Ictus in the Very Old: Una Revisión Sistemática de Estudios sobre Incidencia, Desenlace y Uso de Recursos

Resumen

Antecedentes y Propósito. La incidencia de accidentes cerebrovasculares aumenta con la edad y es probable que aumente en las poblaciones que envejecen. Investigamos la incidencia, el resultado y el uso de recursos en sujetos muy viejos con accidente cerebrovascular. Método. Se realizó una revisión sistemática de los datos disponibles mediante búsqueda electrónica de las bases de datos bibliográficas y búsqueda manual de listas de referencias. Se extrajeron datos para los grupos de edad de más de 80 años, de 80 a 84 años y de más de 85 años. Las tasas de incidencia global, expresadas como el número de primeros accidentes cerebrovasculares por 1.000 años-persona, se estimaron mediante el análisis de regresión de Poisson. Las razones de oportunidad para las comparaciones entre sujetos mayores y menores de 80 años se calcularon con el método Mantel-Haenszel. Resultado. Encontramos una alta incidencia de accidentes cerebrovasculares en los ancianos. La estimación de las tasas de incidencia fueron 20.78 (IC del 95% 19.69 a 21.87) en los sujetos mayores de 80 años, 17.23 (IC del 95% 15.97 a 18.49) para los de 80 a 85 años de edad, y 20.78 (IC del 95% 16.74 a 23.78) para los mayores de 85. Los sujetos de más de 80 años contribuyeron con el 29,95% de los accidentes cerebrovasculares; las tasas fueron similares entre los géneros. La tasa de letalidad a los treinta días y la ocurrencia de dependencia fueron más altas en los sujetos mayores de 80 años, aunque se asociaron con menos frecuencia de ingreso en el hospital y en la unidad de ictus y con menos uso de recursos diagnósticos. Conclusion. La contribución de sujetos muy antiguos a la carga global de accidentes cerebrovasculares es relevante y puede requerir servicios dedicados eficientes de accidentes cerebrovasculares.

1. Introducción

En muchos países occidentales, los sujetos de las clases de edad más avanzada, generalmente denominados de edad avanzada o muy avanzada, representan el segmento de la población que crece más rápidamente y hacen una gran contribución a los costos de atención de la salud . Los accidentes cerebrovasculares son una de las principales causas de muerte y discapacidad grave en la mayoría de los países, y su incidencia aumenta considerablemente con la edad . Por lo tanto, en los próximos años, el accidente cerebrovascular puede representar una epidemia masiva, causando muchos pacientes discapacitados y muertes en los países occidentales . La disponibilidad de datos sobre la incidencia, la clasificación y el pronóstico de los accidentes cerebrovasculares en la antigüedad y de información sobre el uso de recursos es importante para planificar los servicios de salud y enfocar las estrategias de tratamiento. Sin embargo, los estudios en los muy antiguos son escasos, pequeños y diferentes en metodología .

Se realizó una revisión sistemática de la evidencia disponible sobre la incidencia, el desenlace y el uso de recursos de personas muy ancianas con ictus.

2. Materiales y Métodos

En el presente trabajo, los datos fueron identificados mediante búsqueda en Medline y a partir de las referencias de artículos relevantes publicados después de 1980. Diferentes subconjuntos de estudios fueron potencialmente elegibles para diferentes partes de este artículo. Los términos de búsqueda «stroke», «isch(a) emic stroke», «intracerebral», «intraparenquimatoso», «subaracnoideo», «emorragia h(a)» se utilizaron en primer lugar. Luego, la búsqueda se refinó aplicando cualquiera de los siguientes términos: «basado en la población», «basado en la comunidad», «comunidad», «epidemiología», «epidemiología», «incidencia», «aparición», «encuesta», «vigilancia», «pronóstico», «resultado», «gestión» y «uso de recursos». Por último, se aplicaron los términos «muy viejo», «más viejo», «muy anciano» y «más de 80» para el refinamiento final de la búsqueda. Solo se revisaron los artículos publicados en inglés. La lista de referencias de los documentos identificados también se buscó manualmente. El accidente cerebrovascular tuvo que definirse de acuerdo con la definición de la OMS, es decir, la aparición de signos de desarrollo rápido de alteración focal o global de la función cerebral, que duran más de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente que la de origen vascular .

