Introducción
La faloplastia en hombres transgénero implica la creación de un pene utilizando cualquiera de una serie de procedimientos; ya sea un colgajo libre o un colgajo pediculado de piel, generalmente tomado del brazo (colgajo libre radial del antebrazo, RFF) o del muslo lateral anterior (colgajo lateral anterior faloplastia con colgajo pediculado de muslo, ALT). En un procedimiento de colgajo libre, el tejido se extrae completamente del sitio donante junto con su suministro de sangre. El suministro de sangre se anastomosa a un receptor de suministro de sangre en el sitio de transferencia. En un procedimiento de colgajo pediculado, el tejido nunca se separa de su suministro de sangre. Mediante cualquiera de los procedimientos, la piel del donante se enrolla en una estructura similar a un tubo y se injerta en el área inguinal. Con el fin de minimizar el riesgo de fístula, lo más común es que este procedimiento se realice después de una histerectomía y una vaginectomía (o ablación de la mucosa vaginal). La escrotoplastia también se puede realizar con colgajos de piel. La escrotoplastia se puede realizar con o sin implantes testiculares. Se puede realizar una conexión uretral usando la mucosa vaginal o de la mejilla, y se puede colocar un implante eréctil. A menudo, todo el procedimiento de faloplastia implica cirugías por etapas múltiples, con etapas más tempranas que permiten que los injertos de piel desarrollen un suministro de sangre local antes de los procedimientos cosméticos para completar la faloplastia. Dependiendo del enfoque quirúrgico, el pene puede o no tener una sensación erótica intacta.
Riesgos asociados con la faloplastia
Hay riesgos generales asociados con cualquier cirugía, incluyendo infección, sangrado, daño a los tejidos circundantes y dolor. Específico para la faloplastia en hombres transgénero, existe riesgo de pérdida de colgajo, complicaciones uretrales, ruptura de heridas, sangrado o dolor pélvico, lesión de vejiga o recto, falta de sensibilidad, necesidad prolongada de drenaje o necesidad de procedimientos adicionales. Los riesgos en el sitio donante incluyen cicatrices antiestéticas, ruptura de heridas, formación de tejido de granulación, disminución de la movilidad, hematoma, dolor y disminución de la sensibilidad. Si los pacientes son dados de alta del cuidado de su cirujano y no son locales, deben ver a su proveedor de atención primaria cada tres meses durante el primer año.
Algunas de las complicaciones más comunes se enumeran a continuación. Diferentes técnicas y enfoques pueden tener diferentes niveles de complejidad. Diferentes cirujanos también pueden tener diferentes tasas de complicaciones; comprender qué procedimientos realizan los diferentes cirujanos, su experiencia, la frecuencia con la que realizan estos procedimientos y las tasas de complicaciones es útil.
Complicaciones inmediatas/tempranas (dentro de un mes) después de la faloplastia con colgajo pediculado o libre
Las infecciones de heridas generalmente ocurren dentro de las primeras semanas después de la cirugía y pueden presentarse como celulitis, infección micótica o ambas. Los antibióticos y la crema antimicótica suelen ser suficientes para el tratamiento. En algunos casos, se pueden requerir antibióticos intravenosos.
La ruptura de la herida es común y típicamente ocurre en puntos donde se encuentran múltiples líneas de sutura (es decir, unión perineal-escrotal y base del falo). La mayoría de los problemas de ruptura de heridas se pueden manejar con el cuidado local de la herida (cambios de vendaje húmedo a seco) a medida que las heridas se curan por intención secundaria. Algunas averías de heridas pueden requerir desbridamiento(es), y menos pueden requerir injertos de piel o procedimientos quirúrgicos adicionales para cerrar la herida.
Las dificultades del catéter urinario se presentan como un catéter obstruido o espasmos de la vejiga. Esto se controla asegurándose de que no haya torceduras o torceduras en los tubos, lavando el catéter y tomando medicamentos antiespasmódicos (anticolinérgicos). Las infecciones del tracto urinario (U) en el entorno de un catéter urinario pueden desarrollarse y presentarse con una constelación de síntomas que incluyen orina turbia, orina olorosa, aumento de los espasmos de la vejiga o fugas alrededor del catéter. Estos síntomas pueden o no presentarse con fiebre u otros síntomas sistémicos. Si un paciente no presenta una constelación de estos síntomas, es poco probable que sea una infección urinaria verdadera, incluso si el análisis de orina (AI) y el cultivo de orina (UCx) demuestran hallazgos de laboratorio compatibles con la infección.
