Atención de enfermería posterior al alta de pacientes con accidente cerebrovascular

Aunque las mejoras recientes en la atención médica de emergencia han reducido las muertes por accidente cerebrovascular, el accidente cerebrovascular sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad. La Asociación Americana del Corazón estima que aproximadamente 795,000 personas en los Estados Unidos experimentan un accidente cerebrovascular cada año. Entre los que sobreviven, casi un tercio sufre una discapacidad permanente y muchos más se enfrentan a deficiencias funcionales considerables.

El cuidado de enfermería es esencial para el manejo del accidente cerebrovascular durante la hospitalización y, en muchos casos, después del alta. La investigación muestra que la atención integral durante las primeras 4 semanas después de un accidente cerebrovascular mejora la morbilidad y la mortalidad en general. Las enfermeras tienen más probabilidades que otros profesionales de la salud de mantenerse en contacto con los pacientes después del alta. Al colaborar con los miembros del equipo interdisciplinario, pueden ayudar a garantizar que se satisfagan las necesidades de los pacientes con accidentes cerebrovasculares y sus cuidadores en el hogar. Otras disciplinas comúnmente involucradas en el tratamiento de pacientes con accidentes cerebrovasculares incluyen consejeros de rehabilitación certificados, neuropsicólogos, terapeutas ocupacionales, proveedores de atención primaria, neurólogos, fisioterapeutas, patólogos del habla y el lenguaje y trabajadores sociales.

A lo largo de la recuperación, las necesidades del paciente cambian, por lo que el plan de atención y el plan de tratamiento deben modificarse en consecuencia. Si eres enfermero de salud en el hogar, asegúrate de estar familiarizado con el extenso proceso de recuperación de un accidente cerebrovascular.

Comprensión de los déficits relacionados con el accidente cerebrovascular

Los déficits relacionados con el accidente cerebrovascular tienden a fluctuar, especialmente al principio de la recuperación del accidente cerebrovascular y con factores estresantes como la enfermedad y la privación del sueño. Tranquilice al paciente y a la familia de que esto es lo que se espera. Muchos pacientes con accidente cerebrovascular se esfuerzan demasiado después del alta tratando de reanudar todas sus actividades habituales. Esto conduce a una fatiga extrema y una sensación de déficit de accidente cerebrovascular empeorado. Informe a los pacientes que, aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, utiliza aproximadamente el 25% de la glucosa del cuerpo. Esta demanda de energía aumenta cuando el cerebro se está curando de un accidente cerebrovascular u otras lesiones.

A medida que pasa el tiempo, las fluctuaciones y la variabilidad en los déficits de accidentes cerebrovasculares generalmente disminuyen. Si el paciente muestra nuevos signos o síntomas o los déficits empeoran de lo que estaban en la presentación inicial del accidente cerebrovascular, sospeche que se ha producido un nuevo accidente cerebrovascular.

Recuperación después de un accidente cerebrovascular

El período de recuperación y la cantidad de recuperación funcional que se espera son difíciles de predecir. Dígale al paciente y a su familia que la recuperación máxima podría tardar semanas o años. Anime a los pacientes a participar activamente en la rehabilitación para mejorar las probabilidades de un mejor resultado. El tipo y la cantidad de rehabilitación necesaria dependen de déficits específicos de accidentes cerebrovasculares; el paciente puede necesitar terapias del habla, físicas y ocupacionales.

La Organización Mundial de la Salud elaboró una clasificación del funcionamiento, la discapacidad y la salud como ayuda para desarrollar un plan de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. Los componentes de este modelo incluyen pérdida de funciones y estructuras corporales, limitaciones de actividad y participación, y factores contextuales. Evalúe cada componente del modelo para asegurarse de que los efectos del accidente cerebrovascular de su paciente se han determinado con precisión y se implementa el tratamiento adecuado. (Véase el recuadro que figura a continuación.)

Minimizar y manejar las complicaciones

Después de un accidente cerebrovascular agudo, casi dos tercios de los pacientes desarrollan al menos una complicación. La atención de enfermería y el manejo médico deben adaptarse al paciente individual, con un enfoque en la prevención de complicaciones. Si el paciente está inmóvil, promueva la movilización temprana y el giro frecuente. Al igual que con cualquier condición médica que requiera atención en el hogar, la inmovilidad prolongada puede contribuir a la neumonía, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar, las úlceras por presión, las contracturas y las parálisis por presión. Implementar medidas de prevención de caídas y enseñar a la familia y a otros cuidadores en el hogar sobre la prevención de caídas.

La disfagia (alteración de la deglución) es un resultado común de un accidente cerebrovascular y pone a los pacientes en alto riesgo de neumonía. Es posible que se haya realizado una prueba formal de detección de disfagia en el hospital; se debe repetir si aparecen signos o síntomas de disfunción de la deglución. Un patólogo del habla y el lenguaje puede realizar un estudio más extenso de la deglución y puede solicitar una evaluación fluoroscópica por video.

