Bhopal: Un Análisis de la Causa Raíz del Accidente Industrial más Mortal de la Historia

En el siglo XI, Raja Bhoj de Dhar fundó una ciudad a orillas de un hermoso lago en el centro de la India. Hoy en día, esa ciudad, Bhopal, es una bulliciosa metrópolis de 2 millones de personas. La ciudad y sus alrededores alberga un gran refugio de vida silvestre, un museo de la vida tribal india, una colección de palacios y templos históricos y pinturas rupestres de la Edad de Piedra.

Casi en cualquier otro lugar del mundo, esta ciudad sería una atracción turística importante, pero Bhopal es bien conocida por otra cosa: Es el lugar del accidente industrial más mortífero de la historia.

El accidente

En las primeras horas de la mañana del 3 de diciembre de 1984, se liberó una gran cantidad de gas metil isocianato tóxico (MIC) de una planta de pesticidas de Union Carbide India Limited (UCIL), que se extendió por una gran zona densamente poblada al sur de la planta. La nube también flotaba sobre una estación de tren a 2 km de distancia, donde murieron muchas personas que esperaban y llegaban en trenes.

Alrededor de 500.000 personas estuvieron expuestas a la nube de gas. Miles de personas murieron inmediatamente después, aunque se desconoce el número exacto. Un número comúnmente aceptado es de 2.000 (D’Silva, 2006), pero puede llegar a 8.000 (Amnistía Internacional, 2004). Decenas de miles de personas resultaron gravemente heridas, miles de las cuales murieron prematuramente a causa de sus heridas en los meses y años posteriores a la liberación.

Una conexión personal

Yo era empleado de Union Carbide Corp. (UCC), la empresa matriz estadounidense de UCIL en el momento del accidente. Al igual que otros empleados de UCC, sé exactamente dónde estaba cuando escuché la noticia por primera vez.

Mientras viajaba en la India recientemente, viajé a Bhopal para ver el lugar del accidente.

La planta ha estado inactiva durante 30 años, oxidándose y cubierta de árboles y arbustos. Muchos han clamado durante años para que se demoliera la planta y se limpiara el sitio. Otros han solicitado que se mantenga como Patrimonio de la Humanidad de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura.

Hoy en día, el accidente sigue vivo en el vecindario alrededor de la planta. Las vallas publicitarias y los grafitis exigen restitución. Los hospitales y centros de rehabilitación continúan tratando a los heridos. Miles de personas siguen buscando atención médica por problemas, especialmente daños pulmonares, y también problemas del sistema inmunitario, daños neurológicos, cánceres, trastornos ginecológicos y problemas de salud mental (Amnistía Internacional).

El accidente causó problemas sociales y económicos. Por ejemplo, una zona que ya era pobre se hizo mucho más pobre, muchas familias perdieron a su único sostén de familia y otras perdieron su empleo. Las mujeres jóvenes expuestas a la nube de gas llevan un estigma social y han tenido dificultades para encontrar maridos.

Con frecuencia me sorprende lo poco que la gente sabe sobre este accidente. A medida que se acerca el 30 aniversario del evento, creo que es importante recordar a los muertos y heridos en el accidente, y resolver aún más aprender de este accidente, para que nada como esto vuelva a suceder.

Buscando la Verdad

Nunca sabremos toda la verdad sobre Bhopal. Es difícil investigar una catástrofe de esta magnitud, y fue particularmente difícil investigar Bhopal debido a la interferencia de intereses creados.

Se ha escrito mucho sobre el incidente y la difícil situación de las personas y comunidades afectadas, pero gran parte fue especulación o se escribió para lograr los objetivos específicos de varias partes involucradas.

He clasificado a través de narrativas competidoras y afirmaciones para presentar lo siguiente, que se basa en mis experiencias e investigaciones.

El Entorno Político, Jurídico, Económico y Social

Trevor Kletz, un reconocido experto en seguridad, argumentó que no existe una causa raíz, sino solo un punto en el que dejamos de hacer preguntas.

En este caso, creo que es apropiado comenzar la investigación durante los días del Raj británico, la ocupación colonial de la India, porque el residuo del colonialismo afectó la psique del pueblo y los sistemas políticos y legales del país de maneras que contribuyeron a la tragedia.

Fig. 1 ilustra el entorno cultural en el momento del accidente.

