Resumen
La actinomicosis nasofaríngea es una infección bacteriana rara vez encontrada que generalmente ocurre después de un trauma nasal o cirugía. En algunos casos clínicos, la actinomicosis nasofaríngea ha aparecido en pacientes sin trauma previo, dificultando el diagnóstico. Aquí presentamos tres casos de este tipo tratados con éxito con dosis apropiadas de penicilina. Un niño de 16 años sin antecedentes médicos previos mostró un engrosamiento importante de la pared posterior de la nasofaringe. Se encontró un engrosamiento nasofaríngeo similar en una mujer de 42 años que exhibía una higiene dental deficiente. En otra mujer de 42 años, la inflamación nasofaríngea se acompañó de múltiples adenopatías derechas. Al igual que las dos primeras pacientes, la mujer no tenía ningún trauma previo, pero exhibió una higiene dental deficiente y podredumbre de los dientes. En los tres pacientes, el diagnóstico de actinomicosis se confirmó mediante cultivo microbiano anaeróbico de la muestra de biopsia. Aunque el diagnóstico se retrasa en pacientes sin trauma previo, el tratamiento con antibióticos ha mejorado en gran medida el pronóstico para todas las formas de actinomicosis, y no es común la muerte ni la deformidad.
1. Introducción
La actinomicosis es una infección bacteriana subaguda a crónica causada por bacterias filamentosas, gram positivas, anaeróbicas a microaerofílicas que no son ácidas rápidas. Se caracteriza por propagación contigua, reacción inflamatoria supurativa y granulomatosa, y formación de múltiples abscesos y tractos sinusales que descargan gránulos de azufre. Las formas clínicas más comunes de actinomicosis son cervicofacial (es decir, mandíbula abultada), torácica y abdominal. En las mujeres, la actinomicosis pélvica es común.
La actinomicosis nasofaríngea es una enfermedad clínica rara. Puede ocurrir después de un traumatismo nasal o manipulación quirúrgica . También se informa que ocurre sin trauma previo, lo que dificulta el diagnóstico .
2. Caso 1
Se derivó a un varón de 16 años con un historial de 6 meses de empeoramiento de la hiponasalidad y una otorrina seropurulenta. Tenía un historial médico ordinario. Negó pérdida de peso, disnea, epistaxis o fiebre. La evaluación clínica reveló un engrosamiento significativo de la pared posterior de la nasofaringe. No había linfadenopatía presente. Una tomografía computarizada mostró engrosamiento de la nasofaringe izquierda (Figura 1). Se realizó una biopsia. La histopatología reveló inflamación crónica y presencia de actinomyces. Las manchas de gram del tejido revelaron gram+ con organismos filamentosos orientados radialmente alrededor de gránulos de azufre.
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Facial CT: engrosamiento de la izquierda de la nasofaringe.
El paciente fue diagnosticado con actinomicosis y tratado con éxito con un curso prolongado de penicilina (45 días). Posteriormente mejoró y se recuperó después de 34 meses. La evaluación del resultado del tratamiento se realizó mediante nasofaringoscopia. No se realizó más biopsia ni tomografía computarizada.
3. Caso 2
Se derivó a una mujer de 42 años sin antecedentes médicos para una masa en el cuello derecho asociada a esbeltez sin problemas rinológicos u otológicos.
El examen físico reveló un nódulo subdigástrico derecho de 3 cm × 5 cm, nudoso y firme del cuello. El resto del examen de cabeza y cuello no fue notable, excepto por el hallazgo de una higiene dental deficiente. El recuento de células sanguíneas era normal. La nasofaringoscopia mostró una masa no ulcerada de la nasofaringe derecha. La ecografía del cuello reveló linfadenopatía cervical derecha con el ganglio más grande de 4 cm. La tomografía computarizada mostró un engrosamiento de la pared de la nasofaringe con linfadenopatía derecha múltiple.
La histopatología reveló la presencia de actinomyces (Figura 2). Fue diagnosticada de actinomicosis y tratada con dosis altas de penicilina, seguida por vía intravenosa de penicilina oral durante 2 meses. Finalmente se recuperó después de 10 meses.
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la inflamación Crónica y la presencia de actinomyces.
4. Caso 3
Una mujer de 42 años de edad fue referida para cefalea y epistaxis sin obstrucción nasal. El examen físico mostró una higiene dental deficiente. La nasofaringoscopia reveló un engrosamiento de la nasofaringe derecha. La biopsia mostró la presencia de actinomyces. Fue diagnosticada con actinomicosis y tratada con penicilina hasta su recuperación. (20 M/d durante 45 días).
5. Discusión
La actinomicosis nasofaríngea es muy rara. Sólo se han publicado unos pocos casos. Actinomyces se describió por primera vez clínicamente en 1857. Son prominentes entre la flora normal de la cavidad oral y menos prominentes en el tracto gastrointestinal inferior y el tracto genital femenino . Están aislados en el 29% de la muestra de saliva en personas sanas y afectan más comúnmente a la región cervicofacial en el 40 al 70% de los casos .
En la literatura solo se reportan unos pocos casos de actinomicosis de la nasofaringe, la mayoría como resultado de un trauma de la mucosa . En nuestros casos, no se pudo dilucidar ningún evento traumático.
