vurdering af adneksalmasser ved hjælp af ultralyd: en praktisk gennemgang

introduktion

Pelvic ultrasonografi for at visualisere adneksa og livmoderen udføres almindeligvis hos symptomatiske og asymptomatiske kvinder i reproduktiv og menopausal alder. Selvom bækken-ultralyd er meget følsom til påvisning af adneksale masser, er dens specificitet ved påvisning af malignitet lavere. Derudover har differentieringen mellem funktionelle ovariemasser, der vil løse sig over tid og ikke-funktionelle masser, enorme konsekvenser for patienternes rådgivning og ledelse. Endometriom, modent cystisk teratom og paraovariske cyster) er også vigtige for at diagnosticere korrekt, da de kan påvirke patienternes fertilitet, kan være forbundet med signifikant bækkensygdom eller sætte patienten i fare for ovarietorsion.1 Således er den korrekte anvendelse af bækken ultrasonografi blevet en integreret del af den gynækologiske evaluering og eksamen. Den aktuelle gennemgang vil opsummere de vigtigste ultralydsresultater for de mest almindelige adneksale masser med vægt på den praktiske diagnose af forskellige cystetyper.

klinisk vurdering

selvom det ikke er direkte inden for rammerne af denne gennemgang, er den kliniske vurdering af de patienter, der gennemgår evaluering for adneksale masser, af største betydning i vejledende ledelse: konservativ opfølgning med tidsbestemte gentagne scanninger versus kirurgisk indgreb. Den første kliniske parameter, der skal overvejes, er patienternes alder: mens cyster er de mest almindelige hos kvinder i reproduktiv alder, er sandsynligheden for malignitet i denne aldersgruppe lav, og en stor del af cyster er af funktionel oprindelse og har tendens til at løse sig over tid. På den anden side er risikoen for malignitet og derfor klinisk mistanke for malignitet højere hos postmenopausale kvinder. Andre faktorer, der skal overvejes, når man vurderer patienter med adneksale masser, er: symptomer på bækkensmerter (som kan pege på adneksal torsion, men også på endometriose, bækkenbetændelsessygdom eller en akut hæmoragisk corpus luteum cyste); abdominal distention ledsaget af gastrointestinale klager og vægttab (som kan opstå som følge af en avanceret malignitet i æggestokkene); og brug af hormonel prævention (som kan påvirke sandsynligheden for funktionelle ovariecyster). Derudover personlig eller familiehistorie af bryst-og / eller æggestokkræft såvel som kendt bærertilstand for BRCA 1 eller 2 gener vil sandsynligvis lede klinisk ledelse mod en mindre konservativ tilgang.

enkel cyste

enkle cyster identificeres let på ultralyd i gråtoner ved deres unilokulære udseende og mangel på cystevægspapiller (Figur 1). Yderligere undersøgelse bør foretages af cystens diametre, da små enkle cyster, normalt mindre end 2,5–3 cm, har ringe klinisk betydning hos kvinder i reproduktiv alder.1 enkle cyster er meget almindelige og omfatter en bred vifte af patologier, fra de selvbegrænsede follikulære cyster, der forsvinder spontant efter opfølgning på flere måneder, til godartede vedvarende cyster af epiteloprindelse (oftest serøs cystadenom) til det meget sjældne tilfælde af malignitet. Tilfælde af malignitet i simple cyster er sjældne i alle aldersgrupper; i de tilfælde, hvor malignitet blev diagnosticeret i en tilsyneladende simpel cyste, var der imidlertid demografiske og kliniske risikofaktorer for kræft i æggestokkene, såsom postmenopausal status og en personlig historie med brystkræft eller kræft i æggestokkene.2 desuden involverer tilfælde af malignitet i en simpel cyste normalt store cyster (>7,5 cm i diameter).3 i mange af de tilfælde, hvor malignitet blev diagnosticeret i en simpel cyste, afslørede den makroskopiske undersøgelse af cysten knuder i cystevæggen, hvilket fik antydningen om, at disse cyster ikke var virkelig “enkle”, og at en mere detaljeret præoperativ ultralydundersøgelse kan have afsløret disse komplekse træk.2