Asegúrese de controlar el estado nutricional y de hidratación del paciente. Algunos pacientes requieren una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea para la nutrición y la administración de medicamentos. Pero sepa que estos dispositivos no eliminan el riesgo de neumonía por aspiración. Otras medidas preventivas importantes incluyen el tratamiento de las náuseas y los vómitos, la realización de una higiene bucal adecuada y la enseñanza de ejercicios de respiración profunda a los pacientes.

Manténgase alerta en caso de infecciones del tracto urinario, que pueden provocar sepsis, bacteriemia y deshidratación. La deshidratación a su vez puede causar hipotensión e hipoperfusión, comprometiendo la recuperación cerebral. Evite usar un catéter permanente; en su lugar, defienda una alternativa, como un catéter externo, cateterismo intermitente o pantalones para incontinencia. Para garantizar un diagnóstico y tratamiento tempranos de la infección, comuníquese con el proveedor de atención primaria si el paciente presenta fiebre, un cambio en el nivel de conciencia u otros signos y síntomas de infección. (Para otras posibles complicaciones de un accidente cerebrovascular, consulte el cuadro a continuación.)

Otras complicaciones del accidente cerebrovascular

Algunos pacientes experimentan trastornos respiratorios del sueño y depresión después de un accidente cerebrovascular. Un factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, la respiración alterada del sueño se caracteriza por episodios de interrupción de la respiración durante el sueño. El cónyuge o cuidador del paciente puede notar ronquidos fuertes con pausas respiratorias temporales. Si no se trata, la afección puede empeorar la hipertensión y la cardiopatía isquémica. Si observa un posible trastorno respiratorio del sueño o el paciente o el cuidador lo reporta, anime al paciente a hablar de esto con el proveedor de atención primaria. Las opciones de diagnóstico y tratamiento se establecen a través de un estudio del sueño.

Al igual que cualquier evento que cambia la vida, el accidente cerebrovascular puede desencadenar depresión. La investigación muestra que de un tercio a la mitad de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular se deprimen. Para detectar signos y síntomas de depresión, escuche atentamente al paciente y a los cuidadores, especialmente observando las preocupaciones sobre el estado de ánimo del paciente. Evalúe minuciosamente la depresión; muchas personas no conocen los signos y síntomas. Puede utilizar varias herramientas de evaluación para ayudar a detectar la depresión. La American Stroke Association recomienda la escala de depresión de 9 ítems del Patient Health Questionnaire por su brevedad y propiedades psicométricas. Informe a los pacientes y a sus familias que la depresión es común y que la rehabilitación es más exitosa cuando se trata la depresión. Asegúrales que la depresión no es un defecto de carácter o una señal de que el paciente ha hecho algo mal. Si el paciente está tomando medicamentos antidepresivos, evalúe si la depresión empeora o si tiene ideas suicidas.

Ayudar a los pacientes a modificar los factores de riesgo de accidente cerebrovascular

Para ayudar a prevenir la recurrencia de un accidente cerebrovascular, ayudar a los pacientes a identificar y modificar los factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Un proveedor de atención primaria o especialista en accidentes cerebrovasculares debe supervisar el manejo de los factores de riesgo. Como enfermera, está bien posicionada para promover el cumplimiento de las recomendaciones de medicamentos y estilo de vida, así como para reconocer los factores de riesgo que no se han identificado. Las afecciones médicas relacionadas con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular incluyen hipertensión, diabetes, dislipidemia, trastornos respiratorios del sueño y fibrilación auricular. Sepa que ciertos factores del estilo de vida pueden contribuir al riesgo de accidente cerebrovascular, como la inactividad física, la mala nutrición, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el uso de drogas ilícitas.

La hipertensión se correlaciona positivamente con el riesgo de accidente cerebrovascular. A medida que aumenta la presión arterial, también aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. El objetivo ideal de presión arterial es inferior a 140/90 mm Hg, o inferior a 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o enfermedad renal. Se debe tratar la presión arterial en pacientes con múltiples factores de riesgo y prehipertensión (presión arterial por encima de 120/80 mm Hg). La hipertensión crónica conduce al agrandamiento cardíaco y a la enfermedad cardíaca. Si la presión arterial del paciente es alta, vuelva a comprobarla después de que el paciente haya estado sentado y relajado con los pies en el suelo durante al menos 5 minutos. La terapia con estatinas se inicia en la mayoría de los pacientes después de un accidente cerebrovascular para disminuir los niveles de lipoproteínas de baja densidad y retrasar la progresión de la aterosclerosis.

La diabetes puede provocar enfermedades vasculares y puede contribuir a elevar la presión arterial y el colesterol. Abogar por la educación sobre la diabetes para los pacientes que no entienden el estilo de vida o las recomendaciones de medicamentos, así como para los pacientes con diabetes recién diagnosticados que no han asistido a clases de educación. Reforzar las pruebas de glucosa en sangre y los objetivos.