Dos de los autores revisaron todos los artículos seleccionados que informaron datos sobre la ocurrencia, el manejo y el resultado del accidente cerebrovascular en sujetos de más de 80 años de edad, de 80 a 85 años de edad o de más de 85 años. Se evaluaron los datos sobre la incidencia absoluta y relativa de ictus, el tipo de ictus y la demografía, el desenlace, los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento. Se excluyó cualquier notificación repetida del mismo estudio, de modo que cada conjunto de datos se consideró una sola vez. Los estudios poblacionales realizados en diferentes períodos en la misma población se consideraron solo una vez, utilizando la evaluación final de los datos. La clasificación del tipo de accidente cerebrovascular se consideró solo en aquellos estudios en los que se disponía de hallazgos de TC, RMN o autopsia para al menos el 80% de los casos de accidente cerebrovascular. Los accidentes cerebrovasculares se clasificaron en cuatro tipos principales: ictus isquémico (si la TC o la RMN en los 30 días posteriores al ictus mostraban infarto o ninguna lesión relevante y/o la autopsia mostraba ictus isquémico), hemorragia intracerebral primaria (si se mostraba en la TC, la RMN o la autopsia), hemorragia subaracnoidea (clasificada por hallazgos característicos en el análisis del LCR y/o la autopsia, la TC o la angiografía cerebral) e ictus indeterminado (no se realizó TC, RM, autopsia, angiografía cerebral o (solo para hemorragia subaracnoidea) examen del LCR).

Se calculó la incidencia del primer accidente cerebrovascular por 1.000 años-persona. Se utilizó el análisis de regresión de Poisson para comparar las tasas de incidencia de diferentes estudios. Los valores ajustados se asumieron como la mejor estimación de la incidencia real de accidentes cerebrovasculares en los muy antiguos. Se calcularon odds ratio con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para mortalidad, dependencia en la escala de Rankin modificada (MRS) y uso de recursos sanitarios con el método Mantel-Haenszel. El análisis de sensibilidad se realizó excluyendo aquellos estudios que produjeron un cambio de desviación significativo cuando se retiraron del modelo. Dado que solo unos pocos estudios utilizaron el punto de corte clásico de 80 años, los resultados se presentaron por separado para sujetos mayores de 80, 80 a 84 años y mayores de 85.

3. Resultados Se identificaron dieciséis estudios que notificaron datos sobre la incidencia de ictus en personas de muy edad, incluidos un total de 2.406 pacientes de 80 años o más con un ictus que se produjo a lo largo de 114.074 años-persona en riesgo. Las tasas de incidencia y los intervalos de confianza se indican en la Tabla 1. Solo dos estudios notificaron datos de incidencia en sujetos mayores de 80 años (tasa de incidencia global estimada de 20,78 por 1.000 persona-año; IC del 95%: 19,69 a 21.87), y tres estudios notificaron incidencia en personas de 80 a 84 años de edad (incidencia global de 17,23/1.000; IC del 95%: 15,97 a 18,49). En ambos análisis, hubo una heterogeneidad significativa (). La incidencia en personas mayores de 85 años se notificó en 15 estudios, con una variabilidad significativa entre los estudios () y tasas que oscilaron entre 10,34 y 33,48 por 1.000 persona-año; la tasa de incidencia general estimada fue de 20,78/1.000; IC 95%: 16,74 a 23,78.