Figur 1 Transvaginal ultralyd i en 25-årig kvinde. bemærkninger: Denne enkle cyste, der måler 64 mm med 42 mm, blev set på transvaginal ultralyd hos en 25-årig kvinde, der klagede over smerter i underlivet. Hun blev fulgt i flere måneder med cyst Persistens og gennemgik derfor laparoskopisk cystektomi. Ved laparoskopi blev der set en glatvægget cyste indeholdende klar citrinvæske. Patologi afslørede et godartet cystadenom.

hæmoragisk cyste

den mest almindelige type hæmoragisk cyste forekommer ved blødning i en corpus luteum cyste. Hos kvinder i reproduktiv alder, corpus luteum cyster er funktionelle cyster, der løser ved konservativ opfølgning, og diagnosticeres hos symptomatiske kvinder med akut bækkensmerter eller hos asymptomatiske kvinder. Gråtoner ultralyd udseende af en akut hæmoragisk corpus luteum cyste er af cyste med ekkogent indhold, der kan forekomme homogent eller heterogent. I tilfælde af brudt hæmoragisk corpus luteum cyste kan der observeres fri bækkenvæske. Efterfølgende, når blodproppen i cysten trækkes tilbage, fremstår cysten som en hypoechogen cyste med en ekkogen struktur inde i den, der repræsenterer blodproppen (figur 2). Denne ekkogene struktur bevæger sig typisk med transducer ballottement. Endelig vises en opløsning af corpus luteum cyste (en proces, der involverer hæmolyse af blodproppen og dannelse af fibrinstrenge) som en avaskulær cyste indeholdende uregelmæssige fine linjer, der ligner et “spindelvæv”, “retikulært mønster” eller “blonderlignende mønster” (Figur 2).4 Dette retikulære mønster kan forveksles med septationer, hvilket øger mistanken for malignitet. Imidlertid, det retikulære mønster, der ses i en opløsende hæmoragisk corpus luteum-cyste, adskiller sig fra septationerne af en mistænkelig cyste på flere afgørende punkter: førstnævnte indeholder tynde linjer, der ikke strækker sig over hele cystediameteren, mens sidstnævnte indeholder tykkere linjer, der strækker sig til den modsatte cystevæg. Alt i alt muliggør de klassiske ultralydstegn, der er beskrevet ovenfor, en nøjagtig diagnose af den hæmoragiske corpus luteumcyst i de fleste tilfælde.5 Da corpus luteumcyster kun forekommer hos kvinder i reproduktiv alder, kan udseendet af en hæmoragisk cyste hos en menopausal kvinde ikke skyldes en funktionel cyste og beder ofte om kirurgisk undersøgelse.

figur 2 Transabdominal ultralyd i en 16-årig ungdom. noter: en hæmoragisk cyste i overensstemmelse med en corpus luteum cyste diagnosticeret på transabdominal ultralyd i en 16-årig ungdom, der præsenterede med akut mavesmerter. En hypoechogen cyste med en ekkogen struktur, der repræsenterer blodproppen, observeres. Derudover ses den delikate” spindelvæv”.

godartet cystisk teratom (dermoid cyste)

godartet cystisk teratom, også kaldet dermoidcyster, er den mest almindelige type kimcelletumorer, oftest diagnosticeret hos unge og kvinder i reproduktiv alder. Fordi disse cyster indeholder sebaceous materiale og undertiden hår, deres udseende på gråtoner ultralyd er af en hyperechoic masse producerer en akustisk skygge, dvs.gradvis dæmpning af lyden og tilsløring af strukturer ud over cyste (figur 3). Lejlighedsvis indeholder disse cyster for det meste talgvæske, set på ultralyd som en hypoechoisk cyste med ekkogene vægkomponenter, der repræsenterer en blanding af hår og mere solidt sebaceous materiale (figur 4). Desuden er ultralydsbilledet i de tilfælde, hvor hårkomponenten i cysten spredes ind i cystisk væske, af fine hyperechoiske linjer kaldet “dermoid mesh”.6 når cysten indeholder knogler eller tænder, kan disse også forekomme som en fast hyperechoisk del af cysten. På trods af det forskellige udseende af dermoidcyster på ultralyd er deres diagnose ofte ligetil og når en følsomhed på 99%.7 ikke desto mindre er dermoidcyster undertiden vanskelige at differentiere ved ultralyd fra hæmoragiske cyster og endometriomer. I disse tilfælde kan computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse hjælpe med at nå en nøjagtig diagnose.8