Proporcionar educación al paciente

Educar a los pacientes sobre las modificaciones en el estilo de vida que pueden mejorar su presión arterial, glucosa en sangre y colesterol en sangre. Estos pueden incluir pérdida de peso, consumo limitado de alcohol, aumento de la actividad física, reducción de la ingesta de sodio en la dieta (por debajo de 2.34 g / día), dejar de fumar y una dieta equilibrada rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa y bajos en grasas saturadas.

La enfermedad vascular causada por el tabaquismo duplica el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia subaracnoidea. Fumar también contribuye al empeoramiento de otros factores de riesgo, como la presión arterial sistólica alta. Para los pacientes que toman anticonceptivos orales, fumar aumenta significativamente el riesgo de todo tipo de accidente cerebrovascular. Enseñe a los pacientes y a sus familias sobre el apoyo disponible para dejar de fumar, como asesoramiento, reemplazo de nicotina y grupos de apoyo. Inste a los pacientes a limitar la ingesta de alcohol a dos bebidas por día para los hombres y una para las mujeres.

Finalmente, enfatice la importancia de evitar las sustancias ilícitas que pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular, como la cocaína, la metanfetamina y la heroína. Para promover la abstinencia, el paciente puede necesitar medicamentos, asesoramiento o rehabilitación.

Aumentar la responsabilidad del paciente

La investigación muestra que establecer la responsabilidad puede aumentar el cumplimiento. Para promover la responsabilidad, anime a los pacientes a llevar un registro y revisarlo con ellos regularmente. Dependiendo de la situación del paciente, el registro puede incluir actividades, lecturas de presión arterial, ingesta de alimentos y niveles de glucosa en sangre. Los pacientes también pueden usar herramientas en línea o electrónicas para rastrear estos objetivos. Con pacientes no conformes, establezca un contrato para reforzar la importancia de cambiar hábitos de estilo de vida indeseables.

Educar a las personas de apoyo del paciente

Asegúrese de evaluar y educar al cónyuge o pareja del paciente, a los familiares y a otros cuidadores en el hogar. Proporcionar educación sobre la patología del accidente cerebrovascular y ayudarlos a ayudar al paciente a cumplir con el plan de atención. Revisar sus expectativas y mecanismos de afrontamiento. Anímelos a participar en sesiones de rehabilitación para que puedan aprender técnicas de asistencia funcional y habilidades de comunicación, que pueden mejorar su capacidad para cuidar al paciente.

La investigación destaca resultados funcionales positivos en sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares que reciben atención médica en el hogar, pero resultados de salud negativos para los cuidadores. Para atender mejor las necesidades de los cuidadores, familiarícese con los recursos de la comunidad, los grupos de apoyo, los servicios gratuitos, las agencias gubernamentales y las comunidades religiosas que pueden brindar apoyo a los cuidadores.

Presentación única, recuperación única

Cada accidente cerebrovascular tiene una presentación única, y cada paciente con accidente cerebrovascular tiene un camino único hacia la recuperación. Estar al tanto de las posibles complicaciones y ayudar a los pacientes a modificar los factores de riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular puede ayudar a garantizar que esté brindando atención de enfermería completa. La educación del paciente y la familia, el refuerzo de los objetivos y la comunicación con otros miembros del equipo de atención médica sobre las necesidades y preocupaciones del paciente son cruciales para maximizar los resultados.

Mary Armstrong es enfermera de neurología en el Hospital Metodista Bronson en Kalamazoo, Michigan.

Referencias seleccionadas

Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al; Comité de Estadísticas de la Asociación Americana del Corazón y Subcomité de Estadísticas de Accidentes Cerebrovasculares. Estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares-actualización de 2014: un informe del Comité de Estadísticas de la Asociación Americana del Corazón y del Subcomité de Estadísticas de Accidentes Cerebrovasculares. Circulación. 2014; 127: e6-e245.

Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, Council for High Blood Pressure Research, Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Directrices para la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association. Trazo. 2011;42:517-84.

Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al; Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la American Heart Association, Consejo de Enfermería Cardiovascular, Consejo de Enfermedad Vascular Periférica y Consejo de Cardiología Clínica. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals de la American Heart Association/American Stroke Association. Trazo. 2013;44(3):870-947.

Miller EL, Murray L, Richards L, et al; Consejo de Enfermería Cardiovascular de la Asociación Americana del Corazón y Consejo de Accidentes Cerebrovasculares. Visión general integral de la atención de enfermería y rehabilitación interdisciplinaria del paciente con accidente cerebrovascular: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Trazo. 2010;41(10):2402-48.

Summers D, Leonard A, Wentworth D, et al; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and the Stroke Council. Descripción completa de la atención interdisciplinaria y de enfermería del paciente con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Trazo. 2009;40(8):2911-44.