Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Corea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
Las fracturas orbitales ocurren comúnmente por traumatismo periocular contundente. Dependiendo de la ubicación y el mecanismo, se pueden asociar lesiones intracraneales, torácicas y abdominales. Los oftalmólogos a menudo se involucran en fracturas orbitales puras con un borde orbital intacto y sin otra fractura ósea facial. De las fracturas orbitales, la pared inferior es la más comúnmente afectada, seguida de la pared medial. Las causas de las fracturas orbitales varían, pero el asalto es el más frecuente. Otras causas incluyen accidentes automovilísticos, caídas (especialmente en los ancianos), accidentes deportivos e industriales.
La Evaluación
Una historia clínica y un examen físico obtenidos sistemática y exhaustivamente son los más importantes en la evaluación de los pacientes traumatizados. Después de la identificación y el tratamiento de lesiones potencialmente mortales, los oftalmólogos deben descartar un trauma ocular grave. Luego, las fracturas orbitales pueden diagnosticarse y repararse adecuadamente.
Las presentaciones clínicas asociadas con fracturas orbitales varían en gravedad dependiendo de la presencia de trauma ocular y la ubicación de la fractura. Los síntomas incluyen dolor con motilidad, diplopía con limitación de movimiento, hipestesia y trismo. Los signos clínicos incluyen equimosis, crepitus, desprendimiento óseo, ptosis, enoftalmos y estrabismo. La diplopía y la limitación del movimiento ocular son causadas por diversas afecciones. Estos incluyen hemorragia y edema orbital, edema o hemorragia muscular, parálisis de los nervios craneales y atrapamiento de tejido blando o músculo en sí.
El atrapamiento de tejido se produce en fracturas lineales o de trampilla mínimamente desplazadas, mientras que el enoftalmos generalmente ocurre en fracturas grandes de tipo explosión. El enfisema orbital es una afección benigna y autolimitada, pero puede agravarse por sonarse la nariz, estornudar o maniobrar con Valsalva. El reflejo oculocardiaco puede ser el resultado de un atrapamiento muscular. Puede causar náuseas, vómitos y bradicardia, especialmente en pacientes pediátricos. Estos síntomas pueden indicar daño isquémico del músculo atrapado y sugerir una intervención quirúrgica inmediata.
La evaluación de pacientes con sospecha de fractura orbital debe incluir examen radiológico, prueba de motilidad, prueba de campo de diplopía y exoftalmometría. Las películas de rayos X simples, aunque rara vez se usan, con la vista de Caldwell y Waters se pueden hacer como una evaluación de detección de posibles fracturas y cuerpos extraños. Se debe solicitar una tomografía computarizada orbital, el estándar de oro en trauma, TC con secciones axiales y coronales delgadas contiguas para confirmar el diagnóstico y planificar el tratamiento (Ver Figura 1A). La reconstrucción tridimensional por TC ayuda a definir claramente la anatomía ósea facial y las fracturas. Es posible que las fracturas por trampilla en pediatría no se noten en las tomografías computarizadas y, en tales casos, el signo de caída de lágrimas (Ver Figura 1B), el signo del recto faltante, la restricción severa del movimiento y el reflejo oculocardiaco pueden ser pistas para diagnosticar las fracturas.
Se recomienda la evaluación en serie de la prueba de campo de diplopía y la exoftalmometría como evaluación inicial de edema, hemorragia y dolor. Una prueba de ducción forzada puede ayudar a diferenciar las causas de la restricción del movimiento ocular, pero se debe tener cuidado al interpretar los resultados. El edema o hematoma severo puede imitar el atrapamiento de tejidos. La prueba es útil, especialmente cuando se hace para juzgar el atrapamiento bajo anestesia general durante la cirugía.
Se recomienda una observación conservadora cuando los pacientes tienen diplopía mínima con buena motilidad, sin evidencia de atrapamiento muscular, sin enoftalmos significativos o una pequeña fractura que es poco probable que cause enoftalmos tardíos. La compresión fría ayuda a limitar el edema orbital y la hemorragia. Se debe indicar al paciente que evite sonarse la nariz y las maniobras de Valsalva, ya que pueden resultar enfisema orbital y proptosis. Los esteroides orales se pueden prescribir para acelerar la resolución del edema orbital y facilitar el proceso de toma de decisiones quirúrgicas. Se sugieren antibióticos profilácticos si la herida está contaminada, si hay fugas de LCR o si se recetan esteroides orales.
Se recomienda la reparación quirúrgica si se sospecha atrapamiento muscular, si la diplopía sintomática no mejora en una o dos semanas, o si se presenta o se prevé la presencia de enoftalmos de más de 2 mm. Debido a que la diplopía sin atrapamiento muscular y la hipestesia infraorbitaria se pueden resolver con el tiempo, estos síntomas no son indicaciones para la cirugía.
Cuando está indicado, la cirugía generalmente se recomienda dentro de las dos semanas posteriores a la lesión. Si la cirugía se retrasa, la fibrosis entre los tejidos orbitales, la mucosa sinusal y los fragmentos óseos dificulta la cirugía. Sin embargo, algunas fracturas de trampilla pueden aparecer bien alineadas con un edema o hemorragia mínimos, pero muestran una marcada limitación del movimiento y reflejo oculocardiaco. Estas fracturas por reventón de ojos blancos deben tratarse inmediatamente para evitar que la musculatura sufra daño isquémico y necrosis. Si el enoftalmos es obvio en el momento de la presentación y la fractura es grande, la cirugía no debe retrasarse.
El propósito de la cirugía es restaurar la órbita a su estado original antes de la lesión. Se puede acceder fácilmente a la pared inferior a través de un abordaje transcutáneo o transconjuntival (con o sin cantotomía lateral). Este último evita una cicatriz visible y es menos probable que resulte en la retracción del párpado. Se puede acceder a la pared medial a través de un enfoque transcaruncular. La exploración cuidadosa debajo del periostio permite una fácil visualización de los límites de la fractura, así como la corrección del tejido herniado.
A continuación, se pueden utilizar varios implantes para apoyar el tejido blando orbital y prevenir la hernia recurrente. Las láminas de polietileno poroso (Medpor) son uno de los materiales de implante más utilizados. Otros materiales autógenos (injerto de hueso craneal, costal o ilíaco) o aloplásticos (película de gelatina, lámina de silicona, Teflón, Supramida, malla de titanio o placas de copolímero bioabsorbible) también están disponibles.
Las fracturas perioculares a menudo son tratadas primero por el oftalmólogo. Con un buen examen clínico e imágenes radiográficas, se puede tomar una decisión informada sobre si se requiere una intervención quirúrgica. Para las fracturas orbitales aisladas, el oftalmólogo está bien equipado para diagnosticar y tratar estas lesiones. En el contexto de fracturas más complejas, puede ser necesario un enfoque multidisciplinario. Sin embargo, el oftalmólogo debe tomar la iniciativa como guardián de la función ocular.
El Dr. Lee está en el Departamento de Oftalmología de la Facultad Nacional Universitaria de Medicina de Chungnam. El Dr. Bernardino está en la Facultad de Medicina de Yale, Departamento de Oftalmología, Sección de Plásticos Oftálmicos y Cirugía Orbitaria. Póngase en contacto con él en Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Control. 06520. Teléfono: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
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