Bhopal: A Root Cause Analysis of the Deadliest Industrial Accident in History

Im 11.Jahrhundert gründete Raja Bhoj von Dhar eine Stadt am Ufer eines wunderschönen Sees in Zentralindien. Heute, diese Stadt, Bhopal, ist eine geschäftige Metropole 2 Millionen Menschen. Die Stadt und Umgebung beherbergt ein großes Naturschutzgebiet, ein Museum des indischen Stammeslebens, eine Sammlung historischer Paläste und Tempel sowie steinzeitliche Höhlenmalereien.

Fast überall sonst auf der Welt wäre diese Stadt eine wichtige Touristenattraktion, aber Bhopal ist für etwas anderes bekannt: Es ist der Ort des tödlichsten Industrieunfalls in der Geschichte.

Der Unfall

In den frühen Morgenstunden des 3. Dezember 1984 wurde eine große Menge giftigen Methylisocyanats (MIC) aus einer Pestizidanlage von Union Carbide India Limited (UCIL) freigesetzt, die über ein großes, dicht besiedeltes Gebiet südlich der Anlage fegte. Die Wolke wehte auch über einen 2 km entfernten Bahnhof, an dem viele Menschen starben, die auf Züge warteten und ankamen.

Etwa 500.000 Menschen in Windrichtung waren der Gaswolke ausgesetzt. Tausende Menschen starben unmittelbar danach, obwohl die genaue Zahl unbekannt ist. Eine allgemein akzeptierte Zahl ist 2.000 (D’Silva 2006), aber es kann so hoch wie 8.000 sein (Amnesty International 2004). Zehntausende wurden schwer verletzt, Tausende von ihnen starben in den Monaten und Jahren nach der Freilassung vorzeitig an ihren Verletzungen.

Eine persönliche Verbindung

Ich war zum Zeitpunkt des Unfalls Angestellter der Union Carbide Corp. (UCC), der US-Muttergesellschaft von UCIL. Wie andere UCC-Mitarbeiter weiß ich genau, wo ich war, als ich die Nachricht zum ersten Mal hörte.

Als ich kürzlich in Indien unterwegs war, reiste ich nach Bhopal, um die Unfallstelle zu besichtigen.

Die Pflanze steht seit 30 Jahren still, rostet weg und ist mit Bäumen und Sträuchern bewachsen. Viele fordern seit Jahren, die Anlage abzureißen und das Gelände zu säubern. Andere haben beantragt, dass es als Weltkulturerbe der Vereinten Nationen für Bildung, Wissenschaft und Kultur erhalten bleibt.

Heute lebt der Unfall noch in der Nachbarschaft der Anlage. Plakate und Graffiti fordern Restitution. Krankenhäuser und Rehabilitationszentren behandeln weiterhin die Verletzten. Tausende suchen immer noch medizinische Hilfe für Probleme, vor allem Lungenschäden, und auch Beeinträchtigung des Immunsystems, neurologische Schäden, Krebs, gynäkologische Erkrankungen und psychische Probleme (Amnesty International).

Der Unfall verursachte soziale und wirtschaftliche Probleme. Zum Beispiel wurde ein bereits armes Gebiet viel ärmer gemacht, viele Familien verloren ihre einzigen Ernährer und andere verloren ihre Beschäftigung. Junge Frauen, die der Gaswolke ausgesetzt sind, tragen ein soziales Stigma und hatten Schwierigkeiten, Ehemänner zu finden.

Ich bin oft erstaunt, wie wenig Menschen über diesen Unfall wissen. Da der 30. Jahrestag des Ereignisses näher rückt, denke ich, dass es wichtig ist, sich an die bei dem Unfall Getöteten und Verletzten zu erinnern und weiter zu beschließen, aus diesem Unfall zu lernen, damit nichts dergleichen jemals wieder passieren wird.

Auf der Suche nach der Wahrheit

Wir werden nie die ganze Wahrheit über Bhopal erfahren. Es ist schwierig, eine Katastrophe dieser Größenordnung zu untersuchen, und es war besonders schwierig, Bhopal wegen der Einmischung von Interessengruppen zu untersuchen.

Es wurde viel über den Vorfall und die Notlage der betroffenen Menschen und Gemeinschaften geschrieben, aber vieles davon war Spekulation oder wurde geschrieben, um die spezifischen Ziele verschiedener beteiligter Parteien zu erreichen.

Ich habe konkurrierende Erzählungen und Behauptungen durchgesehen, um Folgendes zu präsentieren, das auf meinen Erfahrungen und Recherchen basiert.

