Frontiers in Oncology

Introducción

La enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) (MIM 193300) es un síndrome tumoral autosómico dominante causado por mutaciones de la línea germinal en el gen supresor tumoral VHL ubicado en 3p25. La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 36.000 a 40.000 nacidos vivos y tiene una alta penetrancia (1-3). Los tumores benignos y malignos, como el hemangioblastoma del sistema nervioso central( CHB), el hemangioblastoma de retina (AR), el carcinoma de células renales (CCR), el feocromocitoma (FEO), las lesiones pancreáticas, como la lesión quística pancreática, y los tumores neuroendocrinos pancreáticos (LCP/PNET), el tumor del saco endolinfático (ELST) y los cistadenomas papilares del epidídimo o del ligamento ancho, son las principales manifestaciones de esta enfermedad (4-11). Se puede observar heterogeneidad fenotípica intra e interfamiliar en pacientes con VHL (12, 13).

Muchos estudios indicaron que la supervivencia de los pacientes con enfermedad VHL fue peor que la de la población general. Un estudio realizado en 1990 mostró que la mediana de supervivencia era de 49 años (14). Un estudio reciente informó que la esperanza de vida estimada para los pacientes masculinos y femeninos era de 67 y 60 años, respectivamente (15). En 2012, un estudio informó que la mediana de esperanza de vida para los pacientes con enfermedad VHL era de 52 años (16). Los factores de riesgo de supervivencia de los pacientes con enfermedad de VHL notificados anteriormente incluyeron el año de nacimiento temprano, menos visitas de monitoreo, sexo femenino, antecedentes familiares positivos, inicio temprano de la enfermedad, tipo de mutación truncante y CCR de más de 3 cm (15, 17, 18). Sin embargo, ninguna investigación previa ha estudiado los efectos de la afectación de cada órgano en un grupo grande de pacientes.

El efecto de la afectación de diferentes órganos sobre la supervivencia se ha estudiado en otras enfermedades sistémicas. Por ejemplo, el compromiso uterino indica una supervivencia peor en pacientes con linfoma difuso de células B grandes que en aquellos con compromiso de otros órganos (19). Yuda et al. se informó de que el derrame pericárdico y el compromiso de múltiples órganos fueron predictores de mortalidad en pacientes con amiloidosis sistémica de cadena ligera (20). Aunque en algunos estudios previos se establecieron correlaciones genotipo-fenotipo en la enfermedad VHL: los pacientes con mutaciones sin sentido tienen más probabilidades de presentar feocromocitoma y los pacientes con mutaciones truncantes tienen más probabilidades de presentar CCR y BCC (21-23). Las correlaciones genotipo-fenotipo existentes no pueden explicar otros fenotipos complejos. Por lo tanto, es vital estudiar el pronóstico de la enfermedad VHL desde una perspectiva de compromiso de órganos (23, 24).

En este estudio, nuestro objetivo fue estudiar la supervivencia global y la supervivencia específica de CHB en un grupo grande de pacientes con enfermedad VHL que incluye portadores de mutaciones asintomáticas e investigar la influencia de CHB, RCC, AR, PCL/PNET y PHEO, con el fin de mejorar el asesoramiento genético y las estrategias de tratamiento clínico para pacientes con enfermedad VHL.

Materiales y métodos

Pacientes y Muestras

Reclutamos toda la información de los pacientes almacenada en la base de datos de pacientes con enfermedad VHL en el Primer Hospital de la Universidad de Pekín. El diagnóstico se estableció cuando se encontró que el paciente portaba una mutación del gen VHL de línea germinal o cumplía los criterios clínicos descritos anteriormente (25, 26). Al menos un paciente fue diagnosticado por la prueba de mutación del VHL en cada familia, excepto aquellos que rechazaron la prueba. En total, se diagnosticaron 376 pacientes de 134 familias. Los datos clínicos, incluidos el sexo, los antecedentes familiares, el tipo de mutación, la edad de inicio de cada órgano y la causa de la muerte, se obtuvieron revisando los registros médicos o entrevistando a familiares. Cuarenta pacientes fueron excluidos del estudio debido a datos poco claros. Un total de 336 pacientes de 125 familias fueron finalmente incluidos en esta cohorte, en la que 298 de los pacientes tenían al menos una lesión relacionada con la enfermedad de VHL y 38 pacientes eran portadores de mutaciones asintomáticas.