Estudio Tasa de 1000 95% CI M/F % muy viejo La edad de más de 80 años LASR 21.54 20.39–22.69 1.04 30.23 Dijon 10.68 7.71–13.65 0.99 23.90 en General 20.78 19.69–21.87 1.03 29.95 la Heterogeneidad ; Edad 80-84 años LASR 17.41 16.11–18.71 1.09 15.46 Dijon 8.87 5.26–12.48 1.32 11.22 ILSA 14.38 9.62–19.15 1.13 14.11 en General 17.23 15.97–18.49 1.15 15.21 la Heterogeneidad ; la Edad de 85 años LASR 30.00 27.71–32.28 1.21 14.77 Basilea 10.34 7.76–12.92 1.22 22.68 Rochester 23.51 19.28-27.74 0.61 23.39 Auckland 1991 19.13 15.91–22.35 0.62 17.34 Dijon 13.03 8.05–18.00 0.74 12.68 Innherred 30.39 30.28–30.51 1.16 21.06 Londres 18.93 13.63–24.23 1.01 21.33 Perth 23.89 17.87–29.92 1.39 15.95 Belluno 33.48 26.17–40.78 0.68 16.46 Oxfordshire 19.87 15.78–23.95 0.90 13.19 Aosta 32.37 22.37–42.36 1.81 15.35 Frederiksberg 15.99 11.41–20.58 1.36 17.56 Umbría 21.80 15.82–27.77 0.75 17.30 ESPro 21.17 16.19–26.15 1.20 19.21 Arcadia 26.61 22.06–31.16 1.51 23.06 En General 20.78 16.74–23.78 1.07 16.78 La Heterogeneidad ;

Tabla 1

Estudios sobre la incidencia de ictus en el anciano.

La incidencia fue casi similar entre hombres y mujeres en las clases de edad consideradas de personas muy ancianas (Tabla 1). Alrededor de un tercio (29,95%) de los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en sujetos mayores de 80 años, 15,21% entre 80 y 84 años de edad, y 16,78% en aquellos mayores de 85 años.

La distribución del tipo de accidente cerebrovascular se notificó en 6 estudios (Tabla 2). Las tasas de incidencia global estimadas indicaron que la gran mayoría de los sujetos sufrieron un ictus isquémico (88,27%); la hemorragia intracerebral se produjo en una proporción de sujetos (11,17%) similar a la de todos los sujetos de todas las edades (13.43), mientras que la hemorragia subaracnoidea fue bastante rara en los ancianos (0,55%).

El resultado del accidente cerebrovascular en sujetos de mayor edad se notificó en dos estudios de base poblacional y tres de base hospitalaria. Las tasas de letalidad a los treinta días y la proporción de sujetos dependientes (escala de Rankin modificada > 2) se notificaron en la Figura 1. La mortalidad fue consistentemente mayor entre los sujetos mayores de 80 años en comparación con los sujetos menores de 80 años (OR 3,07; IC del 95%: 2,81 a 3,35). La proporción de sujetos dependientes también fue significativamente mayor entre los sujetos mayores de 80 años en todos los estudios, pero en el registro de ictus de L’Aquila, con una OR global de 1,77 (IC del 95%: 1,57 a 1,99).

Figura 1

Meta-análisis de estudios sobre el resultado de accidente cerebrovascular en los muy viejos. LASR: Registro de accidentes cerebrovasculares de L’Aquila; ILSA: Estudio longitudinal italiano sobre el envejecimiento; SITS-VISTA: Registro Internacional de Trombolisis de Accidentes Cerebrovasculares y Archivo Virtual de Ensayos Internacionales de Accidentes Cerebrovasculares; OR: odds ratio; LL: límite inferior; UL: límite superior.

Se dispone de escasos datos sobre el uso de recursos por parte de sujetos muy viejos con ictus agudo (Figura 2). Sin embargo, en la mayoría de los estudios, hubo una tendencia general a un menor uso de recursos sanitarios en sujetos mayores de 80 años, con una tendencia a ingresos hospitalarios y de unidad de ictus menos frecuentes y a estudios ecográficos, ecocardiográficos y angiográficos Doppler de neuroimagen menos frecuentes.