• A la izquierda, cuatro impulsores de la cultura son
• La historia reciente del colonialismo (la dominación de la India por una potencia extranjera)
• La pobreza general del país y la pobreza abyecta de muchas personas que viven cerca de la planta
• El atractivo del socialismo en la India en el momento de la historia

Fig. 1 también muestra los efectos de los conductores, que incluyen

• El desarrollo de un sistema legal que era descaradamente pro India, pro ciudadano y anti corporación extranjera. Esto dificultó que las empresas occidentales obtuvieran beneficios,y aún más difícil que expatriaran cualquier beneficio que lograran. La mayoría de las compañías occidentales, incluidas IBM y Coca-Cola, abandonaron el país.
• Una barriada se desarrolló rápidamente en el terreno no urbanizado alrededor de la planta, que se suponía que era un área de amortiguamiento. Los políticos locales apoyaron a los ocupantes ilegales y rechazaron los intentos de UCIL de desalojarlos de la propiedad.
• La desconfianza de los empleados hacia la dirección hizo difícil inculcar una cultura de seguridad que fuera adecuada a los riesgos inherentes asociados con la planta. Era imposible siquiera investigar incidentes y cuasi accidentes porque estaban cubiertos por los trabajadores.

La planta no era hacer dinero para un par de razones. Las ventas fueron mucho más bajas de lo previsto debido a las dificultades económicas en la India y la competencia inesperada. Los costos de fabricación eran altos debido a problemas con la tecnología. La fabricación del pesticida en Bhopal costó cuatro veces más que la fabricación en los Estados Unidos (Fig. 2).

UCIL había decidido cerrar permanentemente la planta y enviarla fuera de la India. La planta estaba en su última producción en el momento del accidente, trabajando con el último lote de micrófono.

Fue en este contexto legal, político, económico y social que se desarrollaron los acontecimientos y decisiones finales que condujeron a la tragedia.

Descripción de la planta

Fig. 3 ilustra las instalaciones de producción de plaguicidas en las que el CIM se produjo in situ en la planta de producción y se consumió in situ como materia prima en la planta de plaguicidas (consumidor de CIM).

El diseño de la planta (lote parcial) requería almacenamiento de MIC, que debía mantenerse en volúmenes mínimos. Se proporcionó un depurador cáustico para neutralizar el micrófono ventilado de los tanques de almacenamiento, y se utilizó una bengala para quemar el micrófono ventilado. Se proporcionó un sistema de refrigeración para mantener frío el micrófono almacenado para disminuir la velocidad de reacción del micrófono con el agua y otros contaminantes.

Evento de inicio: ¿Error del Operador o Sabotaje?

Los accidentes comienzan con un evento desencadenante (iniciador). El evento de inicio de Bhopal fue la introducción de una gran cantidad de agua en el tanque (aproximadamente 200 galones). MIC es un compuesto estable, pero es muy reactivo con el agua, generando una reacción exotérmica (emite calor). A medida que avanzaba la reacción, la temperatura y la presión del tanque aumentaban, lentamente al principio, y luego a una velocidad de aceleración hasta que comenzaba la ventilación.

Hay controversia sobre cómo llegó el agua allí. Una historia es que los operadores en otra parte de la planta lavaban con agua el cabezal de ventilación y no aislaron adecuadamente el cabezal, permitiendo que el agua llegara al tanque del micrófono. Sin embargo, esta historia no pasa la prueba técnica. Cálculos simples de caída de presión muestran que el escenario es imposible (Kalelkar 1988). Pero este escenario suena plausible, y todavía es argumentado por algunos que tienen intereses jurídicos y políticos creados en su aceptación.

es probable que la verdadera causa fue el sabotaje. Un trabajador descontento inyectó agua intencionalmente en el tanque, presumiblemente para arruinar el lote de MIC (D’Silva 2006; Kalelkar 1988).

Salvaguardas anuladas o rotas

Se diseñaron salvaguardas significativas en la planta para evitar la liberación de un micrófono, o al menos para minimizar su impacto. Aunque las salvaguardias eran probablemente adecuadas para manejar los eventos de inicio típicos, es posible que no fueran adecuadas para manejar la cantidad de agua inyectada en el tanque ese día. Nunca lo sabremos, porque todas las demás salvaguardas se eludieron, quedaron fuera de servicio esa noche o se volvieron ineficaces.

Sin medios para agregar agua al tanque

Es común en las instalaciones industriales instalar válvulas y drenajes en los sistemas de tuberías para facilitar la ventilación y el drenaje de los sistemas e inyectar agua, vapor, nitrógeno o aire para purgar o limpiar los sistemas. Los diseñadores de la instalación de Bhopal eran conscientes de que la inyección accidental de agua podría ser catastrófica. Por lo tanto, el sistema instalado no tenía desagües ni respiraderos. La investigación (Kalelker) sugirió que la inyección de agua no pudo haber sido un simple error humano. Parece que el saboteador quitó un manómetro e instaló una conexión de manguera en su lugar.

