Eine 50-jährige kaukasische Frau präsentiert der Klinik, dass sie ihre Lesebrille satt hat. Sie hat eine perfekte Augengesundheit, keine Fernsichtbeschwerden und eine Fernsichtbrechung von -0,5 D in beiden Augen. Sie möchte wissen, welche Möglichkeiten sie haben, um ihre Abhängigkeit von Lesebrillen zu verringern. Dieses Szenario ist nicht ungewöhnlich, und mit dem in letzter Zeit gestiegenen Interesse an der Verringerung der Lesebrillenabhängigkeit wird es noch häufiger werden.
Traditionelle chirurgische Ansätze der Monovision mit laserunterstützter in situ Keratomileusis (LASIK), photorefraktiver Keratektomie (PRK) oder Intraokularlinsen (IOLs) nach einem refraktiven Linsenaustausch sind sinnvolle Optionen. Kontaktlinsen sind weniger eine Verpflichtung als Chirurgie, aber haben Nachteile ihrer eigenen. Da Presbyopie schätzungsweise 1,04 Milliarden Menschen weltweit betrifft, tauchen weiterhin Optionen auf und bringen neue Vorteile mit sich.1
Zu den neueren Ergänzungen für die presbyopische Korrektur gehören Hornhautinlays, die ihre eigenen Vorteile und Einschränkungen aufweisen. Dieser Artikel konzentriert sich auf Hornhautinlays auf dem Markt und wie sie das Leben von presbyopischen Patienten verändern.
Kamra-Inlays, hier gezeigt, werden in eine Hornhauttasche implantiert, die mit einem Femtosekundenlaser hergestellt wurde. Fotos: Vance Thompson, MD
Inlays Heute
Hornhautinlays haben eine Vielzahl von Wirkmechanismen, einschließlich Brechungsindexänderung, Hornhautkrümmungsänderung und Optik mit kleiner Apertur.2 Sie werden am häufigsten im nichtdominanten Auge platziert, aber – anders als bei der Monovision – tritt bei diesem Auge keine signifikante Abnahme der Fernsichtschärfe auf. Dies ermöglicht ein kontinuierlich gutes binokulares Sehen, was eine geringe bis keine Abnahme der Stereoakustik bedeutet.3,4 Weitere Vorteile von Hornhautinlays sind Entfernungs- und Repositionierungsfähigkeiten, und da das Verfahren auf die Hornhaut beschränkt ist, sind Risiken im Zusammenhang mit intraokularen Eingriffen kein Problem.
Die Implantation von Hornhautinlays erfolgt mit Hilfe eines Femtosekundenlasers, der dabei hilft, eine zuverlässige Stromatasche oder -klappe zu schaffen, in die das Inlay eingesetzt wird. Dies verbessert die Genauigkeit der Tiefe, in der es implantiert wird, sowie die Zentrierung.5,6 Die Schaffung einer Tasche hat mehrere Vorteile gegenüber einer Klappe, z. B. die Einsparung peripherer Hornhautnerven (die das Hornhautgefühl aufrechterhalten und das Auftreten von trockenem Auge verringern) und die Erhaltung der biomechanischen Stabilität der Hornhaut.6,7
Forschungsberichte Blendung und Lichthöfe in der frühen postoperativen Phase, aber diese neigen dazu, während der Nachuntersuchungen weniger intensiv zu werden.7,8 Die Literatur zeigt auch einen Verlust der Kontrastempfindlichkeit, was vermutlich auf erhöhte Gesamtaberrationen höherer Ordnung (HOAs) zurückzuführen ist.7,8 Eine Zunahme der HOAs kann auch bei leichter Dezentralisierung des Hornhautinlays auftreten.7,8
Präoperativ ist die Untersuchung und Identifizierung von Erkrankungen des trockenen Auges entscheidend für die Vorbereitung eines Patienten auf ein Hornhautinlay-Verfahren. Die Hornhaut macht zwei Drittel der Brechkraft des Auges aus, so dass, wenn die Augenoberfläche nicht gesund ist, insbesondere bei einem einseitigen Eingriff, die Bildqualität verschlechtert wird, was zu einem Verlust der Sehqualität führt, der mit dem anderen Auge nicht kompensiert werden kann.