Gráfico 2

Meta-análisis de estudios sobre el uso de recursos sanitarios por personas muy mayores. LASR: Registro de accidentes cerebrovasculares de L’Aquila; ILSA: estudio longitudinal italiano sobre el envejecimiento; DNIP: Proyecto de Indicadores Nacionales Daneses; OR: odds ratio; LL: límite inferior; UL: límite superior.

4. Discusión

Los datos sobre la incidencia de accidentes cerebrovasculares, las características clínicas y demográficas y el uso de recursos de atención de la salud en personas muy ancianas son escasos y a menudo inconsistentes. El límite de edad de 80 años se aproxima a la esperanza de vida media en muchos países occidentales y es crucial, teniendo en cuenta la fuerte caída de la población general después de esa edad . Sin embargo, solo unos pocos estudios informaron la incidencia de ictus en pacientes mayores de 80 años. Por otro lado, solo hubo diferencias moderadas en las tasas de incidencia entre los sujetos de 80 a 84 años y los mayores de 85. De hecho, la incidencia de ictus fue muy alta en sujetos de 80 a 84 años de edad (17,23/1.000), así como en mayores de 85 años (20,78/1.000).

Hay una heterogeneidad considerable entre las tasas de incidencia en diferentes estudios. La tasa más baja se notificó en el estudio realizado en Basilea, donde los certificados de defunción no se registraron directamente . Aunque las características del estilo de vida de la población y el control de los factores de riesgo podrían haber influido en la incidencia en los ancianos en diferentes estudios, el aumento de pistas importantes sobre la implementación de medidas preventivas, el juego de riesgos competitivos en sujetos mayores de 85 años y los efectos de la cohorte final también podrían explicar la mayoría de las diferencias.

Como recomiendan varios autores, analizamos la incidencia del primer accidente cerebrovascular, ya que la inclusión de accidentes cerebrovasculares posteriores, que ocurren en una población altamente seleccionada de sobrevivientes de accidente cerebrovascular, puede producir resultados altamente sesgados . Sin embargo, para estimar la verdadera ocurrencia de cualquier accidente cerebrovascular, ya sea primero o recurrente, se debe agregar un 30% de los eventos, produciendo tasas de incidencia aún más impresionantes en los muy antiguos .

Según nuestras estimaciones, los sujetos de más de 80 años de edad contribuyeron con casi un tercio de todos los accidentes cerebrovasculares, lo que indica que este pequeño segmento de la población residente contribuye de manera relevante a la carga global de accidentes cerebrovasculares. Además, aunque la incidencia de accidentes cerebrovasculares es similar en hombres y mujeres muy ancianos, debido a la mayor proporción de mujeres en estas clases de edad, es probable que las mujeres sean responsables de un número cada vez mayor de ingresos por accidentes cerebrovasculares en muchos países con una población que envejece rápidamente .

Además, a pesar de que la tasa de letalidad a 30 días fue mucho mayor en los sujetos mayores de 80 años que en los sujetos más jóvenes (OR 3,07), los pacientes sobrevivientes mostraron un mayor riesgo de dependencia después de un accidente cerebrovascular (OR 1,77). Por lo tanto, las personas muy mayores también contribuyen a los costos de los accidentes cerebrovasculares que es probable que aumenten a medida que la población general envejece.

En los estudios disponibles, hay una clara tendencia a un menor uso de recursos, equilibrando la tendencia a mayores costos de accidente cerebrovascular en los ancianos . Esta tendencia puede depender de diferentes actitudes y tradiciones en la utilización de la atención de la salud, lo que lleva a desigualdades en el acceso a los recursos de atención de la salud, en lugar de depender de menos necesidades, y puede suscitar cierta preocupación ética a menos que se prevenga adecuadamente. Los servicios ad hoc y las rutas de acceso específicas pueden ser útiles para reducir las desigualdades en el uso de los recursos y mejorar los servicios de salud para las personas de edad avanzada.

En conclusión, el accidente cerebrovascular en los ancianos es una afección muy frecuente con un resultado desfavorable, contribuye de manera relevante a la carga social del accidente cerebrovascular y puede requerir servicios dedicados y más eficientes para el accidente cerebrovascular.