Zusammenfassung
Hintergrund und Zweck. Die Inzidenz von Schlaganfällen nimmt mit zunehmendem Alter zu und wird wahrscheinlich in der alternden Bevölkerung zunehmen. Wir untersuchten Inzidenz, Ergebnis und Ressourcennutzung bei sehr alten Probanden mit Schlaganfall. Methoden. Wir führten eine systematische Überprüfung der verfügbaren Daten durch elektronische Suche in den Literaturdatenbanken und manuelle Suche in Referenzlisten durch. Die Daten wurden für die Altersgruppen über 80, 80 bis 84 Jahre und über 85 Jahre extrahiert. Die Gesamtinzidenzraten, ausgedrückt als Anzahl der ersten Schlaganfälle pro 1000 Personenjahre, wurden unter Verwendung der Poisson-Regressionsanalyse geschätzt. Odds Ratios für die Vergleiche zwischen Probanden über und unter 80 wurden mit der Mantel-Haenszel-Methode berechnet. Suchergebnisse. Wir fanden eine hohe Inzidenz von Schlaganfällen in den sehr alten. Die geschätzten Inzidenzraten betrugen 20, 78 (95% -KI 19, 69 bis 21, 87) bei Personen über 80 Jahren, 17, 23 (95% -KI 15, 97 bis 18, 49) bei Personen zwischen 80 und 85 Jahren und 20, 78 (95% -KI 16, 74 bis 23, 78) bei Personen über 85 Jahren. Probanden über 80 trugen 29,95% der Schlaganfälle bei; Die Raten waren bei den Geschlechtern ähnlich. Die dreißigtägige Sterblichkeitsrate und das Auftreten von Abhängigkeiten waren bei Probanden über 80 Jahren höher, obwohl sie mit einer weniger häufigen Aufnahme in ein Krankenhaus und eine Schlaganfallstation und einer geringeren Nutzung diagnostischer Ressourcen verbunden waren. Rückschlüsse. Der Beitrag sehr alter Probanden zur globalen Schlaganfallbelastung ist relevant und erfordert möglicherweise effiziente dedizierte Schlaganfalldienste.
1. Einleitung
In vielen westlichen Ländern stellen Probanden in den ältesten Altersklassen, die normalerweise als die ältesten alten oder sehr alten bezeichnet werden, den am schnellsten wachsenden Teil der Bevölkerung dar und leisten einen großen Beitrag zu den Gesundheitskosten . Schlaganfall ist in den meisten Ländern eine der häufigsten Todes- und Schwerbehindertenursachen und nimmt mit zunehmendem Alter stark zu . Daher kann Schlaganfall in den kommenden Jahren eine massive Epidemie darstellen, die in westlichen Ländern viele behinderte Patienten und Todesfälle verursacht . Die Verfügbarkeit von Daten zur Inzidenz, Klassifizierung und Prognose von Schlaganfällen im hohen Alter sowie Informationen zur Ressourcennutzung sind wichtig, um Gesundheitsdienste zu planen und Behandlungsstrategien zu fokussieren. Studien im Sehr alten sind jedoch spärlich, klein und unterscheiden sich in der Methodik .
Wir führten eine systematische Überprüfung der verfügbaren Evidenz zu Inzidenz, Outcome und Ressourcennutzung sehr alter Menschen mit Schlaganfall durch.
