Zusammenfassung
Nasopharyngeale Aktinomykose ist eine selten auftretende bakterielle Infektion, die normalerweise nach einem Nasentrauma oder einer Operation auftritt. In einigen klinischen Fällen ist bei Patienten ohne vorheriges Trauma eine nasopharyngeale Aktinomykose aufgetreten, was die Diagnose erschwert. Hier stellen wir drei solcher Fälle vor, die erfolgreich mit geeigneten Penicillin-Dosierungen behandelt wurden. Ein 16-jähriger Junge ohne vorherige medizinische Vorgeschichte zeigte eine wichtige Verdickung der hinteren Wand des Nasopharynx. Eine ähnliche nasopharyngeale Verdickung wurde bei einer 42-jährigen Frau gefunden, die eine schlechte Zahnhygiene aufwies. Bei einer anderen 42-jährigen Frau ging die nasopharyngeale Entzündung mit multiplen rechten Lymphoadenopathien einher. Wie die ersten beiden Patienten hatte die Frau kein vorheriges Trauma, zeigte aber eine schlechte Zahnhygiene und Zahnfäule. Bei allen drei Patienten wurde die Aktinomykose-Diagnose durch anaerobe mikrobielle Kultivierung der Biopsieprobe bestätigt. Obwohl die Diagnose bei Patienten ohne vorheriges Trauma verzögert ist, hat die Behandlung mit Antibiotika die Prognose für alle Formen der Aktinomykose erheblich verbessert, und weder Tod noch Deformität sind üblich.
1. Einleitung
Aktinomykose ist eine subakute bis chronische bakterielle Infektion, die durch filamentöse, grampositive, anaerobe bis mikroaerophile Bakterien verursacht wird, die nicht säurefest sind. Es ist gekennzeichnet durch zusammenhängende Ausbreitung, eitrige und granulomatöse Entzündungsreaktion und Bildung multipler Abszesse und Sinusbahnen, die Schwefelgranulate abgeben. Die häufigsten klinischen Formen der Aktinomykose sind zervikofaziale (d. H. klumpige Kiefer), thorakale und abdominale. Bei Frauen ist eine Beckenaktinomykose häufig.
Nasopharyngeale Aktinomykose ist eine seltene klinische Erkrankung. Es kann nach Nasentrauma oder chirurgischer Manipulation auftreten . Es wird auch berichtet, dass es ohne vorheriges Trauma auftritt, was die Diagnose erschwert .
2. Fall 1
Ein 16-jähriger Mann wurde mit einer 6-monatigen Vorgeschichte einer Verschlechterung der Hyponasalität und einer seropurulenten Otorrhö überwiesen. Er hatte eine unauffällige medizinische Vorgeschichte. Er leugnete Gewichtsverlust, Dyspnoe, Epistaxis oder Fieber. Die klinische Bewertung ergab eine signifikante Verdickung der hinteren Wand des Nasopharynx. Es war keine Lymphadenopathie vorhanden. Ein CT-Scan zeigte eine Verdickung des linken Nasopharynx (Abbildung 1). Eine Biopsie wurde durchgeführt. Die Histopathologie ergab eine chronische Entzündung und das Vorhandensein von Actinomyces. Gram-Flecken des Gewebes zeigten Gram + mit filamentösen Organismen, die radial um Schwefelkörnchen herum orientiert waren.
(ein)
(b)
(a)
(b)
Gesichts-CT: Verdickung des linken Nasopharynx.
Bei dem Patienten wurde eine Aktinomykose diagnostiziert und erfolgreich mit einem verlängerten Penicillin-Verlauf (45 Tage) behandelt. Anschließend besserte er sich und erholte sich nach 34 Monaten. Die Beurteilung des Behandlungsergebnisses erfolgte durch Nasopharyngoskopie. Es wurde keine weitere Biopsie oder CT-Untersuchung durchgeführt.
3. Fall 2
Eine 42-jährige Frau ohne Anamnese wurde wegen einer mit Magerkeit verbundenen rechten Nackenmasse ohne rhinologische oder otologische Probleme überwiesen.
