det nedre øjenlåg. Sjældent kan entropion forekomme på grund af tilstande, der forårsager cicatrisering og forkortelse af den bageste lamell som trachom, OCP og andre bullous sygdomme, kemiske skader, strålebehandling og traumer. Funktionel entropion kan testes ved at kontrollere, om låget er slaphed og bede patienten om at lukke øjnene kraftigt og bemærke rotation af vipper mod kloden.
Herpes Ophthalmicus
• ældre patient i 60 ‘erne og 70’ erne
* immunkompromitteret
* hududslæt, der respekterer midterlinjen og dermatomalfordelingen
• ardannelse i øjenlåget
okulær Cictricial Pemphigoid
• Forniceal ardannelse
* Symblepharon
* øjenlåg ardannelse
* orale slimhindeblærer
Stevens-Johnsons syndrom
• historie af lægemiddelindtagelse
* Purpuriske læsioner, der involverer ekstremiteter, ansigt og bagagerum
• Forniceal forkortelse
• Symblepharon
* keratinisering og konjunktivisering af hornhinden
* ardannelse i øjenlåget
Vernal Keratoconjunctivitis
• unge drenge (gennemsnitsalder 7 år)
* sæsonbetinget forekomst (sent forår og sommer)
• papillær hypertrofi i den øvre tarsus
* Horner Trantas prikker-gelatinøse limbale konjunktival papiller
• Hornhindeplader og skjoldsår
* Pseudogerontokson—perilimbal bånd af overfladisk hornhindearring, der ligner arcus senilis
vanskeligheder med at distrahere låget væk fra kloden antyder ardannelse af den bageste lamella.
* Epiblepharon. Dette er en medfødt låganomali, hvor huden og pretarsal orbicularis tilsidesætter lågmargenen, hvilket får vipperne til at blive rettet lodret mod den okulære overflade. Det er almindeligt hos børn af asiatisk oprindelse og bemærket kort efter fødslen.
2) Distichiasis. Distichiasis er en sjælden lidelse defineret som den unormale vækst af vipper fra åbningerne i de meibomiske kirtler på den bageste lamel på tarsalpladen, der forårsager en afvigende anden række vipper (se figur 3). Det kan være medfødt eller erhvervet. Den medfødte form opstår, når en primær epitelkimcelle, der er bestemt til at differentiere til en meibomisk kirtel i tarsus, udvikler sig til en pilosebaceous enhed. Det kan isoleres eller forbindes med ptose, strabismus, medfødt hjertefejl eller mandibulofacial dysostose. I den erhvervede form er der metaplasi og dedifferentiering af de meibomiske kirtler i hårsækkene, sekundært til tilstande som svær kemisk forbrænding, SJS, OCP eller kronisk blepharoconjunctivitis.
håndtering af Trichiasis
der kræves ingen diagnostiske procedurer i håndteringen af trichiasis. Konjunktivalbiopsi kan dog udføres, hvis der er mistanke om trachom eller SJS.
medicinsk ledelse: behandling af trichiasis er primært kirurgisk. Medicinske foranstaltninger tager sigte på at kontrollere symptomerne og behandle den underliggende tilstand.
• smøremidler, såsom kunstige tårer og salver, giver lindring fra de irriterende virkninger af lash gnidning.
• immunmodulerende terapi og understøttende systemisk terapi anvendes i OCP og SJS.
• i tilfælde af trachom bør antibiotika administreres til de berørte og til alle familiemedlemmer. En enkelt dosis asitromycin (20 mg/kg op til 1 g) er den valgte behandling.
* en enkelt dosis asithromycin reducerer også postoperative trichiasis-tilbagefaldshastigheder med en tredjedel sammenlignet med topisk tetracyclin i trachom-endemiske områder.4
* Doksycyclin kan forhindre gentagelse af trichiasis efter operation hos patienter med trachom ved at ændre matricen remodellering og sammentrækning af konjunktival fibroblaster.5
kirurgisk behandling
mange procedurer er blevet beskrevet til behandling af trichiasis.
• mekanisk epilering med pincet er en simpel midlertidig metode til at fjerne fejladrettede vipper, men vipperne vokser tilbage om tre til seks uger. Broken cilia er ofte mere irriterende for hornhinden end modne lange øjenvipper. På trods af disse ulemper er epilering billig og er generelt acceptabel for patienter som behandlingsmodalitet.6
• elektrolyse ved hjælp af en højfrekvent elektrisk strøm er en nyttig procedure for få isolerede vipper, men har en række ulemper. Det har en høj gentagelseshastighed, forårsager ardannelse i den tilstødende øjenlågsmargin og kan være kedelig for patienten såvel som kirurgen.
• Radiofrekvensablation af vipper og follikler er en enkel, men effektiv metode, der kan udføres under lokalbedøvelse. En lille måletråd indføres ved siden af vipperne ned til folliklen. Radiofrekvenssignalet leveres i cirka 1 sekund med den laveste effektindstilling i cut/coag-tilstand for at ødelægge hårsækken. Anvendelse af 0.02% mitomycin C i forbindelse med radiofrekvensablation kan bidrage til at forbedre succesraten for radiofrekvensablationsbehandling.7
figur 2. Entropion med pseudotrichiasis.
figur 3. Distichiasis.