2. Materialien und Methoden
In der vorliegenden Arbeit wurden Daten durch die Suche nach Medline und aus den Referenzen relevanter Artikel identifiziert, die nach 1980 veröffentlicht wurden. Verschiedene Teilmengen von Studien waren möglicherweise für verschiedene Teile dieses Papiers geeignet. Zunächst wurden die Suchbegriffe „Schlaganfall“, „isch(a)emischer Schlaganfall“, „intrazerebral“, „intraparenchym“, „Subarachnoidal“, „h(a) emorrhage“ verwendet. Anschließend wurde die Suche verfeinert, indem einer der folgenden Begriffe angewendet wurde: „bevölkerungsbasiert“, „gemeindebasiert“, „gemeinschaftlich“, „Epidemiologie“, „epidemiologisch“, „Inzidenz“, „Auftreten“, „Umfrage“, „Überwachung“, „Prognose“, „Ergebnis“, „Management“ und „Ressourcennutzung“. Schließlich wurden die Begriffe „sehr alt“, „älteste alt“, „sehr alt“ und „über 80“ für die endgültige Suchverfeinerung verwendet. Nur in englischer Sprache veröffentlichte Artikel wurden überprüft. Die Referenzliste der identifizierten Papiere wurde ebenfalls manuell durchsucht. Der Schlaganfall musste gemäß der WHO-Definition definiert werden, dh das Auftreten sich schnell entwickelnder Anzeichen einer fokalen oder globalen Störung der Gehirnfunktion, die länger als 24 Stunden anhielt oder zum Tod führte und keine andere offensichtliche Ursache als die vaskulären Ursprungs hatte .
Zwei der Autoren überprüften alle ausgewählten Artikel, in denen Daten zum Auftreten, Management und Ergebnis von Schlaganfällen bei Probanden über 80 Jahren, 80 bis 85 Jahren oder über 85 Jahren gemeldet wurden. Daten zur absoluten und relativen Inzidenz von Schlaganfällen, Schlaganfalltyp und Demografie, Ergebnis, Diagnoseverfahren und Behandlung wurden bewertet. Eine wiederholte Berichterstattung über dieselbe Studie wurde ausgeschlossen, so dass jeder Datensatz nur einmal berücksichtigt wurde. Populationsbasierte Studien, die in verschiedenen Zeiträumen an derselben Population durchgeführt wurden, wurden nur einmal unter Verwendung der endgültigen Datenbewertung berücksichtigt. Die Klassifizierung des Schlaganfalltyps wurde nur in den Studien berücksichtigt, in denen CT-, MRT- oder Autopsiebefunde für mindestens 80% der Schlaganfallfälle verfügbar waren. Schlaganfälle wurden in vier Haupttypen eingeteilt: ischämischer Schlaganfall (wenn CT oder MRT innerhalb von 30 Tagen nach Schlaganfall einen Infarkt oder keine relevante Läsion zeigten und / oder Autopsie einen ischämischen Schlaganfall zeigte), primäre intrazerebrale Blutung (wenn auf CT, MRT oder Autopsie gezeigt), Subarachnoidalblutung (klassifiziert nach charakteristischen Befunden in der Liquoranalyse und / oder Autopsie, CT oder zerebrale Angiographie) und unbestimmter Schlaganfall (keine CT, MRT, Autopsie, zerebrale Angiographie oder (nur bei Subarachnoidalblutung) Liquoruntersuchung wurde durchgeführt).
Die Inzidenz des ersten Schlaganfalls wurde pro 1.000 Personenjahre berechnet. Die Poisson-Regressionsanalyse wurde verwendet, um die Inzidenzraten aus verschiedenen Studien zu vergleichen. Angepasste Werte wurden als beste Schätzung der wahren Schlaganfallhäufigkeit im Sehr alten angenommen. Odds Ratios mit 95% -Konfidenzintervallen (95% -KI) wurden für Mortalität, Abhängigkeit auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS) und Ressourcennutzung im Gesundheitswesen mit der Mantel-Haenszel-Methode berechnet. Die Sensitivitätsanalyse wurde durchgeführt, indem diejenigen Studien ausgeschlossen wurden, die eine signifikante Abweichungsänderung hervorriefen, wenn sie aus dem Modell entfernt wurden. Da nur wenige Studien den klassischen Cutoff von 80 Jahren verwendeten, wurden die Ergebnisse für Probanden über 80, 80 bis 84 Jahre und über 85 Jahre getrennt dargestellt.
