Behandlung und Management des Barrett-Ösophagus

Das Ziel der ablativen Therapie ist es, das Barrett-Epithel in ausreichender Tiefe zu zerstören, um die Darmmetaplasie zu beseitigen und das Nachwachsen des Plattenepithels zu ermöglichen. Eine Reihe von Modalitäten wurden versucht, in der Regel in Kombination mit medizinischer oder chirurgischer Therapie, da eine erfolgreiche Ablation eine Antazida-Umgebung zu erfordern scheint.

Humanstudien wurden mit Radiofrequenzablation (RFA), photodynamischer Therapie (PDT), Argonplasmakoagulation (APC), multipolare Elektrokoagulation (MPEC), Heizsonden, verschiedene Formen von Lasern, endoskopische Schleimhautresektion (EMR) und Kryotherapie.

Die ablative Therapie entwickelt sich als praktikable Alternative zur chirurgischen Resektion oder Ösophagektomie für Patienten mit hochgradiger Dysplasie im Barrett-Ösophagus. Tatsächlich ist die Ablation in den meisten großen medizinischen Zentren eine Erstlinientherapie. Eine Studie von Prasad ergab, dass die 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit hochgradiger Dysplasie im Barrett-Ösophagus, die mit PDT und EMR behandelt wurden, mit der von Patienten vergleichbar war, die mit Ösophagektomie behandelt wurden.

Eine retrospektive Kohortenstudie mit 166 Patienten mit dysplastischem Barrett-Ösophagus zeigte, dass die endoluminale Therapie, die endoskopische Schleimhautresektion und Ablation kombiniert, eine sichere und wirksame Behandlung für den Barrett-Ösophagus darstellt.

Radiofrequenzablation

RFA ist von der FDA zur Eradikation von hochgradiger Dysplasie im Barrett-Ösophagus zugelassen. Es ist auch eine Behandlungsoption für niedriggradige Dysplasie bei Barrett-Ösophgus, vorausgesetzt, die Risiken und Vorteile werden gründlich mit dem Patienten besprochen. RFA ist ein ballonbasiertes, bipolares Hochfrequenzablationssystem. Diese Technik erfordert die Verwendung von Größenballons, um den Innendurchmesser des Zielabschnitts der Speiseröhre zu bestimmen. Anschließend wird eine Elektrode auf Ballonbasis mit einem 3 cm langen Behandlungsbereich platziert, der eng beabstandete bipolare Elektroden mit wechselnder Polarität enthält. Die Elektrode wird dann an einen Hochfrequenzgenerator angeschlossen und eine vorgewählte Energiemenge wird in weniger als 1 Sekunde bei 350 W abgegeben.

Zeigte, dass RFA mit einer hohen Rate der vollständigen Eradikation von Dysplasie und intestinaler Metaplasie und einem verringerten Risiko des Fortschreitens der Krankheit bei Patienten mit dysplastischem Barrett-Ösophagus assoziiert war.

In der Studie trat eine vollständige Eradikation bei 90,5% der Patienten mit niedriggradiger Dysplasie auf, die eine Radiofrequenzablation erhielten, verglichen mit 22.7% der Patienten in der Kontrollgruppe, die sich einem Scheinverfahren unterzogen. Bei Patienten mit hochgradiger Dysplasie trat bei 81% der Patienten in der Ablationsgruppe eine vollständige Eradikation auf, während bei nur 19% der Patienten in der Kontrollgruppe eine vollständige Eradikation auftrat.

Patienten in der Ablationsgruppe hatten eine geringere Krankheitsprogression als Patienten in der Kontrollgruppe (3,6% vs. 16,3%) und weniger Krebserkrankungen als Patienten in der Kontrollgruppe (1,2% vs. 9,3%).

In einer randomisierten Studie mit 136 Patienten mit Barrett-Ösophagus und niedriggradiger Dysplasie fanden Phoa et al. heraus, dass die endoskopische Radiofrequenzablation (RFA) im Vergleich zur endoskopischen Überwachung die Rate der neoplastischen Progression zu hochgradiger Dysplasie oder Adenokarzinom signifikant reduzierte.