Das politische, rechtliche, wirtschaftliche und soziale Umfeld

Trevor Kletz, ein renommierter Sicherheitsexperte, argumentierte, dass es keine Grundursache gibt, sondern nur einen Punkt, an dem wir aufhören, Fragen zu stellen.

In diesem Fall halte ich es für angebracht, die Untersuchung in den Tagen des britischen Raj, der kolonialen Besetzung Indiens, zu beginnen, da die Überreste des Kolonialismus die Psyche der Menschen und die politischen und rechtlichen Systeme des Landes auf eine Weise beeinflussten, die zur Tragödie beitrug.

Abb. 1 veranschaulicht das kulturelle Umfeld zum Zeitpunkt des Unfalls.

• Links sind vier Treiber der Kultur
• Die jüngste Geschichte des Kolonialismus (die Herrschaft Indiens durch eine fremde Macht)
• Die allgemeine Armut des Landes und die bittere Armut vieler Menschen, die in der Nähe des Werks leben
• Die Anziehungskraft des Sozialismus in Indien zu dieser Zeit in der Geschichte
• Das Fehlen einer Sicherheitskultur

Abb. 1 zeigt auch die Auswirkungen der Treiber, darunter

• Die Entwicklung eines Rechtssystems, das unverschämt pro-Indien, Pro-Bürger und Anti-Foreign Corporation war. Dies machte es für westliche Unternehmen schwierig, Gewinne zu erzielen, und noch schwieriger, Gewinne, die sie erzielen konnten, ins Ausland zu bringen. Die meisten westlichen Unternehmen, darunter IBM und Coca-Cola, verließen das Land.
• Auf dem unbebauten Land rund um die Anlage, das als Pufferzone dienen sollte, entwickelte sich schnell eine Elendsstadt. Lokale Politiker unterstützten die Hausbesetzer und wiesen die Versuche der UCIL zurück, sie vom Grundstück zu vertreiben.
• Das Misstrauen der Mitarbeiter gegenüber dem Management machte es schwierig, eine Sicherheitskultur zu schaffen, die den mit der Anlage verbundenen Risiken angemessen war. Es war unmöglich, Vorfälle und Beinaheunfälle zu untersuchen, weil sie von den Arbeitern vertuscht wurden.

Die Anlage verdiente aus mehreren Gründen kein Geld. Der Umsatz war aufgrund der wirtschaftlichen Schwierigkeiten in Indien und des unerwarteten Wettbewerbs viel niedriger als prognostiziert. Die Herstellungskosten waren aufgrund von Problemen mit der Technologie hoch. Die Herstellung des Pestizids in Bhopal kostete viermal so viel wie in den USA (Abb. 2).

UCIL hatte beschlossen, die Anlage dauerhaft stillzulegen und aus Indien zu versenden. Die Anlage befand sich zum Zeitpunkt des Unfalls in ihrem letzten Produktionslauf und arbeitete die letzte Charge MIC ab.

Vor diesem rechtlichen, politischen, wirtschaftlichen und sozialen Hintergrund entfalteten sich die letzten Ereignisse und Entscheidungen, die zu der Tragödie führten.

Beschreibung der Anlage

Abb. 3 veranschaulicht die Pestizidproduktionsanlagen, bei denen die MHK vor Ort in der Produktionsanlage hergestellt und vor Ort als Rohstoff in der Pestizidanlage verbraucht wurde (MHK-Verbraucher).

Das Anlagendesign (teilweise Batch) erforderte eine MIC-Lagerung, die auf minimalen Mengen gehalten werden sollte. Ein ätzender Wäscher wurde bereitgestellt, um das aus den Lagertanks entlüftete MHK zu neutralisieren, und eine Fackel wurde verwendet, um das entlüftete MHK zu verbrennen. Ein Kühlsystem wurde bereitgestellt, um das gelagerte MIC kalt zu halten, um die Reaktionsgeschwindigkeit von MIC mit Wasser und anderen Verunreinigungen zu verringern.

Ereignis auslösen: Bedienerfehler oder Sabotage?

Unfälle beginnen mit einem auslösenden (initiierenden) Ereignis. Das einleitende Ereignis für Bhopal war die Einführung einer großen Menge Wasser in den Tank (etwa 200 gal). MIC ist eine stabile Verbindung, reagiert aber sehr reaktiv mit Wasser und erzeugt eine exotherme Reaktion (gibt Wärme ab). Mit fortschreitender Reaktion stiegen Temperatur und Druck des Tanks zunächst langsam und dann mit zunehmender Geschwindigkeit an, bis die Entlüftung begann.