Die körperliche Untersuchung ergab einen rechten subdigastrischen 3 cm × 5 cm nontender und fester Halsknoten. Der Rest der Kopf-Hals-Untersuchung war bis auf den Befund einer schlechten Zahnhygiene unauffällig. Die Anzahl der Blutzellen war normal. Die Nasopharyngoskopie zeigte eine nicht vereiste Masse des rechten Nasopharynx. Die Ultraschallbildgebung des Halses ergab eine rechte zervikale Lymphadenopathie mit dem größten Knoten von 4 cm. Der CT-Scan zeigte eine Verdickung der Nasopharynxwand mit multipler rechter Lymphadenopathie.
Die Histopathologie ergab das Vorhandensein von Actinomyces (Abbildung 2). Bei ihr wurde Aktinomykose diagnostiziert und mit hochdosiertem Penicillin behandelt, intravenös gefolgt von oralem Penicillin während 2 Monaten. Sie erholte sich schließlich nach 10 Monaten.
(ein)
(b)
(a)
(b)
Chronische Entzündung und Vorhandensein von Actinomyces.
4. Fall 3
Eine 42-jährige Frau wurde wegen Kopfschmerzen und Nasenbluten ohne Nasenverschluss überwiesen. Die körperliche Untersuchung zeigte eine schlechte Zahnhygiene. Die Nasopharyngoskopie ergab eine Verdickung des rechten Nasopharynx. Die Biopsie zeigte das Vorhandensein von Actinomyces. Bei ihr wurde Aktinomykose diagnostiziert und bis zur Genesung mit Penicillin behandelt. (20 M/d während 45 Tagen).
5. Diskussion
Nasopharyngeale Aktinomykose ist sehr selten. Bisher wurden nur wenige Fälle veröffentlicht. Actinomyces wurde erstmals 1857 klinisch beschrieben. Sie sind prominent unter der normalen Flora der Mundhöhle und weniger prominent im unteren Magen-Darm-Trakt und weiblichen Genitaltrakt . Sie sind in 29% der Speichelproben bei gesunden Menschen isoliert und betreffen am häufigsten die zervikofaziale Region in 40 bis 70% der Fälle .
In der Literatur werden nur wenige Fälle von Aktinomykose des Nasopharynx berichtet, die meisten aufgrund eines Schleimhauttraumas . In unseren Fällen konnte kein traumatisches Ereignis aufgeklärt werden.
Eine verbesserte Zahnhygiene und der weit verbreitete Einsatz von Antibiotika bei verschiedenen Infektionen haben wahrscheinlich zur rückläufigen Inzidenz dieser Krankheit beigetragen. Da diese Mikroorganismen nicht virulent sind, benötigen sie eine Unterbrechung der Integrität der Schleimhäute und das Vorhandensein von devitalisiertem Gewebe, um in tiefere Körperstrukturen einzudringen und menschliche Krankheiten zu verursachen .
Darüber hinaus ist Aktinomykose im Allgemeinen eine polymikrobielle Infektion mit isolierten 5-10 Bakterienarten . Die Etablierung einer Infektion beim Menschen kann die Anwesenheit solcher Begleitbakterien erfordern, die an der Produktion einer Infektion beteiligt sind, indem sie ein Toxin oder Enzym ausarbeiten oder die Abwehr des Wirts hemmen. Diese Begleitbakterien scheinen als Kopathogene zu wirken, die die relativ geringe invasive Kraft von Actinomyceten verstärken. Insbesondere sind sie für die frühen Manifestationen der Infektion und für Behandlungsfehler verantwortlich. Actinomyces Israelii ist der häufigste menschliche Erreger. Es ist ein grampositives, filamentöses, langsam wachsendes anaerobes Bakterium. Das charakteristische Schwefelgranulat besteht aus einer kleinen Kolonie verflochtener, verzweigter Actinomyces-Filamente, die mit Elementen von Gewebeexsudaten verfestigt sind und einem Schwefelkorn stark ähneln .
Sobald die Infektion festgestellt ist, zeigt der Wirt eine intensive entzündliche (d. H. eitrige, granulomatöse) Reaktion, und anschließend entwickelt sich eine Fibrose. Patienten mit knotigen Läsionen, deren Größe und Anzahl allmählich zunimmt (d. H. Multiple Abszesse). Schwefelgranulat kann im Exsudat gesehen werden.
Knötchen können in den Anfangsstadien zart sein, aber typischerweise sind sie in den späteren Stadien nicht zart und holzig hart.
