Blutergussentwicklung und der Mythos der Alterung von Blutergüssen
Viele Faktoren beeinflussen die Entwicklung und das Auftreten eines Blutergusses, wie in Tabelle 29-1 gezeigt. Sobald eine Verletzung erlitten wurde, die Blutgefäße in oder unter der Haut gestört hat, kann es Minuten bis Tage dauern, bis ein Bluterguss auftritt. Dies ist auf die fortgesetzte Extravasation an der Stelle der Verletzung und die Verfolgung des Blutes durch Gewebeebenen zurückzuführen. Mechanische Reizung durch das extravasierte Blut führt zur Freisetzung von Histamin und Neuropeptiden, die dann eine lokale Vasodilatation verursachen.20 Makrophagen und Neutrophile werden an der Verletzungsstelle rekrutiert und beginnen, die Erythrozyten abzubauen. Hämoglobin in den Erythrozyten wird in Bilirubin, Biliverdin und Hämosiderin zerlegt. Biliverdin wird durch Biliverdinreduktase schnell zu Bilirubin metabolisiert.21 Das Fortschreiten des Auftretens von Blutergüssen durch verschiedene Farben während der Auflösung wurde lange Zeit diesem Abbauprozess zugeschrieben, wobei angenommen wird, dass Rot und Blau Hämoglobin und daher „frische“ Blutergüsse darstellen, Gelb / Grün Bilirubin und / oder Biliverdin und daher ältere Blutergüsse und Braun darstellen Hämosiderin, das für eine alte, auflösende Prellung erwartet wurde. Neuere Studien, die die Gültigkeit dieser Theorie bewerten, haben jedoch gezeigt, dass die Bestimmung des Alters eines blauen Flecks anhand seiner Farbe unzuverlässig ist. Tabelle 29-2 beschreibt verschiedene „Mythen“ über Blutergüsse und tatsächliche Fakten zur Identifizierung und zum Zeitpunkt von Blutergüssen.
Obwohl viele Autoren und Texte vorgeschlagen haben, dass das Alter einer Prellung anhand des Aussehens bestimmt werden könnte, hatte Wilson bereits 1977 festgestellt, dass eine solche Schätzung „bestenfalls schwierig und ungenau“ sei.22 “ In ihrem wegweisenden Papier von 1991 überprüften Langlois und Gresham die damals verfügbare Literatur über das Altern von Prellungen.23 Anschließend untersuchten sie 369 Fotos von blauen Flecken von 89 Probanden im Alter von 10 bis 100 Jahren und stellten fest, dass der zuvor beschriebene Farbverlauf wissenschaftlich nicht gestützt werden konnte. Rot, früher gedacht, um eine frische Prellung darzustellen, war bei Prellungen jeden Alters üblich. Das einzige Verhältnis von Farbe zu Zeit, das sie beobachteten, war, dass Gelb bei keinem Bluterguss unter 18 Stunden beobachtet wurde. Allerdings entwickelten nicht alle Prellungen nach 18 Stunden eine Gelbfärbung. Sie stellten auch fest, wichtig, dass sogar zwei Prellungen auf dem gleichen anatomischen Teil, in dem gleichen Patienten, und von der gleichen traumatischen Beleidigung waren nicht die gleiche Farbe und löste sich nicht mit der gleichen Geschwindigkeit. Schließlich stellten sie fest, dass einige Farben innerhalb einer Prellung verschwinden und später wieder auftauchen würden. Eine nachfolgende Studie von Carpenter über normale Blutergüsse bei Säuglingen fand auch keinen Zusammenhang zwischen dem Alter einer Prellung und der Farbe, außer dass Gelb nur bei Blutergüssen gefunden wurde, die älter als 48 Stunden waren.24
Ähnliche Ergebnisse fanden Stephenson und Bialas 1996.19 In dieser Studie wurden 50 Fotos von 36 Prellungen bei 23 Kindern (im Alter von 8 Monaten bis 13 Jahren) von einem der Autoren überprüft. Obwohl der Autor glaubte, in 44 der 50 fotografierten Prellungen feststellen zu können, ob die Prellung frisch (< 48 Std.), mittelschwer (48 Std.- 7 Tage) oder alt (> 7 Tage) war, hatte er nur in 24 der 44 Fälle Recht. Rot wurde nur bei Prellungen bis zu 1 Woche alt gesehen, aber es wurde nur in 15 der 37 Prellungen in dieser Gruppe gesehen. Gelb wurde bei keinem der Blutergüsse festgestellt, die weniger als 1 Tag alt waren, aber es wurde nur bei 10 der 42 Blutergüsse gesehen, die mehr als einen Tag alt waren. Wie Langlois und Gresham stellten sie auch fest, dass bei einem Kind mit zwei verschiedenen Prellungen aus demselben Vorfall die Prellungen unterschiedliche Farben hatten.