Über 3 Jahre Follow-up reduzierte RFA das Risiko einer Progression zu hochgradiger Dysplasie oder Adenokarzinom von 26,5% auf 1,5% (P < .001) und senkte das Risiko einer Progression zum Adenokarzinom von 8,8% auf 1,5% (P = .03). Unter den Patienten in der Ablationsgruppe betrug die Rate der vollständigen Eradikation 92,6% für Dysplasie und 88,2% für intestinale Metaplasie, verglichen mit 27,9% für Dysplasie und 0% für intestinale Metaplasie bei Patienten in der Überwachungsgruppe.

Die Verwendung einer endoskopischen Schleimhautresektion vor der RFA scheint das Risiko eines Behandlungsversagens bei Barrett–Ösophagus–assoziierter Dysplasie und Barrett-Ösophagus-assoziiertem intramukosalem Adenokarzinom signifikant zu verringern, während ein signifikanter Prädiktor für ein Behandlungsversagen das Vorhandensein eines intramukosalen Adenokarzinoms zu sein scheint, an dem 50% oder mehr der Säulen beteiligt sind metapastischer Bereich bei der Indexuntersuchung.

PDT

PDT beinhaltet die Verwendung eines Photosensibilisierungsmittels, das sich im Gewebe ansammelt und lokale Nekrose durch die Produktion intrazellulärer freier Radikale nach Einwirkung von Licht bei einer bestimmten Wellenlänge induziert. Typischerweise wird ein Hämatoporphyrin als Photosensibilisierungsmittel verwendet, da es eine größere Affinität zu neoplastischem Gewebe aufweist.

Ein anderes Mittel, 5-Aminolävulinsäure (ALA), das endogenes Protoporphyrin IX induziert und eine Selektivität für die Schleimhaut über tiefere submuköse Schichten aufweist, wurde ebenfalls verwendet. Die Ergebnisse waren vielversprechend für die Regression des Barrett-Ösophagus sowie für die Behandlung von Dysplasie und oberflächlichem Karzinom.

Unter Verwendung von PTD zur Behandlung von 100 Patienten – darunter 73 mit hochgradiger Dysplasie und 13 mit oberflächlichem Adenokarzinom — fanden Overholt et al. heraus, dass die Barrett-Schleimhaut bei 43 Patienten vollständig und die Dysplasie bei 78 Patienten eliminiert wurde.

Andere Studien haben ähnliche Ansprechraten gezeigt, aber es wurde ein Barrett-Epithel unter der oberflächlichen Plattenepithelschicht beobachtet, was darauf hindeutet, dass tiefer platzierte pluripotente Zellen erhalten bleiben können. Darüber hinaus ist die PDT ein teures und zeitaufwändiges Unterfangen, und die frühe Anwendung wurde durch eine Ösophagusstriktur erschwert, die bei 58% der Patienten eine Dilatation erforderte. PDT wurde in den meisten medizinischen Zentren, die eine Ablation durchführen, weitgehend durch RFA ersetzt.

APC-Ablation

APC ist eine Methode der berührungslosen Hochfrequenzstromkoagulation, bei der die Verbrennung von Gewebe stoppt, sobald der Bereich abgetragen wird. Eine Studie mit Hochleistungs-APC führte bei 33 von 33 Patienten nach durchschnittlich 1,96 Sitzungen zu einer vollständigen Wiederherstellung der Plattenepithelschleimhaut. Die Hauptkomplikationen waren Brustschmerzen und Odynophagie, die bei 57,5% der Patienten auftraten und 3-10 Tage dauerten. Nur 3 Patienten hatten eine Striktur, die leicht mit Dilatation behandelt werden konnte. Nur 1 endoskopisches sowie histologisches Rezidiv wurde bei 10,6 Monaten mittlerer Nachbeobachtung beobachtet, dies war jedoch bei einem Patienten mit einer ineffektiven Nissen-Fundoplikation der Fall.