Se registró el estado de supervivencia de los 336 pacientes desde el nacimiento hasta la muerte o hasta el final del seguimiento en junio de 2017. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 37 años/persona (intervalo de 1 a 75 años), con un total de 12.966 años-persona.

Análisis genético

Se utilizó un Mini Kit de sangre de adn QIAamp (QIAGEN, Alemania) para extraer ADN genómico de sangre periférica de pacientes sospechosos. Tres exones codificantes y sus regiones intrónicas flanqueantes se amplificaron mediante PCR utilizando cebadores descritos anteriormente (27). Se detectaron mutaciones sin sentido, mutaciones de empalme y pequeños indels mediante secuenciación directa. Se utilizó un kit de amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple (MLPA, P016-C2, MRC-Holland, Amsterdam) para detectar eliminaciones grandes. Las eliminaciones de exones grandes se confirmaron mediante PCR cuantitativa en tiempo real con los cebadores descritos por Ebenazer et al. (28). Los pacientes se dividieron en un grupo de mutación sin sentido (n = 162) y un grupo de mutación truncante (n = 174) según los criterios descritos anteriormente (18).

Análisis estadístico

La demografía de los pacientes y los datos clínicos básicos se analizaron mediante estadística descriptiva. Se comparó la edad de inicio de las lesiones en diferentes órganos mediante la prueba de Kruskal-Wallis, se realizaron comparaciones de pares y se determinó el valor de P después del ajuste de Bonferroni. La edad de inicio en el grupo del SNC y en el grupo abdominal se comparó mediante la prueba U de Mann-Whitney.

Debido a que el seguimiento se realizó desde el nacimiento, los pacientes antes y después de la aparición de la enfermedad tienen diferentes riesgos de supervivencia. Esta situación no se ajusta a los requisitos del modelo de riesgo proporcional, por lo que el análisis de regresión de Cox es inadecuado. En cambio, el compromiso de cada órgano se trató como una covariable dependiente del tiempo en el modelo de regresión de Cox. Se utilizaron análisis de regresión de Cox univariados y multivariados para evaluar los efectos de la HCC, el CCR, la AR, el LCP/PNET y la FEO en la supervivencia global. A continuación, se utilizaron análisis de regresión de Cox univariados y multivariados para determinar el efecto del CCR, AR, LCP/PNET y PHEO en la supervivencia específica de la HCC, ya que la HCC es la causa más común de muerte en pacientes con enfermedad VHL.

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS 22.0 y el software GraphPad Prism (versión 6). P < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Para las comparaciones de pares, se realizó el ajuste de Bonferroni.

Declaración ética

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Primer Hospital de la Universidad de Pekín (Beijing, China) y se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los pacientes.

Resultados

Características clínicas de los pacientes con VHL

La HCC fue la lesión más frecuente en nuestro estudio, y más de la mitad de los pacientes presentaron lesiones de HBC (62,2%). El LCP / PNET fue la segunda lesión más frecuente (46,4%). Casi dos tercios de los pacientes fallecidos murieron de BCC (66,2%). La prevalencia de HCC y CCR en este estudio estuvo generalmente en línea con los resultados de estudios previos (Tabla complementaria 1). La mediana de años de edad fue ≤ 30 años al inicio de la HCC y la AR, y 30 años al inicio del CCR, FEO y LCP/PNET (Tabla 1). Combinamos HB y AR en un grupo del sistema nervioso central (SNC), y RCC, PHEO y PCL/PNET en un grupo abdominal. La distribución de la edad de inicio en los dos grupos se muestra en la Figura 1. La mediana de años de edad al inicio de los tumores en los grupos de abdomen y SNC fue de 34 y 29 años, respectivamente. La prueba U de Mann-Whitney indicó que la edad de inicio fue significativamente más joven en el grupo del SNC que en el grupo abdominal (P < 0,001).

Tabla 1. Edad al inicio de las lesiones relacionadas con el VHL.

Figura 1. Frecuencia de aparición por edad en el grupo del SNC (incluyendo pacientes con BCC & AR) y en el grupo abdominal (incluyendo CCR, PHEO & pacientes con LCP/PNET).