3. Ergebnisse
Sechzehn Studien, die Daten zur Schlaganfallinzidenz bei sehr alten Patienten berichteten, wurden identifiziert, darunter insgesamt 2406 Patienten im Alter von 80 Jahren oder älter mit einem Schlaganfall, der über 114.074 Personenjahre mit Risiko auftrat. Inzidenzraten und Konfidenzintervalle sind in Tabelle 1 angegeben. Nur zwei Studien berichteten über Inzidenzdaten bei Probanden über 80 Jahren (geschätzte Gesamtinzidenzrate von 20,78 pro 1.000 Personenjahr; 95% -KI 19,69 bis 21.87) und drei Studien berichteten über eine Inzidenz bei Personen im Alter von 80 bis 84 Jahren (Gesamtinzidenz 17,23 / 1.000; 95% -KI 15,97 bis 18,49). In beiden Analysen zeigte sich eine signifikante Heterogenität (). Die Inzidenz bei Personen über 85 Jahren wurde in 15 Studien berichtet, mit einer signifikanten Variabilität zwischen den Studien () und Raten zwischen 10,34 und 33,48 pro 1.000 Personenjahr; Die geschätzte Gesamtinzidenzrate betrug 20,78 / 1000; 95% KI 16,74 bis 23,78.
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Die Inzidenz war zwischen Männern und Frauen in den betrachteten Altersklassen sehr alter Menschen nahezu ähnlich (Tabelle 1). Etwa ein Drittel (29, 95%) der Schlaganfälle trat bei Personen über 80 Jahren, 15, 21% zwischen 80 und 84 Jahren und 16, 78% bei Personen über 85 Jahren auf.
Die Verteilung des Schlaganfalltyps wurde in 6 Studien berichtet (Tabelle 2). Die geschätzten Gesamterscheinungsraten zeigten, dass die große Mehrheit der Probanden an einem ischämischen Schlaganfall litt (88, 27%); intrazerebrale Blutungen traten bei einem Anteil der Probanden (11, 17%) auf, der dem aller Altersgruppen ähnelte (13.43), während Subarachnoidalblutung war sehr selten in den sehr alten (0,55%).
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Das Schlaganfallergebnis bei älteren Probanden wurde in zwei populationsbasierten und drei Krankenhausstudien berichtet. Die Sterblichkeitsraten bei dreißigtägigen Fällen und der Anteil der abhängigen Probanden (modifizierte Rankin-Skala > 2) wurden in Abbildung 1 angegeben. Die Mortalität war bei Probanden über 80 Jahren im Vergleich zu Probanden unter 80 Jahren konstant höher (OR 3,07; 95% -KI 2,81 bis 3,35). Der Anteil der abhängigen Probanden war in allen Studien, jedoch im L’Aquila-Schlaganfallregister, mit einem Gesamt-OR von 1, 77 (95% -KI 1, 57 bis 1, 99) ebenfalls signifikant höher bei Probanden über 80 Jahren.
Meta-Analyse von Studien zum Schlaganfallergebnis bei sehr alten. LASR: L’Aquila stroke registry; ILSA: Italienische Längsschnittstudie zum Altern; SITS-VISTA: International Stroke Thrombolyse Registry und Virtual International Stroke Trials Archive; OR: odds ratio; LL: untere Grenze; UL: obere Grenze.
Es liegen nur wenige Daten zur Ressourcennutzung durch sehr alte Probanden mit akutem Schlaganfall vor (Abbildung 2). In der Mehrzahl der Studien gab es jedoch eine allgemeine Tendenz zur geringeren Nutzung von Gesundheitsressourcen bei Probanden über 80, mit einer Tendenz zu weniger häufigen Krankenhaus- und Stroke Unit-Aufnahme und weniger häufigen Neuroimaging-Doppler-Sonographie-, Echokardiographie- und Angiographie-Studien.
Metaanalyse von Studien zur Ressourcennutzung im Gesundheitswesen durch sehr alte Menschen. LASR: L’Aquila Stroke registry; ILSA: Italienische Längsschnittstudie zum Altern; DNIP: Dänisches nationales Indikatorprojekt; OR: Odds ratio; LL: untere Grenze; UL: obere Grenze.