figur 3 Transvaginal ultralyd i en 70-årig kvinde. noter: en 90 mm dermoid cyste diagnosticeret på rutinemæssig transvaginal ultralyd i en 70-årig kvinde. Cysten indeholder for det meste ekko materiale og producerer en mærkbar akustisk skygge med dæmpning af lyden ud over cysten.

figur 4 Transabdominal scanning i en 9-årig pige. noter: en forstørret æggestok blev set ved transabdominal scanning hos en 9-årig pige, der præsenterede mavesmerter. Æggestokken indeholdt to cystiske områder, et med en ekkoisk struktur. Derudover forekommer stroma i æggestokken edematøs, og den normale follikulære struktur går tabt. Ved laparoskopi blev torsion af æggestokken, der involverede en stor dermoid cyste, diagnosticeret.

godartet cystisk teratom kan have malignitet i sjældne tilfælde (estimeret til at forekomme i 0,17% til 0,3% af tilfældene). Disse maligniteter diagnosticeres næsten altid på patologi, og der er endnu ingen kendte præoperative ultralyd gråtoner eller Doppler-strømningsfunktioner, der med sikkerhed kan antyde denne diagnose. Fra et klinisk synspunkt bør der imidlertid opstå mistanke om malignitet i denne indstilling, når et godartet cystisk teratom visualiseres hos peri – eller postmenopausale patienter, og når cystens diameter er stor (>10 cm).9

Hydrosalpinks

hydrosalpinks repræsenterer væske fanget i et udstrakt æggeleder med distal okklusion og forekommer i indstillingen af tidligere bækkenbetændelsessygdom. Udseendet på gråtoner ultralyd er af en rørformet og langstrakt cystisk masse med ufuldstændige septationer eller indrykkninger langs dens vægge (“talje tegn” eller “tandhjul”).8 for fuldt ud at værdsætte cystens rørformede struktur kan ultralydssonden drejes med en vinkel på 90 liter, og en tilsyneladende enkel cyste ser ud til at være rørformet (figur 5). I det kroniske stadium kan små vægmaleri knuder noteres, der ligner”perler på snor”. Disse typiske mønstre er meget mistænkelige for diagnosen hydrosalpinks.10,11

figur 5 Transvaginal ultralyd i en 28-årig nulligravida. noter: En rørformet hypoechoisk masse med fordybninger langs væggene i overensstemmelse med en hydrosalpinks blev set på transvaginal ultralyd i en 28-årig nulligravida med kendt tubal okklusion på hysterosalpingogram. Laparoskopi bekræftede disse fund sammen med alvorlige bækkenadhæsioner.

Paratubal cyste

Paratubal cyster, også kaldet paraovariske cyster, vises typisk på gråskala ultralyd som unilokulære, tyndvæggede cyster med glatte marginer og anekoisk indhold. For at differentiere disse cyster fra æggestokkene simple cyster er det nødvendigt at visualisere den ipsilaterale æggestok separat fra cysten.12 ofte vokser disse cyster til en stor størrelse før deres diagnose, og deres sidelokalisering (dvs.højre eller venstre) kan være vanskelig. Meget sjældent kan en borderline eller åbenlys malignitet findes i en paratubal cyste, normalt i den ældre reproduktive alder eller perimenopausale aldersgrupper.13 mistænkelige ultralydsfund i tilfælde af paratubal cyste maligniteter inkluderer papillære fremspring, der vokser fra cystevæggen.14 ikke desto mindre kan papillære vægfremspring også ses i tilfælde af godartede paratubale neoplasmer. Godartede paratubale cyster er en af de mest almindelige adneksale cyster hos unge, hvor de kan have akut bækkensmerter på grund af adneksal torsion.15