Trismus liegt vor, wenn die Kaumuskeln beteiligt sind. Fieber ist variabel vorhanden. Die Infektion breitet sich typischerweise zusammenhängend aus, ignoriert häufig Gewebeebenen und dringt in umgebende Gewebe oder Organe ein. Letztendlich erzeugt die Infektion drainierende Sinusbahnen. Eine hämatogene Verbreitung in entfernte Organe kann in jedem Stadium der Infektion auftreten, während eine lymphatische Verbreitung ungewöhnlich ist.
Es gibt zwei Hauptformen der Aktinomykose. Die häufigere Darstellung ist eine chronische, langsam fortschreitende, indolente Infektion, die verhärtete Infiltration und multiple Abszesse und Fisteln verursacht . Bei einigen Patienten ist Aktinomykose eine akute, schnell fortschreitende Infektion, die mit Schmerzen, Fieber, Schmerzen und Schwellungen einhergeht. Fistelbildung, die häufig bei zervikofazialer Aktinomykose auftritt, wurde bei nasopharyngealer Aktinomykose nicht beobachtet. Die Verzögerung der Diagnose ist relativ lang und variiert von 10 Tagen bis zu einem Jahr .
Aktinomykose kann Menschen jeden Alters betreffen, aber die meisten Fälle werden bei jungen bis mittleren Erwachsenen (im Alter von 20-50 Jahren) berichtet. Zwei unserer Patienten waren 42 Jahre alt, der dritte war 16 Jahre alt.
Junge erwachsene Männer sind häufig betroffen, was auf ein Übergewicht von Männern zurückzuführen ist, die an Unfällen und Kämpfen beteiligt sind, die ein maxillofaziales Trauma und damit eine Inokulation von Bakterien verursachen. Das gemeldete Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 3/1 . Das Geschlechterverhältnis unserer Patienten betrug 1/2. Es gibt keine rassische Vorliebe . Anämie und leichte Leukozytose sind häufig. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) ist häufig erhöht.
Die Diagnose von Actinomyces erfolgt durch Kultivierung. Allerdings wachsen nur 50% der Kulturen aus Fällen, die für Aktinomykose sehr verdächtig sind, den schwer fassbaren Organismus. Es wird angenommen, dass dies auf die Notwendigkeit strenger anaerober Kultivierungsbedingungen zurückzuführen ist. Kürzlich ist eine monoklonale Antikörperfärbung mit fluoreszierenden konjugierten monoklonalen Antikörpern verfügbar geworden, um Actinomyces nachzuweisen.
Bildgebende Untersuchungen können hilfreich sein, um den genauen Ort und das Ausmaß der Beteiligung sowie die Bestimmung der Knochenzerstörung zu bestimmen, obwohl es kein einheitliches Merkmal gibt, das die Diagnose absolut bestimmen kann. CT-Scans zeigen normalerweise eine infiltrative Masse mit fokalen Bereichen verminderter Dämpfung, die sich mit Kontrast verstärken. Diese infiltrative Masse neigt dazu, in das umgebende Gewebe einzudringen, eine umgebende Lymphadenopathie ist ungewöhnlich.
Die Behandlung besteht aus einem chirurgischen Debridement und einer erweiterten Antibiotikatherapie. Hochdosiertes Penicillin ist das Antibiotikum der Wahl . Die Behandlungsdauer kann in verschiedenen Zentren variieren, es wird jedoch eine Behandlung von ein bis drei Monaten empfohlen.
Wenn die Aktinomykose frühzeitig diagnostiziert und mit einer geeigneten Antibiotikatherapie behandelt wird, ist die Prognose ausgezeichnet.
Die fortgeschritteneren und komplizierteren aktinomykotischen Formen erfordern eine aggressive antibiotische und chirurgische Therapie für ein optimales Ergebnis.
6. Schlussfolgerung
Aktinomykose des Nasopharynx ist eine seltene Entität. Die Diagnose ist schwierig und verzögert und erfolgt nach Identifizierung der Bakterien in Biopsien. Die Behandlung besteht aus einer verlängerten Antibiotikatherapie. Die Verfügbarkeit von Antibiotika hat die Prognose für alle Formen der Aktinomykose erheblich verbessert. Gegenwärtig sind die Heilungsraten hoch und weder Deformität noch Tod sind üblich.