4. Diskussion
Daten zur Schlaganfallinzidenz, zu klinischen und demografischen Merkmalen sowie zur Nutzung von Gesundheitsressourcen im hohen Alter sind knapp und oft inkonsistent. Der Altersschnitt von 80 Jahren lag nahe an der durchschnittlichen Lebenserwartung in vielen westlichen Ländern und war angesichts des starken Rückgangs der Allgemeinbevölkerung nach diesem Alter von entscheidender Bedeutung . Allerdings berichteten nur wenige Studien über die Inzidenz von Schlaganfällen bei Patienten über 80 Jahren. Andererseits gab es nur mäßige Unterschiede in den Inzidenzraten zwischen Probanden im Alter von 80 bis 84 Jahren und Personen über 85 Jahren. Tatsächlich war die Inzidenz von Schlaganfällen bei Probanden im Alter von 80 bis 84 Jahren (17,23 / 1.000) sowie bei Personen über 85 Jahren (20,78 / 1.000) sehr hoch.
Es gibt eine beträchtliche Heterogenität zwischen den Inzidenzraten in verschiedenen Studien. Die niedrigste Rate wurde von der Studie in Basel berichtet, wo Sterbeurkunden nicht direkt durchsucht wurden . Obwohl die Lebensstilmerkmale der Bevölkerung und die Kontrolle der Risikofaktoren die Inzidenz bei älteren Menschen in verschiedenen Studien beeinflusst haben könnten, was wichtige Hinweise auf die Umsetzung von Präventionsmaßnahmen gibt, könnte das Spiel der konkurrierenden Risiken bei Probanden über 85 und der Endkohorteneffekte auch die meisten der Unterschiede erklären.
Wie von mehreren Autoren dringend empfohlen, haben wir nur die Inzidenz des ersten Schlaganfalls analysiert, da die Einbeziehung nachfolgender Schlaganfälle, die in einer stark ausgewählten Population von Schlaganfallüberlebenden auftreten, zu stark voreingenommenen Ergebnissen führen kann . Um jedoch das wahre Auftreten eines Schlaganfalls abzuschätzen, entweder zuerst oder wiederkehrend, sollten 30% der Ereignisse hinzugefügt werden, was zu noch beeindruckenderen Inzidenzraten bei sehr alten führt .
Nach unseren Schätzungen trugen Probanden über 80 Jahre fast ein Drittel aller Schlaganfälle bei, was darauf hinweist, dass dieses kleine Segment der ansässigen Bevölkerung einen relevanten Beitrag zur globalen Schlaganfallbelastung leistet. Obwohl die Schlaganfallhäufigkeit bei sehr alten Männern und Frauen ähnlich ist, sind Frauen aufgrund des höheren Anteils von Frauen in diesen Altersklassen wahrscheinlich für eine zunehmende Anzahl von Schlaganfällen verantwortlich Aufnahmen in vielen Ländern mit einer schnell alternden Bevölkerung .
Obwohl die 30-tägige Sterblichkeitsrate bei Probanden über 80 Jahren viel höher war als bei jüngeren Probanden (OR 3,07), zeigten überlebende Patienten immer noch ein höheres Abhängigkeitsrisiko nach Schlaganfall (OR 1,77). Daher tragen sehr alte Menschen auch zu Schlaganfallkosten bei, die mit zunehmendem Alter der Bevölkerung wahrscheinlich steigen werden.
In den vorliegenden Studien gibt es eine klare Tendenz zu einem geringeren Ressourcenverbrauch, der die Tendenz zu höheren Schlaganfallkosten im Sehr Alten ausgleicht . Diese Tendenz kann eher von unterschiedlichen Einstellungen und Traditionen bei der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung abhängen, die zu Ungleichheiten beim Zugang zu Gesundheitsressourcen führen, als von weniger Anforderungen, und kann zu ethischen Bedenken führen, sofern dies nicht angemessen verhindert wird. Ad-hoc-Dienste und spezielle Zugangswege können nützlich sein, um Ungleichheiten bei der Ressourcennutzung zu verringern und die Gesundheitsdienste für sehr alte Menschen zu verbessern.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Schlaganfälle im hohen Alter eine sehr häufige Erkrankung mit einem ungünstigen Ausgang sind, einen relevanten Beitrag zur sozialen Belastung durch Schlaganfälle leisten und möglicherweise effizientere, dedizierte Schlaganfalldienste erfordern.