Andere Studien waren weniger ermutigend, mit Persistenz von Restherden des Barrett-Epithels unter der neosquamösen Auskleidung in 22-29%; Tiefe Ulzerationen der Speiseröhre mit massiven Blutungen, Perforationen und sogar zum Tod wurden berichtet.

MPEC-Ablation

MPEC ist eine Methode, bei der die Schleimhaut durch direkten Kontakt mit einer Elektrokautersonde abgetragen wird. Verwendete diese Technik, um 10 Patienten mit LSBE zu behandeln, wobei die Hälfte der eigenen Speiseröhre des Patienten als interne Kontrolle verwendet wurde, und stellte fest, dass bei allen 10 Patienten das behandelte Segment nach 6 Monaten durch visuelle und Biopsiekriterien eliminiert wurde; Das unbehandelte Segment blieb bei den Patienten trotz Säuresuppression unverändert. Die Behandlung dauerte durchschnittlich 2,5 Sitzungen, und 5 Patienten hatten Komplikationen in insgesamt 75 Sitzungen (2 vorübergehende Odynophagie, 1 vorübergehende Dysphagie, 1 Brustschmerz und 1 Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt).

In einer 10-jährigen Follow-up-Studie mit 139 Patienten mit Barrett-Ösophagus war die ablative MPEC-Therapie bei weniger als 5% der Patienten mit Komplikationen (alle geringfügig) verbunden. Rezidivierende Barrett-Ösophagus trat bei weniger als 5% der Patienten. Bei keinem der Patienten entwickelte sich ein Adenokarzinom oder eine hochgradige Dysplasie der Speiseröhre. Diese Ergebnisse zeigten die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit der Schleimhautablation im Barrett-Ösophagus.

Laserablation

Laser wurden in zahlreichen kleinen Studien zur Eradikation des Barrett-Ösophagus eingesetzt. Die Ergebnisse stimmten mit dieser Modalität weniger überein als mit den oben aufgeführten. Studien, die eine vollständige oder teilweise Regression endoskopisch zeigten, wurden durch die Persistenz von Drüsenelementen unter dem neosquamösen Epithel in bis zu einem Drittel der Fälle verwechselt.

Kryoablation

Eine der neueren ablativen Techniken ist die Niederdruck-Kryospray-Ablation mit flüssigem Stickstoff, die an der Institution des Autors Pionierarbeit geleistet hat. Die Komponenten der Niederdrucksprühkryoablationsvorrichtung sind wie folgt:

• Flüssigstickstofftank

• Elektronische Konsole – Zur Überwachung und Steuerung der Kryogenfreisetzung

• Doppelfußpedal – Zur Steuerung der Kryogenfreisetzung und Erwärmung des Katheters

• Katheter – Ein mehrschichtiger 7-9F-Katheter mit offener Spitze zum Sprühen von superkaltem Stickstoffgas durch ein oberes Endoskop

Der Mechanismus der Verletzung ist im Vergleich zu anderen ablativen Techniken einzigartig. Kryoablation induziert Apoptose, verursacht Kryonekrose bei superkalten Temperaturen (-76 ° C bis -196 ° C), führt zu vorübergehender Ischämie und kann Immunstimulation verursachen. Das Barrett-Epithel ist resistent gegen Apoptose und kann daher eindeutig für die Behandlung durch Kryoablation geeignet sein.

Eine Pilotstudie an der Institution des Autors mit Kryoablation im Barrett-Ösophagus mit Dysplasiegraden von keiner Dysplasie bis hin zu multifokaler, hochgradiger Dysplasie erreichte in 78% der Fälle eine vollständige endoskopische Umkehrung des Barrett-Ösophagus ohne subsquamous SIM oder Dysplasie bei 6-Monats-Follow-up. Diese Ergebnisse müssen bei anderen Institutionen bestätigt werden. (Siehe die Bilder unten.)

Kryoablation der Speiseröhrenschleimhaut im Barrett-Ösophagus (BE). Dies ist eine der neuesten experimentellen ablativen Therapien für die Speiseröhre, die im Labor des Autors durchgeführt werden.

Blasenbildung der Schleimhaut der Speiseröhre nach Kryoablation im Barrett-Ösophagus (BE).