endometriom

disse “chokoladevæske” fyldte cyster repræsenterer inddragelsen af æggestokkene i endometrioseprocessen. Endometriomer har et typisk udseende på gråtoner ultralyd, som uni-eller multilokulerede cyster indeholdende diffuse homogene ekkoer på lavt niveau, også kendt som “malet glas” udseende (figur 6).16 imidlertid er dette typiske udseende til stede i omkring 85% -90% af kirurgisk bekræftede tilfælde, mens der i det resterende er et ikke-typisk udseende til stede med cystevægsfremspring (menes at repræsentere blodpropper), heterogent udseende af de indre ekkoer eller endda et solidt udseende (muligvis i kroniske ovarieendometriomer).8 således kan en differentiel diagnose eksistere med hæmoragiske cyster, slimhindigt cystadenom eller endda malignitet. Brug af Doppler-strømning øger ikke den diagnostiske nøjagtighed af gråskala-ultralyd til diagnosen endometriom, da modstandsindekser er i det normale interval, og farve Doppler afslører kun strømning i cystens væg.17

figur 6 æggestokkene cyste observeret på transvaginal ultralyd i en 25-årig kvinde. noter: En 58-liters 44 mm ovariecyst blev observeret ved transvaginal ultralyd hos en 25-årig kvinde, der præsenterede bækkensmerter. Det” jordglas ” typiske udseende af endometriom bemærkes. Laparoskopi bekræftede diagnosen.

Tubo-ovarie abscess (TOA)

TOAs skyldes en alvorlig bækkenbetændelsessygdom og repræsenterer en nedbrydning af de adneksale strukturer (dvs.æggestok og æggeleder) ved infektion og betændelsesproces. Ultralydudseendet af TOAs er variabelt og afhænger af infektionens varighed. Over tid, som abscessen “modnes”, kan en del af dens indhold forekomme cystisk. Anerkendelsen af cystiske områder i TOAs er vigtig ud fra et klinisk synspunkt, da disse tilfælde kan være modtagelige for perkutan dræning. Ellers fremstår TOA som en kompleks cyste med tykke vægge og tilsyneladende solide områder.18 til tider kan der observeres en tilstødende pyosalpinks. Den kliniske præsentation er nøglen til den korrekte diagnose af Toa.

Peritoneal inklusionscyster

inklusionscyster, også kaldet pseudocyster, forekommer almindeligvis i indstillingen af tidligere bækkenoperationer, tidligere bækkenbetændelsessygdom eller avanceret stadium endometriose. Pseudocysterne repræsenterer væske fanget mellem peritoneale adhæsioner og har derfor ingen faktisk cystevæg. Pseudocystens form forekommer således uregelmæssig, da den defineres af de omgivende strukturer og adhæsioner.19 ofte visualiseres æggestokken separat fra cysten, men i nærheden af den. Det er klinisk vigtigt at mistanke om tilstedeværelse af pseudocyster i den passende kliniske indstilling, da yderligere kirurgisk indgreb er unødvendig og kan involvere skade på nærliggende bækkenstrukturer på grund af bækkenklæbesygdom.