La mejora de la higiene dental y el uso generalizado de antibióticos para diversas infecciones probablemente han contribuido a la disminución de la incidencia de esta enfermedad. Como estos microorganismos no son virulentos, requieren una ruptura en la integridad de las membranas mucosas y la presencia de tejido desvitalizado para invadir estructuras corporales más profundas y causar enfermedades humanas .
Además, la actinomicosis es generalmente una infección polimicrobial, con una numeración aislada de hasta 5-10 especies bacterianas . El establecimiento de una infección humana puede requerir la presencia de dichas bacterias compañeras, que participan en la producción de la infección mediante la elaboración de una toxina o enzima o mediante la inhibición de las defensas del huésped. Estas bacterias compañeras parecen actuar como copatógenos que mejoran el poder invasivo relativamente bajo de los actinomicetos. Específicamente, son responsables de las manifestaciones tempranas de la infección y de los fracasos del tratamiento. Actinomyces Israelii es el patógeno humano más común. Es una bacteria anaeróbica gram positiva, filamentosa y de crecimiento lento. El gránulo de azufre característico consiste en una pequeña colonia de filamentos de actinomyces entrelazados y ramificados solidificados con elementos de exudados de tejido, que se asemejan en gran medida a un grano de azufre .
Una vez establecida la infección, el huésped presenta una respuesta inflamatoria intensa (es decir, supurativa, granulomatosa), y posteriormente se desarrolla fibrosis. Los pacientes presentan lesiones nodulares que aumentan gradualmente en tamaño y número (es decir, abscesos múltiples). Se pueden ver gránulos de azufre en el exudado.
Los nódulos pueden ser tiernos en las etapas iniciales, pero por lo general son leñosos y duros en las etapas posteriores.
El trismo está presente si los músculos de la masticación están involucrados. La fiebre es variable. Por lo general, la infección se propaga de forma contigua, con frecuencia ignorando los planos de los tejidos e invadiendo los tejidos u órganos circundantes. En última instancia, la infección produce vías sinusales drenantes. La diseminación hematógena a órganos distantes puede ocurrir en cualquier etapa de la infección, mientras que la diseminación linfática es inusual.
Hay dos formas principales de actinomicosis. La presentación más común es una infección crónica, de progresión lenta e indolente que causa infiltración indurada y múltiples abscesos y fístulas . En algunos pacientes, la actinomicosis es una infección aguda de progresión rápida asociada con dolor, fiebre, dolor e hinchazón. La formación de fístulas, que se observa con frecuencia en la actinomicosis cervicofacial, no se ha observado en la actinomicosis nasofaríngea. El retraso en el diagnóstico es relativamente largo, variando de 10 días a un año .
La actinomicosis puede afectar a personas de todas las edades, pero la mayoría de los casos se notifican en adultos jóvenes y de mediana edad (de 20 a 50 años) . Dos de nuestros pacientes tenían 42 años, el tercero tenía 16 años.
Los varones adultos jóvenes son comúnmente afectados, lo que se atribuye a la preponderancia de hombres involucrados en accidentes y peleas que causan traumatismos maxilofaciales y, por lo tanto, inoculación de bacterias. La relación entre hombres y mujeres reportada es de 3/1 . La proporción de sexos de nuestros pacientes fue de 1/2. No existe predilección racial. La anemia y la leucocitosis leve son comunes. La velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG) a menudo es elevada.
El diagnóstico de actinomyces se realiza mediante cultivo. Sin embargo, solo el 50% de los cultivos de casos altamente sospechosos de actinomicosis crecen el organismo esquivo. Se cree que esto se debe a la necesidad de condiciones estrictas de cultivo anaeróbico. Recientemente, la tinción de anticuerpos monoclonales con anticuerpos monoclonales conjugados fluorescentes ha estado disponible para detectar actinomyces.
Los estudios por imágenes pueden ser útiles para determinar la ubicación exacta y el grado de compromiso, así como para determinar la destrucción ósea, aunque no hay una característica uniforme que pueda determinar absolutamente el diagnóstico. Las tomografías computarizadas suelen revelar una masa infiltrante con áreas focales de atenuación disminuida que se realzan con el contraste. Esta masa infiltrante tiene una tendencia a invadir los tejidos circundantes; la linfadenopatía circundante es poco común.
El tratamiento consiste en desbridamiento quirúrgico y terapia antibiótica prolongada. La penicilina en dosis altas es el antibiótico de elección . La duración del tratamiento puede variar entre los diferentes centros, pero se recomienda un tratamiento de uno a tres meses.
Cuando la actinomicosis se diagnostica a tiempo y se trata con la terapia antibiótica adecuada, el pronóstico es excelente.
Las formas actinomicóticas más avanzadas y complicadas requieren terapia antibiótica y quirúrgica agresiva para un resultado óptimo; sin embargo, las muertes pueden ocurrir a pesar de dicha terapia .
6. Conclusión
La actinomicosis de la nasofaringe es una entidad rara. El diagnóstico es difícil y tardío y se realiza después de identificar la bacteria en muestras de biopsia. El tratamiento consiste en una terapia prolongada con antibióticos. La disponibilidad de antibióticos ha mejorado en gran medida el pronóstico para todas las formas de actinomicosis. En la actualidad, las tasas de curación son altas y no es común la deformidad ni la muerte.