Supervivencia Global y Supervivencia Específica para HBC en Pacientes con enfermedad VHL

La supervivencia global y la supervivencia específica para HBC se muestran en las Figuras 2A, B. La mediana de tiempo de supervivencia para pacientes con enfermedad VHL fue de 66 años. En conjunto, CHB y RCC representaron el 95,6% de todos los casos de muerte. Casi dos tercios de los pacientes murieron por afecciones relacionadas con la HCC y más de un tercio de los pacientes murieron por CCR. Entre 209 pacientes con HCC, 45 pacientes murieron de HCC, 10 pacientes murieron de CCR. Entre 138 pacientes con CCR, 16 pacientes murieron de CCR, 4 pacientes murieron de HCC. Entre los 86 pacientes con ambas lesiones, la HCC y el CCR contribuyeron por igual a los pacientes fallecidos, ambos causan 8 muertes. La HCC fue la causa de muerte más frecuente que el CCR en nuestro estudio (Tabla 2).

Figura 2. A) La supervivencia global de los pacientes con VHL. B) Supervivencia específica de HB en pacientes con VHL.

Tabla 2. Características clínicas basales de los pacientes con enfermedad VHL.

Análisis de Regresión de Cox Univariable y Multivariable para la Supervivencia Global

Cuadro 3 Análisis de regresión de Cox univariable y multivariable para la supervivencia global.

Efectos de la Afectación de Órganos Diferentes en la Supervivencia Específica de los BCC

Porque los BCC representaron casi dos tercios de la muerte (66.2%, 45 de 68) y la HCC fue un factor de riesgo significativo para la supervivencia global en los análisis de regresión de Cox univariable y multivariable, estudiamos más a fondo el efecto de la afectación de otros órganos en la supervivencia específica de la HCC. La afectación de cada órgano se trató como una covariable dependiente del tiempo.

Tabla 4. Análisis de regresión de Cox univariable y multivariable dependiente del tiempo del efecto de la afectación de diferentes órganos en la supervivencia específica de la HCC.

El efecto del tamaño del CCR en la Supervivencia del paciente

Nuestra base de datos contenía solo 51 pacientes con una historia natural completa de CCR. Además, clasificamos a estos pacientes en 2 grupos: el primer grupo, diámetro del CCR de <3 cm a lo largo de su historia natural (n = 15), y el segundo grupo, diámetro del CCR de >3 cm en el período de su historia natural (n = 36). Todos los pacientes del primer grupo sobrevivieron, tres pacientes del segundo grupo murieron al final del seguimiento; uno murió de una afección relacionada con la ACC y los otros dos murieron de CCR metastásico con diámetros de CCR de 7 y 8,5 cm en el momento del diagnóstico.

Discusión

En este estudio, la HCC y el CCR siguieron siendo las principales causas de muerte en pacientes con BVS, causando en conjunto el 95,6% de todas las muertes. Analizamos el efecto de cada órgano involucrado en la supervivencia general y la supervivencia específica de los pacientes con enfermedad VHL en HCC. La HCC y la AR fueron factores de riesgo independientes para la supervivencia global. Sorprendentemente, el CCR no fue un factor de riesgo significativo para la supervivencia global. La AR fue el único factor de riesgo para la supervivencia específica de HB. En las últimas décadas, la causa de muerte en pacientes con VHL ha cambiado mucho. En estudios sobre la enfermedad de VHL publicados en los primeros años, la HCC y el CCR contribuyeron aproximadamente por igual a la muerte de los pacientes; en algunos estudios, el número de muertes por CCR fue incluso dos veces mayor que el debido a la HCC (29). Sin embargo, en estudios recientes, la proporción de muertes relacionadas con la HCC fue significativamente mayor que la de muertes relacionadas con el CCR (Tabla suplementaria 1). Esta discrepancia puede explicarse en parte por el desarrollo de tecnologías avanzadas de diagnóstico por imágenes y estrategias de tratamiento que incluyen terapia dirigida, cirugía mínimamente invasiva y vigilancia activa de los CCR, lo que contribuye al diagnóstico temprano y al tratamiento eficaz antes de la metástasis de los CCR. Por otro lado, es necesario mejorar aún más el tratamiento farmacológico y quirúrgico para la HB.

