In diesem Frühjahr veröffentlichte das New England Journal of Medicine (NEJM) einen aufschlussreichen Bericht über Koloskopie-Fähigkeiten von Gastroenterologen. Was sie fanden, war auffällig. Bei Patienten, deren Ärzte eine größere Anzahl von prämalignen Polypen (Adenomen) entfernten, war die Wahrscheinlichkeit, an Darmkrebs zu erkranken, signifikant verringert. Die Studie, die nicht viel Presse bekam, reflektiert den Wert der Erfahrung der Ärzte bei der Durchführung von Verfahren und wie sich dies auf die Wirksamkeit der Krebsvorsorge auswirken kann.
Gastroenterologen variieren stark in ihren Adenom „Pick-up“ -Raten. Und obwohl es allgemein anerkannt ist, dass Darmkrebs-Screening durch Koloskopie lebensrettend sein kann, ist es unbekannt und bleibt unbewiesen, inwieweit die Fähigkeiten der Ärzte einen Unterschied machen.
kolonadenom (Wikimedia Commons)
Dies war eine große, wenn auch korrelative Analyse. Die Autoren der 14-Studie verwendeten elektronische Gesundheitsakten von Kaiser Permanente Northern California, um über 300,000-Screening-Koloskopien zu finden, die zwischen 1998 und 2010 durchgeführt wurden. Die Patienten waren alle über 50 Jahre alt und wurden in einer der 17 medizinischen Einrichtungen des Kaiser Permanente-Systems betreut. Die Forscher verfeinerten 264.972 Verfahren, die ihre Kriterien erfüllten, einschließlich der Tatsache, dass die Gastroenterologen über ausreichende Erfahrung verfügten, um eine Bewertung zu verdienen. Sie identifizierten und bewerteten 136 Ärzte, die mindestens 300 Koloskopien durchgeführt hatten, darunter mindestens 75 zum Zwecke des Screenings. In dieser Studie lagen die Adenomerkennungsraten der Ärzte zwischen 7,4 und 52,5 Prozent.
Die Forscher stuften die Ärzte ein und ordneten sie Quintilen zu – fünf Gruppen – basierend darauf, wie oft sie durch Screening gutartige Polypen fanden. Dann werteten sie die Patientenakten aus und fanden 712 Darmkrebserkrankungen, die sich zwischen sechs Monaten und zehn Jahren nach dem Screening manifestieren. Die Ergebnisse waren eindeutig. Bei Patienten, deren Ärzte im höchsten Quintil der Polypenerkennung rangierten, betrug die Darmkrebsrate nur 52 Prozent derjenigen bei Patienten, deren Erkennungsraten der Ärzte in das niedrigste Quintil fielen; Die Darmkrebsrate wurde im Wesentlichen halbiert.
Die Fähigkeiten der Ärzte beeinflussten das Stadium, in dem Dickdarm- und Rektumkarzinome gefunden wurden; Bei Patienten, deren Gastroenterologen die meisten Polypen fanden, betrug die Rate fortgeschrittener Tumoren nur 43 Prozent derjenigen, deren Ärzte im niedrigsten Quintil rangierten. Bei tödlichen Dickdarmtumoren war der Unterschied noch größer. Patienten, deren Ärzte Pick-up-Raten im höchsten Quintil hatten, hatten nur 38 Prozent der Chancen, relativ zu denen für das niedrigste Quintil, an einem Intervall-Darmkrebs zu sterben. Zusammenfassend dokumentierten die Forscher eine deutliche, inverse Korrelation zwischen der Häufigkeit der Entfernung gutartiger Polypen durch Gastroenterologen und der Häufigkeit, mit der ihre Patienten an Darmkrebs erkrankten.
Die Ergebnisse, obwohl beobachtend, waren „dosisabhängig“ in einer Weise, die die Wahrscheinlichkeit einer zufälligen Erklärung gering macht. Wie im Blog NOW@NEJM beschrieben, „brachte jeder prozentuale Anstieg der Adenomerkennungsrate eine Verringerung des Darmkrebsrisikos um drei Prozent und eine Verringerung des Risikos für tödlichen Darmkrebs um fünf Prozent mit sich.“
Was erklärt die Variation bei der Erkennung von Polypen? In einigen Fällen könnte es die Demographie oder Bevölkerung widerspiegeln, die ein Arzt bedient; ältere Menschen neigen dazu, mehr Polypen zu haben, zum Beispiel. Aber ein großer Faktor ist, wie lange und hart der Arzt sich dort unten umsieht „.“ Einfach ausgedrückt, sind einige Ärzte fleißiger darin, die Innereien eines Patienten zu untersuchen, indem sie einen faseroptischen Schlauch durch das Rektum, das Sigma und den linken Teil des Dickdarms führen, bis sie den Punkt erreichen, an dem sich das Gerät dem Anhang am Ende des rechten Dickdarms nähert. Die Patienten sind weit davon entfernt, einheitlich zu sein, wie gut oder gründlich sie sich auf die Screening-Untersuchung vorbereiten können. Wenn eine Patientin ihren Darm vor der Koloskopie nicht ausreichend gereinigt hat, kann der Gastroenterologe ein pathologisches Pflaster oder einen Polypen verpassen. Andererseits können Ärzte einem Patienten mehr oder weniger wahrscheinlich offenbaren, dass sie nicht gut genug sehen konnten, dass das Verfahren wiederholt werden sollte. Faktoren wie die Versicherung eines Patienten und die Erstattung könnten eine Rolle spielen.
Das American College of Physicians empfiehlt Darmkrebs-Screening durch eine von mehreren Methoden, einschließlich der Prüfung von Stuhlproben für Blut oder Koloskopie, bei Erwachsenen mit durchschnittlichem Risiko im Alter zwischen 50 und 75 Jahren. USA. Preventive Services Task Force sagt das gleiche. Das American College of Gastroenterology bietet einen ähnlichen Plan mit einer Präferenz für die Koloskopie bei Erwachsenen über 50 Jahren und nicht unbedingt mit einer Altersgrenze, die bereit sind, das Verfahren durchzuführen. Relatedly, gerade diese Woche die Annals of Internal Medicine schlägt vor, in einem Leitartikel zu einer neuen Studie, dass die Koloskopie ist wie eine „grüne Banane“ – lohnt sich der Kauf für die Zukunft, dh kostengünstig, in ansonsten gesunden Personen über 75 Jahre, die nicht vorher Screening hatte.
Die Koloskopie birgt Risiken, denen nicht immer die gebührende Aufmerksamkeit geschenkt wird – eine gelegentliche Perforation, ein rektaler Prolaps, Probleme durch die Anästhesie … Außerdem ist das Verfahren so unangenehm, dass viele Menschen es vermeiden und stattdessen eine Blutuntersuchung von Stuhlproben durchführen, die genauso wirksam sein kann wie ein erster Durchgang für die Krebsvorsorge.
Für jeden, der sich einer Screening-Koloskopie unterziehen möchte, sollte das NEJM-Papier Fragen aufwerfen – über die Erfahrung des Arztes und die Zeit, die er oder sie für das Verfahren benötigt. Die Frage, die Sie in Betracht ziehen sollten, lautet: „Wie hoch ist Ihre übliche Abholrate für Patienten in meinem Alter, Doktor?“ Und wenn Sie nach der Koloskopie ein“ sauberes“ Ergebnis erhalten, dh Ihnen wird gesagt, dass sie nichts gefunden haben, gehen Sie möglicherweise nicht mehr davon aus, dass dies das Ergebnis ist, das Sie hören möchten.