Das Vorhandensein anderer Merkmale, die mit Blutergüssen einhergehen, wie Schwellungen oder Abschürfungen, hat sich bei der Bestimmung des Alters von Verletzungen nicht als nützlich erwiesen. Bariciak et al25 berichteten 2003 über die Beurteilung einzelner Blutergüsse bei 50 Kindern im Alter von 1 Woche bis 18 Jahren. In dieser Studie wurden Ärzte und Auszubildende gebeten, das Alter einer Prellung anhand einer körperlichen Untersuchung abzuschätzen, einschließlich der Feststellung von Schwellungen, Abrieb oder Druckempfindlichkeit. Auf die Frage, das Alter der Verletzung innerhalb von 24 Stunden abzuschätzen, lag die Genauigkeit für alle Gruppen bei weniger als 50%. Bei der Kategorisierung von Verletzungen in drei Zeitrahmen (< 48 Stunden, 48 Stunden bis 7 Tage oder > 7 Tage) verbesserte sich die Genauigkeit jedoch signifikant. Es gab jedoch eine schlechte Interrater-Zuverlässigkeit. Beobachter waren sich nicht einig über die Farbe oder das Vorhandensein von Begleitmerkmalen. Beobachter berichteten, dass sie bei ihren Bestimmungen am häufigsten nur Farbe verwendeten, gefolgt von Farbe und Zartheit, dann Farbe und Schwellung. Keiner dieser Faktoren korrelierte jedoch signifikant mit der Genauigkeit.
Munang et al26 fanden auch eine schlechte Interobserver-Zuverlässigkeit. Darüber hinaus fanden sie eine schlechte Zuverlässigkeit innerhalb des Beobachters, wenn blaue Flecken fotografiert wurden und derselbe Beobachter gebeten wurde, die gleiche Verletzung zu einem späteren Zeitpunkt erneut zu beurteilen. In dieser Studie wurden 58 Prellungen an 44 Kindern von drei Beobachtern an zwei getrennten Daten beurteilt. Die erste Beurteilung erfolgte, als der Beobachter das Kind physisch untersuchte; Die zweite Beurteilung erfolgte anhand eines Fotos, das zum Zeitpunkt der ersten Beurteilung aufgenommen wurde. Zwei Beobachter waren sich in nur 27% der Beschreibungen, wenn das Kind persönlich von den Beobachtern untersucht wurde (in vivo), und 24% bei fotografierten Verletzungen vollständig einig. Alle drei Beobachter stimmten nur in 10% in vivo und 7% der Fotos vollständig überein. Mindestens ein Beobachter bemerkte Gelb in 30 von 174 Interobserver-Vergleichen in vivo; Es gab jedoch nur eine Übereinstimmung in 47% (14 der 30). In ähnlicher Weise wurde Gelb in 52 von 174 Interobserver-Vergleichen fotografisch festgestellt; Übereinstimmung wurde für 31% beobachtet (16 von 52). Darüber hinaus stimmten einzelne Beobachter häufig nicht mit ihren eigenen früheren Einschätzungen überein. Wenn die Beobachtungen von zwei verschiedenen Daten verglichen wurden, zeigten die Beobachter nur für 31% (54 von 174) ihrer Einschätzungen eine vollständige Übereinstimmung. Gelb wurde in 42 von 174 Bewertungen an mindestens einem Datum festgestellt; Derselbe Beobachter beschrieb jedoch die Gelbfärbung in vivo und auf dem Foto nur für 31% dieser Bewertungen (13 von 42).
Interessanterweise stellten Hughes et al27 fest, dass Beobachter unterschiedliche, messbare Schwellenwerte für die Wahrnehmung von Gelb haben. Indem sie Fotos von blauen Flecken mit Adobe Photoshop digital modifizierten, stellten sie fest, dass die Schwelle für die Wahrnehmung von Gelb bei ihren 50 Probanden zwischen 4% und 16% lag. Bemerkenswert ist auch, dass der Schwellenwert pro Jahr des Alters des Probanden um 0, 07% anstieg, was darauf hinweist, dass die Fähigkeit, Gelb wahrzunehmen, mit zunehmendem Alter abnimmt.
Schwartz und Ricci28 identifizierten mehrere andere Probleme bei der Verwendung von Farbe, um das Alter einer Prellung zu bestimmen. Sie heben hervor, dass andere Merkmale neben der Farbe der Prellung selbst, wie die Hautfarbe des Patienten und die Umgebungsbeleuchtung, die Art und Weise beeinflussen, wie wir die Farbe der Prellung wahrnehmen. Sie weisen auch darauf hin, dass die meisten Studien zur Datierung von Blutergüssen nicht darauf hinweisen, ob die Bewertungen auf dem Vorhandensein einer Farbe in einem Bluterguss beruhen (auch wenn in Spuren) oder ob diese Farbe die vorherrschende Farbe innerhalb des Blutergusses ist.
In den letzten Jahren gab es signifikante Studien zur Beurteilung von Hautverletzungen unter Verwendung der Reflexionsspektrophotometrie anstelle der visuellen Beurteilung. Dies basiert auf dem Konzept, dass Hämoglobin und seine Abbauprodukte anhand ihrer spezifischen Absorptionsspitzen identifiziert werden können. Der Absorptionspeak für Hämoglobin liegt bei 415 nm, Bilirubin bei 460 nm und Biliverdin bei 660 bis 620 nm.21,29 Dies ist jedoch derzeit aufgrund der erforderlichen Ausrüstung und der fehlenden Reproduzierbarkeit von geringem klinischem Nutzen. Selbst innerhalb einer einzigen Prellung gibt es Farbunterschiede, die unterschiedliche spektrophotometrische Messwerte erzeugen.21