Aunque el CCR en la enfermedad del VHL generalmente se considera menos maligno y con menos probabilidades de hacer metástasis y de tener una supervivencia específica para el cáncer más alta en comparación con el CCR esporádico de células claras (30), el CCR sigue siendo una causa importante de muerte en los pacientes con VHL. La mayoría de las muertes se deben a metástasis tumorales y complicaciones relacionadas con el tumor. Sorprendentemente, en este estudio, el efecto del CCR sobre la supervivencia global no fue significativo. Un estudio coreano que incluyó a 24 pacientes con enfermedad VHL publicado en 2009 mostró resultados similares (31). Estudios previos han demostrado que el diámetro del CCR de > 3 cm es un factor de riesgo de metástasis y supervivencia global (17, 32). En la base de datos de pacientes con enfermedad VHL que analizamos en este estudio, de los 51 pacientes con historia natural completa de tamaño tumoral de CCR, solo 3 pacientes murieron durante el seguimiento, lo que imposibilita la realización del análisis de supervivencia. Jilg et al. se informó que el diámetro medio del tumor en pacientes sin metástasis fue significativamente menor que en pacientes con metástasis (33). Duffey et al. se informó en 2004 que los pacientes con CCR de menos de 3 cm tenían un riesgo bajo de metástasis a distancia y se recomendaron 3 cm como valor de corte para la intervención quirúrgica (34). El CCR sigue siendo una causa importante de muerte en pacientes con VHL. El tamaño y la tasa de crecimiento del tumor pueden ser de mayor importancia para el pronóstico. Se necesitan estudios más amplios con períodos de seguimiento más largos para estudiar la relación entre la supervivencia y los CCR.

Aunque el BCC se considera un tumor benigno, puede causar defectos neurológicos graves, como hidrocefalia, hernia y compresión del tronco encefálico, y en casos raros hemorragia intracraneal (14, 29). Las complicaciones perioperatorias/postoperatorias también pueden llevar a la muerte en pacientes con HCC. La frecuencia de compromiso de HB en la muestra del estudio puede afectar el análisis de supervivencia. El 62,2% de los pacientes (209 de 336) tenían HCC en nuestro estudio, lo que está por debajo del número medio de pacientes con HCC en los estudios enumerados en la Tabla Suplementaria 1. CHB cuenta con 66.el 2% de todos los pacientes fallecidos en esta cohorte, que es superior a 6 de los 7 estudios enumerados en la Tabla Suplementaria 1. Esto puede ser causado por el año de nacimiento de los pacientes. En un estudio danés publicado en 2016, la tasa de mortalidad relacionada con CHB aumentó del 42% (año de nacimiento 1901-1955, 18 de 50) al 83% (año de nacimiento 1956-2010, 5 de 6) a medida que aumenta el año de nacimiento, con una tasa total de mortalidad relacionada con CHB del 51%. El autor atribuyó tal discrepancia al progreso en el diagnóstico y tratamiento del CCR (15). Sin embargo, en nuestro estudio, el 83,3% (280 de 336) de los pacientes nacieron después de 1955, solo el 16,7% (56 de 336)de los pacientes nacieron antes de 1955. Y la tasa de mortalidad relacionada con la HCC fue de 60,1% para los pacientes nacidos antes de 1955, pero aumentó a 70,1 y a 75% para los pacientes nacidos durante 1955-1975 y después de 1975. La artritis reumatoide causa ceguera; sin embargo, en nuestro estudio, la artritis reumatoide fue un factor de riesgo significativo para la supervivencia general y la supervivencia específica de la ACB. La retina se origina embriológicamente en el cerebro, y tanto la BCC como la AR comparten las mismas estructuras histopatológicas (7). La oncogénesis del hemangioblastoma está relacionada con la desregulación de la vía de la HIF que conduce al aumento del factor de crecimiento endotelial vascular y de la eritropoyetina (35, 36). Franke et al. reportaron que las mutaciones de deleción en el gen VHL tenían un mayor riesgo de HB y AR (37). Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la AR puede reflejar una mayor carga de AC, lo que conduce a una supervivencia desfavorable de los pacientes con enfermedad VHL.