Minimizar el volumen almacenado del micrófono

La medida de seguridad más sencilla fue una directiva de seguridad para minimizar la cantidad de MICRÓFONO almacenado. Como se indica en la Fig. 3, había tres tanques de almacenamiento. De acuerdo con el procedimiento, dos tanques deberían haber estado vacíos y el tercero debería haber estado a menos del 50%.

El nivel real en el tanque E – 610 era de aproximadamente el 70% (y el tanque E-611 también contenía micrófono). Si hubiera habido menos micrófono en el tanque, los operadores podrían haber tenido la opción de agregar diluyente para ralentizar la reacción.

Sistema de refrigeración Fuera de servicio

La velocidad de una reacción exotérmica disminuye al disminuir la temperatura. Se proporcionó un sistema de refrigeración para mantener el micrófono a unos 30 ° F. Si el tanque se hubiera operado a esa temperatura, la velocidad de reacción habría sido mucho menor y el evento podría haber sido mucho menos catastrófico.

Irónicamente, el sistema de refrigeración se apagó meses antes del accidente como medida de seguridad. Los sellos de la bomba que circulaban el micrófono a través de la unidad de refrigeración eran propensos a fugas. Después de un fallo catastrófico del sello, el sistema de refrigeración se cerró de forma permanente.

Depurador cáustico

El micrófono ventilado escapó a través del depurador de gas de ventilación (depurador cáustico). En el depurador, debería haber contactado con cáustico (hidróxido de sodio), lo que habría neutralizado al menos parte del micrófono.

Hay informes contradictorios sobre el funcionamiento del depurador. Algunos informan que el depurador estaba fuera de servicio por mantenimiento, mientras que otros informan que estaba funcionando, pero que el medidor de flujo no funcionaba. Por lo tanto, no tenemos evidencia directa de que se haya bombeado cáustica al depurador.

Incluso si el depurador estaba en servicio, probablemente tuvo poco efecto. Los depuradores funcionan causando un contacto íntimo entre las corrientes de líquido y gas. La velocidad de flujo de gas en la noche del accidente era probablemente de cuatro a cinco veces la velocidad de diseño del depurador. A esa velocidad de flujo, el contacto vapor/líquido habría sido pobre.

Llama Fuera de servicio

Como en la mayoría de las instalaciones de procesamiento, la última línea de defensa contra los gases ventilados es la llama, que está diseñada para quemar los gases ventilados que pasan a través de ella. La noche del accidente, la bengala estaba fuera de servicio. Una sección de tubería en el cabezal de la bengala estaba corroída y la bengala había sido sacada de servicio.

Chabolas en el Área de Amortiguamiento de la Planta

La India es un país lleno de gente con un transporte público inadecuado. La planta de UCIL era un empleador importante, por lo que era natural que la gente quisiera vivir cerca de la planta. Los más pobres de los pobres establecieron una barriada a lo largo del perímetro de la planta, muchos literalmente usando la cerca de concreto de la planta como una pared de su casa. UCIL había intentado varias veces eliminar la favela, pero no tuvo éxito porque los residentes de la favela eran votantes y los políticos locales los apoyaban.

Respuesta de emergencia ineficaz

Ningún empleado de UCIL en servicio murió en el evento porque a medida que los operadores de la planta se dieron cuenta de lo que estaba sucediendo, incluida la dirección desde la que soplaba el viento, eligieron una ruta de evacuación adecuada.

Una respuesta de emergencia eficaz sin duda habría salvado a muchas personas en la comunidad. UCIL no emitió ninguna alarma a la comunidad y no proporcionó información a las autoridades civiles hasta aproximadamente 2 horas después de la liberación inicial del gas.

Tratamiento ineficaz de los heridos

Una salvaguardia final habría sido un tratamiento eficaz de los heridos. In the immediate aftermath, the doctors did not know the cause of the incident and were unable to determine the appropriate treatment of the injured.

Los grupos locales argumentan que todavía hoy, miles de personas están sufriendo la exposición y que los fondos asignados para su tratamiento son inadecuados.

Fallas de comunicación interna

Fue una serie notable de salvaguardas derrotadas y parece increíble que una planta funcionara de esta manera. Al leer los diversos informes de accidentes, sentí que las decisiones fueron tomadas por diferentes personas en diferentes momentos. Era posible que ninguna persona supiera que todas las salvaguardias estaban fuera de servicio. Es una debilidad fundamental de la defensa en profundidad cuando un individuo puede eludir una sola salvaguardia, convencido de que otras salvaguardias disponibles proporcionarán una protección adecuada.