adneksal torsion

Adneksal torsion forekommer mest hos kvinder i præmenarkal og reproduktiv alder og kan involvere en adneksal cyste (enten ovarie eller paratubal) eller en ellers normal adneks (også kaldet “torsion af normal adneks”). I den kliniske indstilling af akut bækkensmerter ofte ledsaget af kvalme og opkast og ømhed ved abdominal og adneksal palpation er ultralydskarakteristika ved adneksal torsion nyttige til at nå den formodede diagnose af torsion. Disse egenskaber inkluderer enten en forstørret æggestok med perifere follikler (menes at repræsentere stromalt ødem) eller en forstørret æggestok med et tilsyneladende solidt udseende (figur 4 og 7). Sidstnævnte billede er mere typisk for en længere iskæmisk proces.20 ofte bemærkes fri bækkenvæske nær adneksa. Når en adneksal cyste er årsagen til torsion, visualiseres den også let, og dens natur kan bestemmes (dvs.dermoid cyste, paratubal cyste eller en hæmoragisk cyste). Brug af Doppler-strømning kan være vildledende ved diagnosen af torsionen på grund af høj falsk-negativ hastighed – en torset adneks kan stadig ses som at have normale Doppler–strømme på grund af æggestokkens dobbelte blodforsyning (dvs.fra æggestokkene og utero-æggestokkene).

Figur 7 Transabdominal ultralydsscanning hos en 8-årig pige med mavesmerter. noter: en forstørret æggestok med tab af follikulær struktur blev set hos en 8-årig pige, der præsenterede bækken smerter og opkastning. Laparoskopi bekræftede torsion af adneksa.

identifikation af ondartede masser og risikostratificering

selvom cyster, der indeholder ondartede neoplasmer af epiteloprindelse, er sjældne, er deres rettidige diagnose af største betydning, da tidlig diagnose og behandling af ovariecancer er den vigtigste faktor til bestemmelse af overlevelse. Ultralyd funktioner tyder på epitel malignitet omfatter tykke septationer (> 2-3 mm i bredden), faste komponenter og cyste væg fortykkelse (figur 8 og 9). De faste områder (eller hyperekoiske områder) kan variere i størrelse, fra små knuder eller papillationer til større områder. Massens diameter ser ud til at være mindre forudsigelig for malignitet end de ovenfor beskrevne træk. Desuden er maligniteter blevet beskrevet selv i relativt små cyster på 3-4 cm i diameter.21

tilføjelsen af Doppler-strømningsmålinger til de gråtoneparametre, der er beskrevet ovenfor, kan give yderligere information i mistænkelige tilfælde og har været antaget at øge følsomheden, specificiteten og den positive forudsigelige værdi af ultralyd ved diagnosticering af malignitet i æggestokkene. Denne modalitet bruges til at detektere unormale blodkar, der stammer fra neovaskulariseringsprocessen induceret af den ondartede læsion. Disse blodkar er kendetegnet ved unormale blodstrømningsmønstre, typisk lav modstandsdygtighed over for strømning, hvilket oversættes til unormale pulserende Doppler-parametre. På trods af den oprindelige interesse for denne funktion har undersøgelser imidlertid ikke vist en signifikant forbedring i påvisning af malignitet i forhold til traditionel morfologisk vurdering. Den bedste tilgang til den korrekte diagnose af malignitet ser nu ud til at være en kombineret vurdering af morfologiske træk i grå skala og farve Doppler-billeddannelse. For eksempel kan farve Doppler afsløre strømning inden for faste områder af massen, hvilket øger mistanken for malignitet. Ikke desto mindre er der sandsynligvis en betydelig overlapning mellem godartede og ondartede masser med hensyn til deres Doppler-strømningsfunktioner.22

figur 8 Transvaginal ultralyd i en 64-årig kvinde med bækkenmasse. Bemærkninger: en bækkenmasse på 83 liter 95 mm og indeholdende septationer og papillationer blev set hos en 64-årig kvinde. Kirurgi afslørede et adenocarcinom i æggestokken.

figur 9 Transabdominal ultralydsscanning i en 41-årig kvinde. noter: Denne store cyste i en 41-årig kvinde indeholder tynde septationer uden øget Doppler-blodgennemstrømning. Kirurgi afslørede et godartet mucinøst cystadenom.