El hemangioblastoma es un factor de riesgo significativo para la supervivencia. Otra posible explicación para esto es la edad de inicio más temprana de este tumor. Nuestra investigación previa reveló que la edad de inicio temprano era un factor de riesgo para la supervivencia general y la supervivencia específica de la enfermedad VHL (18). La mediana de edad al inicio de la HB y la AR fue de 28 años.5 y 30 años, respectivamente, siendo la más temprana de todas las lesiones relacionadas con el VHL. Cuando la HBC y la AR se combinaron como un grupo del SNC, este grupo también tuvo una edad de inicio más temprana que el grupo abdominal. Se realizó una prueba de Kruskal-Wallis para comparar la edad de inicio de las lesiones en 5 órganos, y P < 0,001 sugiere una diferencia significativa. Además, se realizaron comparaciones por pares y el valor de P se valoró después del ajuste de Bonferroni, y se encontraron diferencias significativas de inicio de edad entre AR-PCL/PNET, RA-RCC, CHB-PCL/PNET y CHB-RCC (Tabla suplementaria 2). Por lo tanto, aunque el hemangioblastoma se considera un tumor benigno, su aparición temprana puede empeorar la supervivencia de los pacientes con enfermedad VHL.

Varios estudios previos que solo incluyeron pacientes sintomáticos pueden tener resultados sesgados que sobreestiman la tasa de órganos afectados y el efecto de los órganos afectados en la supervivencia del paciente (31, 38). En primer lugar, utilizamos el análisis de regresión de Cox dependiente del tiempo para evaluar el efecto de cada órgano involucrado en la supervivencia de los pacientes con enfermedad VHL. En un estudio previo, la supervivencia global se calculó desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la muerte; sin embargo, los portadores de mutaciones asintomáticas pueden desarrollar tumores más tarde y no se ajustan a los requisitos del modelo de riesgo proporcional (17).

Este amplio estudio retrospectivo se centró en la afectación de diferentes órganos en la supervivencia de pacientes con enfermedad VHL desde una perspectiva clínica. La esperanza de vida de los pacientes con VHL fue de 66 años. La presencia de HB y AR fueron los factores de riesgo independientes para la supervivencia global. El CCR no fue un factor de riesgo significativo para la supervivencia global. La AR fue un factor de riesgo para la supervivencia específica de HB. Los pacientes con AR deben someterse a una vigilancia activa cuidadosa debido al mayor riesgo de muerte por HCC. Se necesitan estudios futuros más amplios con períodos de seguimiento más largos para estudiar el efecto del CCR en la supervivencia de los pacientes con VHL. Estos hallazgos pueden ayudar a guiar el asesoramiento genético y la toma de decisiones clínicas en el futuro.

Declaración de disponibilidad de datos

Los conjuntos de datos generados para este estudio están disponibles a petición del autor correspondiente

Declaración Ética

Los estudios con participantes humanos fueron revisados y aprobados por la Junta de Revisión Institucional del Primer Hospital de la Universidad de Pekín (Beijing, China). El consentimiento informado por escrito para participar en este estudio fue proporcionado por el tutor legal/familiar de los participantes.

Contribuciones de los autores

KG y CP fueron responsables del concepto y diseño del estudio. BZ y JW se ocuparon de los datos clínicos. SL y XP realizaron el trabajo estadístico. BH y JZho injertaron el manuscrito. KM y JZha proporcionan las figuras y tablas. Todos los autores revisaron el manuscrito.

Financiación

Este trabajo fue apoyado por los Fondos de Investigación Fundamental de las Universidades Centrales (beca BMU2018JI002).

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un conflicto de intereses potencial.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Li Xue-ying, del Departamento de Estadística del Primer Hospital de la Universidad de Pekín, por su asistencia en los análisis estadísticos, y a Bu Ding-Fang, del Centro de Experimentos Médicos del Primer Hospital de la Universidad de Pekín, por su asistencia técnica.

Material suplementario

Abreviaturas

CHB: hemangioblastoma del sistema nervioso central; AR: hemangioblastoma de retina; CCR: carcinoma de células renales; feocromocitoma; LCP/PNET: lesión quística pancreática y tumores neuroendocrinos pancreáticos.