Es gibt Kontroversen darüber, wie das Wasser dorthin gelangt ist. Eine Geschichte ist, dass die Bediener in einem anderen Teil der Anlage den Entlüftungskopf mit Wasser gewaschen haben und den Kopf nicht richtig isoliert haben, so dass Wasser den MIC-Tank erreichen kann. Diese Geschichte geht jedoch nicht an technischen Mustern vorbei. Einfache Druckabfallberechnungen zeigen, dass das Szenario unmöglich ist (Kalelkar 1988). Aber dieses Szenario klingt plausibel und wird immer noch von einigen argumentiert, die rechtliche und politische Interessen an seiner Akzeptanz haben.

Es ist wahrscheinlich, dass die wahre Ursache Sabotage war. Ein verärgerter Arbeiter spritzte absichtlich Wasser in den Tank, vermutlich um die Charge MIC zu ruinieren (D’Silva 2006; Kalelkar 1988).

Umgangene oder unterbrochene Sicherheitsvorkehrungen

In der Anlage wurden erhebliche Sicherheitsvorkehrungen getroffen, um eine MIC-Freisetzung zu verhindern oder zumindest deren Auswirkungen zu minimieren. Obwohl die Sicherheitsvorkehrungen wahrscheinlich ausreichend waren, um typische auslösende Ereignisse zu bewältigen, waren sie möglicherweise nicht ausreichend, um die an diesem Tag in den Tank eingespritzte Wassermenge zu bewältigen. Wir werden es nie erfahren, weil alle anderen Sicherheitsvorkehrungen umgangen, in dieser Nacht außer Betrieb genommen oder anderweitig unwirksam gemacht wurden.

Keine Möglichkeit, dem Tank Wasser hinzuzufügen

In Industrieanlagen ist es üblich, Ventile und Abflüsse in Rohrleitungssystemen zu installieren, um das Entlüften und Ablassen der Systeme zu erleichtern und Wasser, Dampf, Stickstoff oder Luft zum Spülen oder Reinigen der Systeme einzuspritzen. Die Konstrukteure der Anlage in Bhopal waren sich bewusst, dass eine versehentliche Injektion von Wasser katastrophal sein könnte. Daher hatte das installierte System keine Abflüsse oder Lüftungsöffnungen. Untersuchung (Kalelker) schlug vor, dass die Injektion von Wasser kein einfacher menschlicher Fehler gewesen sein könnte. Es scheint, dass der Saboteur ein Manometer entfernt und an seiner Stelle eine Schlauchverbindung installiert hat.

Minimierung des gespeicherten MIC-Volumens

Die einfachste Sicherheitsmaßnahme war eine Sicherheitsrichtlinie zur Minimierung der gespeicherten MIC-Menge. Wie in Fig. 3 gab es drei Lagertanks. Gemäß dem Verfahren sollten zwei Tanks leer gewesen sein und der dritte sollte weniger als 50% betragen haben.

Der tatsächliche Füllstand in Tank E-610 betrug etwa 70% (und Tank E-611 enthielt auch MHK). Wäre weniger MHK im Tank gewesen, hätten die Bediener möglicherweise die Möglichkeit gehabt, Verdünnungsmittel hinzuzufügen, um die Reaktion zu verlangsamen.

Kälteanlage außer Betrieb

Die Geschwindigkeit einer exothermen Reaktion wird durch Verringern der Temperatur verringert. Ein Kühlsystem wurde bereitgestellt, um das MIC bei etwa 30 ° F zu halten. Wäre der Tank bei dieser Temperatur betrieben worden, wäre die Reaktionsgeschwindigkeit viel niedriger gewesen und das Ereignis wäre möglicherweise weitaus weniger katastrophal gewesen.

Ironischerweise wurde das Kühlsystem Monate vor dem Unfall als Sicherheitsmaßnahme ausgeschaltet. Die Dichtungen der Pumpe, die das Wasser durch das Kühlaggregat zirkulierte, waren anfällig für Undichtigkeiten. Nach einem katastrophalen Dichtungsausfall wurde die Kälteanlage dauerhaft abgeschaltet.

Laugenwäscher

Der entlüftete GLIMMER entwich durch den Entlüftungsgaswäscher (Laugenwäscher). Im Wäscher sollte es mit Ätzmittel (Natriumhydroxid) in Kontakt gekommen sein, das zumindest einen Teil der MHK neutralisiert hätte.