Hier ist ein genauerer Blick auf einige spezifische Hornhautinlays:
Kamra. Das Kamra Corneal Inlay (AcuFocus) wurde 2015 von der FDA zugelassen und verwendet eine kleine Blende, um die Schärfentiefe im nicht-dominanten Auge eines Patienten zu erhöhen. Die 1,6-mm-Blende in der zentralen optischen Zone fungiert als Lochblende und blockiert periphere Lichtstrahlen, um die Schärfentiefe zu verbessern.9 Das Inlay ist 5 µm dick und hat einen Außendurchmesser von 3,8 mm.9 Sein Design hält den Stoffwechselfluss aufrecht — Löcher oder „Fenster“ in der Scheibe ermöglichen die Bewegung von Nährstoffen — und die fortgesetzte Hydratation der Hornhaut, wodurch eine epitheliale Dekompensation und Hornhautverdünnung verhindert wird.10
Das Kamra-Inlay kann bei Emmetropen, Post-LASIK-Emmetropen, bei pseudophaken Patienten oder in Kombination mit einer LASIK-Korrektur verwendet werden, aber der ideale Patient für das Verfahren ist einer mit einer Refraktion zwischen Plano und -0,75D sowie Astigmatismus weniger als 0,75D.10,11 Das Verfahren beinhaltet die Implantation des Inlays in eine Hornhauttasche, die mit einem Femtosekundenlaser in einer Tiefe von 250µm oder, wenn zuvor eine LASIK durchgeführt wurde, mindestens 100µm unterhalb des LASIK-Lappens.
Die Komplikationen des Kamra-Inlays stimmen mit denen überein, die für jedes refraktive Verfahren typisch sind. Es gab Berichte über hornhautepitheliale Eisenablagerungen und Dunst, der visuell signifikant ist.10 Wenn diese Fälle früh genug erkannt werden, kann das Inlay ohne Verlust der korrigierten Sehschärfe entfernt werden.11,12 Bei Patienten mit hellen Iriden kann das Implantat mit bloßem Auge aus einem Winkel sichtbar sein; Bei den meisten anderen Patienten ist die Visualisierung vernachlässigbar.
Untersuchungen haben ein verbessertes Nahsehen, ein stabiles oder verbessertes Zwischensehen und ein stabiles oder leicht verschlechtertes Fernsehen im implantierten Auge gezeigt.12 Eine kürzlich durchgeführte Studie mit 50 Augen mit Kamra-Inlays zeigte eine signifikante Verbesserung der unkorrigierten Nahsichtschärfe (UNVA) von J8 auf J2 und der medianen unkorrigierten Fernsichtschärfe (UDVA) von 20/32 auf 20/22 nach 12 Monaten.12 Komplikationen waren minimal und beinhalteten nur eine Implantatentfernung aufgrund unbefriedigender UNVA und UDVA sowie leichter Hornhauttrübung.12 Es gab keinen Verlust der am besten korrigierten Fernsichtschärfe nach der Entfernung.12
Regentropfen in der Nähe von Vision. Eine weitere von der FDA zugelassene Option ist das hornhautumformende Raindrop Near Vision Inlay (ReVision Optics). Der Regentropfen ist ein 30µm dickes permeables Hydrogel-Lentikel. Es ermöglicht einen natürlichen Nährstofffluss, hat selbst keine Brechkraft und erweitert die Schärfentiefe durch Erhöhung der zentralen Hornhautkrümmung.13,14 Da das Inlay eine hyperprolate Hornhautform bildet und eine epitheliale Remodellierung aufweist, entsteht eine multifokale Hornhaut.13,14 Dies verbessert sowohl die Nah- als auch die Zwischensichtbarkeit.13,14 Entfernung Die Sehschärfe bleibt weitgehend unverändert, da die Lichtstrahlen parazentral zum 2 mm Durchmesser des Inlays gelangen und auf die Netzhaut fokussiert bleiben.2
Durch die Verwendung eines Femtosekundenlasers wird der Regentropfen unter einem LASIK-Lappen oder einer Hornhauttasche in einer geringen Tiefe von 120 µm bis 130 µm in das nichtdominante Auge eingeführt.2
Wie das Kamra-Inlay kann der Regentropfen bei Bedarf neu positioniert oder entfernt werden.15 Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Inlay sind verschwommenes Sehen, Blendung und Halo.15
In einer Studie mit 373 presbyopischen Probanden, denen der Regentropfen in das nichtdominante Auge implantiert wurde, zeigten die Ergebnisse, dass sich die UNVA um fünf Linien verbesserte, die unkorrigierte intermediäre Sehschärfe (UIVA) um 2,5 Linien verbesserte und die UDVA um 1 verringerte.2 zeilen bei einem einjährigen Follow-up.15 Von drei Monaten bis zu einem Jahr erreichten 93% der Probanden einen UNVA von 20/25 oder besser, 97% einen UIVA von 20/32 oder besser und 95% einen UDVA von 20/40 oder besser.15 Binokular übertraf die mittlere UDVA 20/20 von drei Monaten bis zu einem Jahr.15 Elf Fälle erforderten Inlay-Explantationen, aber alle diese Patienten erreichten drei Monate nach der Explantation eine korrigierte Fernsichtschärfe von 20/25 oder besser.15