tredimensionel ultralyd og tredimensionel effekt Doppler23,24 er relativt nye teknologier, der bruges til at vurdere adneksale masser. Tredimensionel ultralyd visualiserer adneksa i tre plan (koronal, sagittal og frontal) og muliggør rekonstruktion og yderligere analyse af de erhvervede og lagrede volumener, mens tredimensionel Effektdoppler muliggør vurdering af vaskulariteten af massen i alle tre plan. Resultater om tredimensionel ultralyd og Effektdoppler som har været forbundet med malignitet inkluderer vaskulær strømning i midten af massen (“central strømning”), blodgennemstrømning inden for septationer og ekskrescenser og et komplekst udseende af den vaskulære arkitektur. Selvom aktuelle undersøgelser ikke har vist en klar fordel ved den tredimensionelle Effektdoppler i forhold til todimensionel Effektdoppler til nøjagtig diagnosticering af malignitet i æggestokkene, fremtidige undersøgelser min hjælp til at definere disse teknologis rolle i oparbejdningen af adneksale masser.

med det formål at øge nøjagtigheden af ultralyd ved påvisning af malignitet i æggestokkene er flere risiko-stratificeringsmodeller blevet foreslået.25 disse modeller tilskriver forskellige scoringer til mistænkelige ultralydsfunktioner og kliniske faktorer (såsom alder, menopausal status og CA-125-niveau). Kombinationen af individuelle scoringer giver en endelig score, der skal lede klinikeren mod konservativ opfølgning versus kirurgisk indgreb. Men når den diagnostiske ydeevne af risiko-stratificeringsmodeller blev sammenlignet med” mønstergenkendelse ” (dvs.subjektiv evaluering af gråtoner og Doppler-strømningsfunktioner), klarede sidstnævnte sig faktisk bedre, hvilket gav en følsomhed på omkring 85% og specificitet på omkring 90%.26 således synes sonografens erfaring kombineret med den relevante kliniske undersøgelse at give den bedste behandling til patienter med mistænkelige adneksale masser.

magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan anvendes som en supplerende billeddannelsesmodalitet, når den indledende ultralydskarakterisering af en adneksal masse som godartet eller ondartet er ufattelig. En nylig metaanalyse viste, at følsomheden og specificiteten af MR til korrekt påvisning af malignitet kan nå henholdsvis 92% og 88%.27 omkostningerne ved MR-undersøgelser og deres (undertiden) begrænsede tilgængelighed skal dog også tages i betragtning ved planlægningen af patientens oparbejdning. Desuden, i de fleste kliniske scenarier, en ultralydundersøgelse udført af en erfaren sonograf kan give tilstrækkelig information til at rådgive patienter, uanset om kirurgisk undersøgelse af den adneksal masse er nødvendig. I klinisk praksis kan MR således give yderligere beroligelse med hensyn til den godartede karakter af en adneksal masse baseret på dens pålidelige diagnose af godartede adneksale masser.

yderligere histologiske typer af ovarie–neoplasmer inkluderer kønsnorstromale tumorer (dvs.granulosa-celletumorer, Sertoli-Leydig-celletumorer og fibrothecoma). Disse tumorer kan producere hormoner (østrogener eller androgener afhængigt af histologien), så de kliniske præsentationer kan variere fra vaginal blødning til systemiske tegn på virilisering. Fibrothecoma tumorer fremstår som faste masser på ultralyd, ofte forvekslet med en pedunculeret subserøs fibroid (Figur 10).

Figur 10 Transvaginal ultralydsscanning af en 59-årig kvinde. noter: en 59-årig kvindes ovarie indeholder en stor solid masse. Kirurgi afslørede denne masse for at være en godartet fibrothecoma.

konklusion

brug af gråtoner ultralyd kombineret med Doppler målinger, når det er nødvendigt, gør det muligt for den erfarne sonograf pålideligt at diagnosticere funktionelle, godartede og ondartede adneksale masser.28 oplysningerne fra bækken ultralyd kombineret med patientens historie og gynækologisk undersøgelse vil guide anbefalinger fra behandling, primært beslutningen om konservativ opfølgning versus kirurgi.

Disclosure

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.