Es gibt widersprüchliche Berichte über den Betrieb des Scrubbers. Einige berichten, dass der Wäscher wegen Wartungsarbeiten außer Betrieb war, während andere berichten, dass er in Betrieb war, der Durchflussmesser jedoch nicht funktionierte. Daher haben wir keine direkten Beweise dafür, dass Ätzmittel in den Wäscher gepumpt wurde.

Selbst wenn der Wäscher in Betrieb war, hatte er wahrscheinlich wenig Wirkung. Wäscher funktionieren, indem sie engen Kontakt zwischen den Flüssigkeits- und Gasströmen verursachen. Die Gasdurchflussrate in der Nacht des Unfalls betrug wahrscheinlich das Vier- bis Fünffache der Auslegungsrate des Wäschers. Bei dieser Durchflussrate wäre der Dampf / Flüssigkeits-Kontakt schlecht gewesen.

Fackel außer Betrieb

Wie in den meisten Verarbeitungsanlagen ist die Fackel die ultimative Verteidigungslinie gegen entlüftete Gase, die dazu bestimmt ist, die entlüfteten Gase zu verbrennen, die durch sie hindurchgehen. In der Nacht des Unfalls war die Fackel außer Betrieb. Ein Rohrabschnitt im Fackelkopf war korrodiert und die Fackel war außer Betrieb genommen worden.

Shantytown im Pflanzenpuffergebiet

Indien ist ein überfülltes Land mit unzureichenden öffentlichen Verkehrsmitteln. Das UCIL-Werk war ein wichtiger Arbeitgeber, daher war es natürlich, dass die Menschen in der Nähe des Werks wohnen wollten. Die Ärmsten der Armen errichteten eine Barackenstadt entlang des Pflanzenumfangs, Viele benutzten buchstäblich den Betonzaun der Pflanze als eine Wand ihres Hauses. UCIL hatte mehrmals versucht, die Elendsviertel entfernt haben, war aber erfolglos, weil die Elendsviertel Bewohner waren Wähler, und die lokalen Politiker unterstützten sie.

Ineffektive Notfallreaktion

Keine diensthabenden UCIL-Mitarbeiter wurden bei dem Ereignis getötet, da die Anlagenbetreiber, als sie sich dessen bewusst wurden, was geschah, einschließlich der Windrichtung, einen geeigneten Evakuierungsweg wählten.

Eine wirksame Notfallreaktion hätte zweifellos viele Menschen in der Gemeinschaft gerettet. Die UCIL alarmierte die Gemeinde nicht und übermittelte den Zivilbehörden erst etwa 2 Stunden nach der ersten Freisetzung des Gases Informationen.

Unwirksame Behandlung der Verletzten

Eine letzte Absicherung wäre eine wirksame Behandlung der Verletzten gewesen. Unmittelbar danach kannten die Ärzte die Ursache des Vorfalls nicht und konnten die geeignete Behandlung der Verletzten nicht bestimmen.

Lokale Gruppen argumentieren, dass noch heute Tausende unter der Exposition leiden und dass die für ihre Behandlung bereitgestellten Mittel unzureichend sind.

Interne Kommunikationsfehler

Es war eine bemerkenswerte Reihe von Sicherheitsvorkehrungen, und es scheint unglaublich, dass eine Anlage auf diese Weise betrieben werden würde. Als ich die verschiedenen Unfallberichte las, spürte ich, dass die Entscheidungen von verschiedenen Menschen zu verschiedenen Zeiten getroffen wurden. Es war möglich, dass keine einzige Person wusste, dass alle Sicherheitsvorkehrungen außer Betrieb waren. Es ist eine fundamentale Schwäche der Verteidigung in der Tiefe, wenn eine Person eine einzige Schutzmaßnahme umgehen kann, überzeugt davon, dass andere verfügbare Schutzmaßnahmen einen angemessenen Schutz bieten.