Flexivue Mikrolinsen-Inlays. Die Flexivue-Mikrolinse (Presbia) wurde entwickelt, um den Brechungsindex der Hornhaut zu ändern und ist ein refraktives optisches Hornhautinlay, das eine Fernsicht durch eine zentrale Planzone ermöglicht, die von einem oder mehreren Ringen unterschiedlicher zusätzlicher Stärke für das Zwischen- und Nahsehen umgeben ist.6,16 Das Flexivue ist ein transparentes Hydrogelimplantat mit einem Durchmesser von 3 mm und einer Öffnung von 0,15 mm, um den Nährstofffluss und den Sauerstofftransfer zu ermöglichen.7 ist die Öffnung von einer optisch neutralen Zentralzone und einer refraktiven Randzone umgeben, die Addierleistungen zwischen +1,25D und +3,5D in +0,25D-Schritten aufweist.7 Der Flexivue wird in einer Femtosekunden-erzeugten Hornhauttasche in einer Tiefe von 280µm bis 300µm platziert.2 Veränderungen der Hornhauttopographie sind aufgrund der Tiefe, in der das Inlay platziert wird, normalerweise nicht zu sehen.2
Die Flexivue-Mikrolinse wurde 2009 mit dem Zeichen „Conformité Européene“ ausgezeichnet, das die Sicherheits-, Gesundheits- und Umweltschutzstandards darstellt, die für die Marktfähigkeit im Europäischen Wirtschaftsraum erfüllt wurden, und befindet sich derzeit in klinischen Studien der FDA in den USA. In einer prospektiven Studie mit 47 emmetropen Presbyopen mit einer Flexivue-Mikrolinse, die in eine Hornhauttasche im nichtdominanten Auge eingesetzt wurde, betrug die UNVA 12 Monate nach der Operation bei 75% der operierten Augen 20/32 oder besser, und die mittlere UDVA verringerte sich um drei Linien von 20/20 präoperativ auf 20/50 postoperativ.7 Die mittlere binokulare UDVA war statistisch nicht signifikant betroffen, und es wurden keine postoperativen Komplikationen sowie keine Inlay-Explantation oder kein Inlay-ersatz festgestellt.7 Die Patientenzufriedenheit und Brillenunabhängigkeit war hoch, aber 12,5% der Patienten erlebten nach einem Jahr Halos und Blendung.7
Durch eine hyperprolate Hornhautform und epitheliale Remodellierung erzeugen die hier gezeigten Raindrop Near Vision Inlays eine multifokale Hornhaut. Fotos: Vance Thompson, MD
Postoperatives Management
Die postoperative Behandlung eines Patienten mit einem Inlay unterscheidet sich von der postoperativen Behandlung eines LASIK-Patienten. Die Heilungszeit ist länger und es dauert in der Regel ein bis drei Monate, bis sich die Sehkraft vollständig erholt hat. Die Patienten sollten auf wahrscheinliche Schwankungen des Sehvermögens und des Halos oder der Blendung infolge eines leichten Hornhautödems während der anfänglichen Heilungsphase hingewiesen werden. Daher ist es wichtig, sie eine Woche lang mit einem Breitbandantibiotikum und über einen Zeitraum von drei Monaten mit einem topischen Kortikosteroid zu behandeln. Achten Sie auch darauf, den Augeninnendruck bei jedem Follow-up-Besuch zu überprüfen, da bei Patienten ein Risiko für Druckspitzen infolge der topischen Anwendung von Kortikosteroiden besteht.
Wenn Anzeichen einer Augenoberflächenerkrankung vorliegen, sollte sofort eine aggressive Behandlung eingeleitet werden. Das Inlay und die Hornhaut müssen engmaschig auf Unregelmäßigkeiten, Schäden, Epitheleinwuchs, Stromaentzündungen und Striae untersucht werden. Im Falle einer Trübungsbildung ist eine Erhöhung der Kortikosteroidbehandlung erforderlich. Häufige manifeste Refraktionen sollten durchgeführt werden, um hyperopische Verschiebungen oder myopische Verschiebungen zu überwachen, die auf eine zentrale Steilheit oder Abflachung über dem Inlay hindeuten könnten. Diese treten als Folge von Tränenfilmunregelmäßigkeiten auf, die durch Augenoberflächenerkrankungen oder Hornhauttrübung verursacht werden.
Wie halten sie sich?
Hornhautinlays sind eine relativ neue Behandlungsoption, die direkt mit linsenbasierten Operationen wie multifokalen IOLs, akkommodierenden und verbesserten Tiefenschärfe-IOLs und Monovision-Ansätzen wie LASIK oder PRK konkurriert – ganz zu schweigen von den extern getragenen Korrekturlinsenoptionen von multifokalen Kontaktlinsen, progressiven Brillengläsern und einfachen Lesebrillen.