La tormenta perfecta

En todos o en la mayoría de los accidentes graves, vemos un patrón similar de múltiples cosas que van mal. La lista de cosas que salieron mal en Bhopal es sorprendente, incluyendo:

• La planta estaba perdiendo dinero, lo que resultó en recortes de personal y presupuesto de mantenimiento.
• Un sistema social que descartaba la cultura de seguridad y creaba una tensión extrema entre la dirección y los trabajadores hasta el punto de que un trabajador descontento estaba dispuesto a arruinar intencionalmente un lote de MIC.
• La planta debía cerrarse permanentemente, lo que, sin duda, afectó significativamente la moral del operador y contribuyó a la falta de mantenimiento y al desvío de los sistemas de seguridad.
• Las condiciones meteorológicas adversas contribuyeron al daño causado. Las condiciones estables con baja velocidad del viento mantuvieron la nube de gas intacta durante un período prolongado de tiempo y la movieron lentamente sobre una gran sección de la ciudad.
• El fracaso completo o la falta de un programa de respuesta de emergencia.
• Tratamiento ineficaz de los heridos.

Es poco probable que alguna vez haya otro accidente industrial tan mortal como Bhopal, que fue un evento de «tormenta perfecta».

Lo que Aprendimos

Bhopal ha tenido un efecto significativo en la cultura de seguridad en múltiples industrias en el mundo. El legado de Bhopal incluye muchas cosas que hoy en día damos por sentado, como el análisis de riesgos y operatividad, la gestión del cambio, el permiso de trabajo y el modelado de dispersión.

Las plantas de todo el mundo se trasladaron de inmediato para limitar el almacenamiento y el envío de materiales tóxicos. Es poco probable que alguien vuelva a almacenar 15.000 gal de una sustancia tan tóxica como la MIC.

Lo Que No hemos Aprendido

Hubo problemas significativos con el diseño de la planta de Bhopal. Desde entonces, hemos aprendido a diseñar plantas más seguras. Sin embargo, el diseño de la planta solo desempeñó un papel pequeño en el accidente, que fue causado en gran medida por el fracaso en el funcionamiento de la planta como los diseñadores pretendían (por ejemplo, el incumplimiento de los sistemas de salvaguardia en particular y las violaciones en la adhesión a los procedimientos operativos estándar en general).

UCC reconoció el hecho de no seguir los procedimientos operativos estándar como causa raíz y lanzó un programa corporativo para actualizar los procedimientos operativos estándar e inculcar una cultura de uso efectivo. En los años transcurridos desde entonces, la industria de las aerolíneas ha aprendido a hacer de los procedimientos operativos estándar una prioridad, lo que ha dado lugar a mejoras en la seguridad de los viajes aéreos, una lección que la industria del petróleo y el gas aún no ha aprendido.

Para Más información

D’Silva, T. 2006. The Black Box of Bhopal: A Closer Look at the World’s Deadliest Industrial Accident (en inglés). Trafford Publishing. (El autor trabajaba en la división de productos agrícolas de UCC en el momento del accidente y participó en la investigación del accidente. Escribió este libro después de jubilarse. Lo considero el libro definitivo sobre el accidente. La mayor parte de la información de este artículo se puede encontrar en el libro de D’Silva.)

Jung, B. and Bloch, K. 2012. El Desastre de Bhopal. Procesamiento de Hidrocarburos Junio.

Kalelkar, A. 1988. Investigación de Incidentes de Gran Magnitud: Bhopal como estudio de caso. Presentación oral en la Conferencia de la Institución de Ingenieros Químicos sobre la Prevención de Accidentes Químicos Graves, Londres (Inglaterra), mayo de 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (descargado el 25 de abril de 2014). (El orador discutió por qué era difícil investigar accidentes graves y por qué era especialmente difícil investigar Bhopal. Proporcionó los mejores argumentos que he visto de por qué la causa fue probablemente un sabotaje.)

Mukherjee, S. 2010. Surviving Bhopal: Dancing Bodies, Written Texts, and Oral Testimonials of Women in the Wake of an Industrial Disaster (en inglés). Palgrave Macmillan. (Resultados de un proyecto de historia oral.)

Sinha, I. 2008. Gente de Animales. Simon y Schuster. (Una novela sobre las personas heridas en el accidente de Bhopal y un grupo de activistas.)

Union Carbide Corp 1985. Incidente del Isocianato de Metilo de Bhopal: Informe del Equipo de Investigación. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Anexo Uno).