La pérdida de colgajo es poco frecuente y suele ocurrir debido a un error técnico (sutura microquirúrgica fuera de lugar o torcedura/compresión del pedículo vascular). La pérdida de colgajo generalmente se presenta dentro de las primeras 72 horas, y si se reconoce temprano (en cuestión de horas) se puede recuperar mediante el retorno de emergencia al quirófano. Al regresar al quirófano, el drenaje de un hematoma que comprime el pedículo vascular, la revisión de la anastomosis arterial o venosa o, en algunos casos, la trombectomía mecánica con catéteres con balón o la instilación de activador del plasminógeno tisular (tPA) en el colgajo pueden evitar que se pierda el colgajo. Incluso con estas medidas, es posible la pérdida parcial o completa del colgajo. Los estados hipercoagulables pueden predisponer a un paciente a la coagulación después de la cirugía y la pérdida del colgajo. En el caso de trombosis con colgajo, se debe considerar el trastorno de coagulación no diagnosticado, como el Factor V Leiden, el síndrome antifosfolípido, la mutación del gen de protrombina G20210A, la deficiencia de antitrombina III, la deficiencia de Proteínas C y S y la hiperhomocisteinemia.
Se pueden presentar hematomas pélvicos o inguinales, que se pueden controlar mediante drenajes o pueden requerir drenaje quirúrgico. Si bien la profilaxis médica de trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada o lovenox puede poner al paciente en mayor riesgo de formación de hematomas, este riesgo debe sopesarse contra el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Existen modelos de evaluación de riesgos para ayudar a determinar las modalidades de anticoagulación perioperatoria individualizadas. Si bien estas evaluaciones de riesgo generalmente serán realizadas por cirujanos, los proveedores de atención primaria con conocimiento del mayor riesgo de tromboembolismo o sangrado perioperatorio de un paciente individual deben notificar a los cirujanos antes de la operación.
La lesión rectal es una complicación rara pero grave. La parte de vaginectomía del procedimiento consiste en desarrollar un plano entre la pared posterior de la vagina y la pared anterior del recto. La laceración con tijeras o cauterización puede causar esta lesión. La lesión inadvertida en la pared rectal puede presentarse de forma aguda (conocida y reparada inmediatamente) o subaguda (días o semanas después). El reconocimiento de una lesión rectal en el período subagudo puede basarse en síntomas constitucionales de fiebre, escalofríos, malestar general o síntomas más manifiestos de sepsis. La porción del recto en el campo quirúrgico es extraperitoneal, por lo que el dolor abdominal o los signos peritoneales serían inusuales. El drenaje de heces de las incisiones perineales, el escroto o la base del falo indica la formación de una fístula entre la pared rectal y la piel. Tales heridas requieren hospitalización y participación quirúrgica general en el plan de atención. Se puede requerir una colostomía a corto plazo para desviar el flujo fecal y permitir que la fístula se cierre. Puede ser necesario lavar un absceso pélvico y cerrar la fístula rectal, con cicatrización secundaria de heridas.
Complicaciones a largo plazo después de la faloplastia con colgajo libre o pediculado
Las estenosis uretrales se presentan típicamente de 6 a 12 meses después de la cirugía con síntomas de flujo débil, esfuerzo al orinar y, a veces, fístulas concomitantes secundarias a la obstrucción distal de la estenosis. Esto requerirá una intervención quirúrgica con dilatación o uretroplastia.
La contracción de la herida y la cicatrización son complicaciones que ocurren en cualquier momento en que se corta la piel, pero el grado en que ocurren es muy variable entre los pacientes. Algunos pacientes forman cicatrices más robustas que otros. Todas las cicatrices se contraen con el tiempo a medida que los miofibroblastos dentro de la herida se activan en los primeros 2-9 días. La contractura de la herida es un mecanismo natural para disminuir el tamaño del defecto, disminuyendo el área de superficie efectiva que debe curarse. Sin embargo, la contractura de la herida puede provocar distorsión de los tejidos circundantes y defectos de contorno. Las heridas que se cierran por intención secundaria muestran más contractura que cierre primario.