Vorteile von Hornhautinlays gegenüber herkömmlichen Monovisionskorrekturen und linsenbasierten Operationen umfassen verbesserte UNVA und / oder verbesserte UIVA sowie minimale Auswirkungen auf UDVA, Kontrastempfindlichkeit und Stereoakustik. Es gibt auch weniger Risiken im Zusammenhang mit Hornhaut-Inlay-Chirurgie im Vergleich zu Linsen-basierte Chirurgie, wie Hornhaut-Inlay-Chirurgie ist auf die Hornhaut beschränkt.
Hornhautinlays sind nicht ohne Nachteile, wie unvorhersehbare Wundheilung und Tränenfilmgesundheit. Das Verfahren ist nicht versichert und die Patienten zahlen aus eigener Tasche. Daher ist die Auswahl und Aufklärung der Patienten von entscheidender Bedeutung. Ein Patient mit einem leichten oder frühen Katarakt wird besser für eine Linsenoperation geeignet sein, während ein Patient, der gerade in die Presbyopie eintritt, wahrscheinlich besser für eine leichte Monovisionskorrektur geeignet ist. Damit Hornhautinlays weiterhin erfolgreich sein können, müssen die Biokompatibilität des Materials mit der Hornhaut kontinuierlich verbessert, die Komplikationsrate verringert, die Indikationen über Emmetropen / niedrige Myope hinaus erweitert und weiterhin auf eine sorgfältige Patientenauswahl mit vorhersehbaren Ergebnissen geachtet werden.
Dr. Schweitzer praktiziert bei Vance Thompson Vision in Sioux Falls, SD, und ist außerordentlicher klinischer Professor am Illinois College of Optometry.
1. Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD. Todesfälle: vorläufige Daten für 2010. Natl Vital Stat Rep. 2012;60:30.
2. Greenwood M, Bafna S, Thompson V. Chirurgische Korrektur der Presbyopie: lentikuläre, Hornhaut- und Skleraansätze. In: Int Ophthalmol Clin. 2016;56(3):149-66.
3. Alarcon A, Anera RG, Villa C, et al. Visuelle Qualität nach Monovision LASIK. J Katarakt Refract Surg. 2011;37:1629-35.
4. Linn S, Hoopes PC. Stereopsis bei Patienten, denen ein Hornhautinlay mit kleiner Apertur implantiert wurde. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:1392.
5. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Aktuelle Behandlung von Presbyopie. Mittlerer Osten Afr J Ophthalmol. 2014;21(1)10-7.
6. Binder P. Neue Femtosekundenlaser-Softwaretechnologie zur Erstellung intrastromer Taschen für Hornhautinlays. ARVO. 2010;51:2868.
7. In: Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Visuelle Ergebnisse und Sicherheit eines refraktiven Hornhautinlays für Presbyopie mit Femtosekundenlaser. J Refract Surg. 2013;29:12-8.
8. Pallikaris IG, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Visuelle Ergebnisse und Sicherheit eines intrastromalen refraktiven Inlays mit kleinem Durchmesser zur Hornhautkompensation von Presbyopie. J Refract Surg. 2012;28:168-73.
9. AcuFocus. Kamra Einlage. https://kamra.com/kamra-inlay/. Zugriff Juli 24, 2017.
10. Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Langzeitergebnisse nach monokularer Hornhautinlay-Implantation zur chirurgischen Kompensation von Presbyopie. J Katarakt Refract Surg. 2015;41:566-75.
11. Yilmaz VON, Bayraktar S, Agca A, et al. Intrakorneales Inlay zur chirurgischen Korrektur der Alterssichtigkeit. J Katarakt Refract Surg. 2008;34:1921-7.
12. Jalali S, Aus der Au W, Shaarawy T. AcuFocus Hornhautinlay zur Korrektur der Presbyopie mit Femto-LASIK. Ein Jahr Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie. In: Clin Monbl Augenheilkd. 2016;233(4):360-4.
13. Garza EB, Gomez S, Chayet A, Dishler J. Einjährige Sicherheits- und Wirksamkeitsergebnisse eines Hydrogel-Inlays zur Verbesserung der Nahsicht bei Patienten mit emmetropischer Presbyopie. J Refract Surg. 2013;29(3):166-72.
14. Lang AJ, Holliday K, Chayet A, et al. Strukturelle Veränderungen, die durch ein hornhautformänderndes Inlay induziert werden, abgeleitet aus optischer Kohärenztomographie und Wellenfrontmessungen. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):154-61.
15. Whitman J, Dougherty PJ, Parkhurst GD, et al. Behandlung der Presbyopie bei Emmetropen mit einem formverändernden Hornhautinlay: einjährige klinische Ergebnisse. Augenheilkunde. 2016;123:466-75.
16. Arlt E, Krall E, Moussa S, et al. Implantierbare Inlay-Geräte für Presbyopie: die bisherigen Erkenntnisse. In: Clin Ophthalmol. 2015;9:129-37.