• kryoterapi er effektiv til segmental trichiasis. Kryoproben påføres det berørte segment i cirka 25 sekunder, får lov til at optø og derefter fryses i 20 sekunder (dobbelt frysetøningsteknik). Vipperne fjernes derefter mekanisk med pincet. Komplikationer inkluderer ødemer, nekrose, tab af hudpigmentering, skade på de meibomiske kirtler og tab af bægercellefunktion.
* laserablation.
A) Argon laser fotokoagulation kan udføres for at ablate et par isolerede vipper. I dette fyres laseren ned i dybden af øjenlåget ved bunden af den vildfarne lash for at ætse folliklen, som derefter trækkes ud. Derfor fungerer denne procedure bedst hos pigmenterede individer. Komplikationer omfatter mild hypopigmentering og låg hak.8
B) 810 nm diodelaser er et effektivt værktøj til behandling af trichiasis.9 den anvendte pulslængde er omkring 50 ms, og energiintensiteten er cirka 50 J/cm2. Patienten kan kræve fire til fem møder med fire til seks ugers mellemrum.
C) epilering med en rubinlaser er også en levedygtig og veltolereret mulighed for lindring af symptomer på trichiasis.10
• Trephination er en ny teknik, hvor vippefolliklerne skæres med en 1,0 mm mikrotrefin.11 Dette er en sikker, effektiv, hurtig teknik med færre komplikationer og mindre ardannelse.11
• kirurgi, der involverer femkantet resektion i fuld tykkelse eller udskæring af anterior lamellær rotation, kan udføres for segmental trichiasis, der er resistent over for andre behandlingsmetoder.
• en simpel kirurgisk procedure, hvor den forreste lamella fjernes, og øjenlåget får lov til at heles ved spontan granulering, er blevet beskrevet for svær trichiasis.12
håndtering af Pseudotrichiasis
* Entropion. Styrkelse af de nedre låg retraktorer (Jones procedure) og lateral tarsal strimmel kan anvendes til sager med vandret låg slaphed. Tarsalfraktur med omplacering af den forreste lågmargen og slimhindetransplantater er teknikker til posterior lamellær ardannelse, der forårsager cicatricial entropion.
* Epiblepharon. Spontan opløsning med alder er reglen. Procedure (udskæring af en strimmel af hud og muskler under lågmargenen og fastgørelse af hudfolden til tarsalpladen) kan udføres i vedvarende tilfælde.
håndtering af Distichiasis
mekanisk epilering, elektrolyse, radiokirurgi eller kryokirurgi kan bruges til at tage sig af den afvigende anden række vipper. I modsætning til trichiatiske vipper kører ciliumakslen imidlertid i distichiasis et kredsløb fra pæren til overfladen, hvilket gør ødelæggelse med en epilerende nål uforudsigelig. Intern lash resektion under en hud muskel flap eller kombination af låg-opdeling og kryoterapi kan være effektiv. Anmeldelse
Dr. Kleinberg er Orbit og Skull Base stipendiat på testamenter Eye Hospital. Hun vil blive medlem af Occester Ophthalmology Associates i Occester, masse., denne sommer. Dr. Srinivasan er en øjenlæge fra Indien, og er i øjeblikket en forsker på testamenter Eye Hospital.
1. Mackie IA. Riolans muskel: handling og indikationer for injektion af botulinumtoksin. Øje 2000; 14:347-352.
2. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti s, Pokharel G. Global størrelse af synshandicap forårsaget af ukorrigerede brydningsfejl i 2004. Bull Verdenssundhedsorgan 2008; 86: 63-70.
3. Mariotti s, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachoma: Global størrelse af en forebyggelig årsag til blindhed. Br J Ophthalmol 2009; 93: 563-568.
4. Vest S, Vest E, Alemayehu m, Melese M, et al. Trichiasis gentagelse efter operation: randomiseret forsøg i Etiopien. Arch Ophthalmol 2006: 124: 309-314.
5. Li H, Burton M, Bailly M. Doksycyclin forhindrer ombygning og sammentrækning af trichiasis-afledte konjunktivalfibroblaster. Invest Ohthalmol Vis Sci 2013; 54: 4675-4682.
6. Rajak S, Habtamu E, viss H, Kello A, et al. Kirurgi versus epilering til behandling af mindre trichiasis i Etiopien: et randomiseret kontrolleret noninferiority-forsøg. PLoS Medicin 2011; 8: e1001136.
7. Kim G, Yoo med, Kim S, Han Y, et al. Effekten af 0,02% mitomycin C-injektion i hårsækken med radiofrekvensablation hos Trichiasis-patienter. Koreansk J Ophthalmol 2014; 28:12-18.
8. Al-Bdour M, Al-Till M. Argon Laser: en modalitet af behandling for Trichiasis. Int J Biomed Sci 2007,3: 56.
9. Pham R, Biesman B, Silkiss R. behandling af trichiasis ved hjælp af en 810 nm diodelaser: en effektivitetsundersøgelse. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006; 22: 445-447.
10. Moore J, De Silva S, O ‘ Hare K, Humphry R. Ruby laser til behandling af trichiasis. Lasere Medsci 2009; 24:137-139.
11. Behandling af trichiasis og distichiasis ved øjenvipper trephination. Oftalmisk Plast & Rekonstruktiv Kirurgi 2006, 22(5), 349-351.
12. Moosavi A, Mollan S, Berry-Brincat A, Abbott J., et al. Enkel operation for svær trichiasis. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2007; 23: 296-297.