Las cicatrices pueden ser líneas finas, o pueden ensancharse o volverse «orgullosas» (hipertróficas), o incluso pasar más allá de los bordes de la cicatriz (queloide). Las cicatrices hipertróficas se pueden revisar con éxito mediante escisión y recerración con medidas para reducir la tensión de la piel para disminuir la recurrencia. Los queloides ocurren con poca frecuencia, a menudo en personas predispuestas a la formación de queloides. La recurrencia de queloides después de la escisión simple y el cierre es muy alta (al menos 70%). Se han ofrecido inyecciones de esteroides, apósitos de silicona y compresión y radioterapia como modalidades de tratamiento, con mejoras limitadas en las tasas de recidiva.
El tejido de granulación es común en el sitio donante alrededor y dentro del injerto de piel. Su apariencia representa una proliferación de fibroblastos y pequeños vasos sanguíneos. La mayoría del tejido de granulación se puede tratar con la aplicación tópica de nitrato de plata aplicado periódicamente durante varias visitas al consultorio, según sea necesario. El nitrato de plata puede provocar una decoloración oscura de los tejidos tratados, que puede persistir durante semanas o meses. Sin embargo, el tejido de granulación rara vez requiere un tratamiento más complejo.
El aplanamiento de corona puede ocurrir en ocasiones y puede requerir cirugía de revisión realizada al mismo tiempo de la cirugía de la segunda etapa (típicamente implantación de pene y testículo)
Implantes eréctiles
Aproximadamente nueve meses después de la creación del pene, el paciente puede tener un implante de pene colocado para permitir la rigidez para la penetración. Actualmente no hay implantes aprobados por la FDA creados específicamente para pacientes transgénero. Como tal, los implantes creados para hombres no transgénero con disfunción eréctil se fijan rígidamente al hueso púbico. Las complicaciones pueden incluir infección y erosión.
La infección es la complicación más común del implante de pene. Los antibióticos pre y postoperatorios reducen el riesgo, así como la técnica estéril intraoperatoria. Si un implante se infecta, por lo general debe extraerse. Un implante nuevo puede ser reemplazado seis meses después.
La erosión es cuando el implante sobresale a través de la piel del falo o de la uretra. La presencia de sensación en el falo, y evitar un implante excesivamente grande reducen el riesgo de erosión. Al igual que con la infección, la erosión de un implante requiere la extirpación quirúrgica.
Disuria
Si un paciente de faloplastia posoperatoria reciente tiene disuria, el mejor enfoque es obtener un cultivo de orina. El análisis de orina es de poco valor, ya que los glóbulos blancos y rojos pueden detectarse en pacientes postoperatorios normales durante meses después de la reconstrucción. Si un cultivo de orina es positivo, la infección se debe tratar con antibióticos específicos del cultivo. Si es negativa, el culpable más probable es una estenosis uretral, que debe ser evaluada por el cirujano que realizó la faloplastia o, si no está disponible, por un urólogo local.
Metoidioplastia
Metoidioplastia (metaoidioplastia) es una palabra griega que significa «hacia los genitales masculinos.»La testosterona causa el crecimiento del clítoris; la metoidioplastia utiliza solo tejido local (sin injertos) para crear un falo más pequeño de 1 a 3 pulgadas con una circunferencia aproximadamente del tamaño del pulgar de una persona. Los pacientes pueden optar por colocar una uretra en el falo, pero no todos los pacientes optan por hacerlo. También se puede crear un escroto a partir de los labios mayores y se puede realizar una vaginectomía. Debido a que la metoidioplastia es un procedimiento más corto, en ocasiones la histerectomía se realiza al mismo tiempo que la metoidioplastia. Algunos cirujanos pueden usar expansores de tejido para crear el escroto, mientras que otros no lo consideran necesario. Los implantes testiculares generalmente se colocan en una segunda etapa aproximadamente 4 meses después. Si bien el falo no es lo suficientemente grande como para aceptar un implante de pene, las erecciones son posibles ya que el procedimiento implica el uso del clítoris natal y otros tejidos genitales.
Las complicaciones asociadas con la metoidioplastia son muy similares a la faloplastia con colgajo libre, a excepción de la pérdida de colgajo, ya que no se usa colgajo. La ruptura de la herida, la infección, la estenosis uretral y la fístula se observan en sitios anatómicos similares a los de la faloplastia con colgajo libre, aunque la incidencia es menor en la metoidioplastia. Los riesgos como el aplanamiento de la corona no ocurren en la metoidioplastia, ya que la corona no requiere esculpir en la metoidioplastia. Manejo de complicaciones similar al que se detalla en la sección de faloplastia.