Der perfekte Sturm

Bei allen oder den meisten schweren Unfällen sehen wir ein ähnliches Muster von mehreren Dingen, die schief gehen. Die Liste der Dinge, die in Bhopal schief gelaufen sind, ist auffällig, einschließlich:

• Die Anlage verlor Geld, was zu Kürzungen des Personal- und Wartungsbudgets führte.
• Ein soziales System, das die Sicherheitskultur ablehnte und extreme Spannungen zwischen Management und Arbeitern verursachte, in dem Maße, in dem ein verärgerter Arbeiter bereit war, absichtlich eine Charge von MIC zu ruinieren.
• Die Anlage sollte dauerhaft geschlossen werden, was zweifellos die Moral der Bediener erheblich beeinträchtigte und zum Mangel an Wartung und zur Umgehung von Sicherheitssystemen beitrug.
• Ungünstige meteorologische Bedingungen trugen zu dem Schaden bei. Stabile Bedingungen mit geringer Windgeschwindigkeit hielten die Gaswolke über einen längeren Zeitraum intakt und bewegten sie langsam über einen großen Teil der Stadt.
• Der vollständige Ausfall oder das Fehlen eines Notfallprogramms.
• Unwirksame Behandlung der Verletzten.

Es ist unwahrscheinlich, dass es jemals wieder einen so tödlichen Arbeitsunfall wie Bhopal geben wird, der ein „perfekter Sturm“ war.

Was wir gelernt haben

Bhopal hat die Sicherheitskultur in verschiedenen Branchen der Welt erheblich beeinflusst. Das Erbe von Bhopal umfasst heute viele Dinge, die wir für selbstverständlich halten, wie Gefährdungs- und Funktionalitätsanalyse, Änderungsmanagement, Arbeitserlaubnis, und Dispersionsmodellierung.

Pflanzen auf der ganzen Welt bewegten sich sofort, um die Lagerung und den Versand von giftigen Materialien zu begrenzen. Es ist unwahrscheinlich, dass jemals wieder jemand 15.000 Gallonen einer so giftigen Substanz wie MIC lagern wird.

Was wir nicht gelernt haben

Es gab erhebliche Probleme mit dem Bhopal Plant Design. Seitdem haben wir gelernt, sicherere Anlagen zu entwerfen. Das Anlagendesign spielte jedoch nur eine geringe Rolle bei dem Unfall, der hauptsächlich durch das Versäumnis verursacht wurde, die Anlage wie von den Konstrukteuren beabsichtigt zu betreiben (z. B. die Umgehung von Schutzsystemen im Besonderen und die Verstöße bei der Einhaltung von Standardarbeitsanweisungen im Allgemeinen).

UCC erkannte das Versäumnis, SOPs zu befolgen, als Grundursache und startete ein unternehmensweites Programm, um SOPs zu aktualisieren und eine Kultur zu schaffen, sie effektiv zu nutzen. In den Jahren seitdem hat die Luftfahrtindustrie gelernt, die Einhaltung von SOPs zu einer Priorität zu machen, was zu Verbesserungen der Sicherheit des Flugverkehrs geführt hat — eine Lektion, die die Öl- und Gasindustrie noch lernen muss.

Weiterführende Literatur

D’Silva, T. 2006. Die Black Box von Bhopal: Ein genauerer Blick auf den tödlichsten Industrieunfall der Welt. In: Trafford Publishing. (Der Autor arbeitete zum Zeitpunkt des Unfalls in der UCC Agricultural Products Division und beteiligte sich an der Unfalluntersuchung. Dieses Buch schrieb er nach seiner Pensionierung. Ich halte es für das endgültige Buch über den Unfall. Die meisten Informationen in diesem Artikel finden Sie in D’Silvas Buch.)

Jung, B. und Bloch, K. 2012. Die Katastrophe von Bhopal. Kohlenwasserstoffverarbeitung Juni.

Kalelkar, A. 1988. Untersuchung von Großereignissen: Bhopal als Fallstudie. Mündliche Präsentation auf der Konferenz der Institution of Chemical Engineers zur Verhütung schwerer chemischer Unfälle, London, England, Mai 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (heruntergeladen 25 April 2014). (Der Redner diskutierte, warum es schwierig war, schwere Unfälle zu untersuchen und warum es besonders schwierig war, Bhopal zu untersuchen. Er lieferte die besten Argumente, die ich gesehen habe, warum die Ursache höchstwahrscheinlich eine Sabotage war.)

Mukherjee, S. 2010. Surviving Bhopal: Tanzende Körper, geschriebene Texte und mündliche Zeugnisse von Frauen nach einer Industriekatastrophe. Palgrave Macmillan. (Weitergeleitet von Oral History project).)

Sinha, I. 2008. Menschen des Tieres. Simon und Schuster. (Ein Roman über Menschen, die bei dem Unfall in Bhopal verletzt wurden, und eine Gruppe von Aktivisten.)

Union Carbide Corp. 1985. Bhopal Methylisocyanat Vorfall: Investigation Team Bericht. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Anhang Eins).