La Recuperación Funcional Después de la Rehabilitación para Ictus Cerebeloso

El ictus isquémico cerebeloso y hemorrágico son causas importantes de morbilidad neurológica aguda1234,representando del 2% al 3% de los 600 000 ictus que ocurren anualmente en los Estados Unidos. Aunque los síndromes clínicos, las complicaciones y los mecanismos fisiopatológicos subyacentes se han caracterizado bien,se dispone de 145 datos menos sobre el desenlace después de un accidente cerebrovascular agudo. La mayoría de los estudios que han examinado el pronóstico han expresado el desenlace en términos de supervivencia o dependencia, ya sea en el momento del alta de cuidados intensivos o después de períodos relativamente cortos de seguimiento.267891011 En los últimos años,la tasa de mortalidad ha disminuido, 1011 en gran medida debido al diagnóstico más temprano facilitado por la TC y la resonancia magnética, así como al tratamiento quirúrgico más temprano de la hidrocefalia y la compresión del tronco encefálico, que a menudo complican el ictus isquémico cerebeloso o hemorrágico en el entorno agudo.145

Entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular, existen relativamente pocos datos detallados sobre el desenlace funcional, el grado de discapacidad y el tiempo de recuperación después del alta de la atención hospitalaria aguda. Esta información puede ser de utilidad práctica para asesorar a pacientes individuales y guiar las decisiones terapéuticas en las etapas aguda y subaguda.

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes ingresados en un hospital de rehabilitación después de un nuevo accidente cerebrovascular. El objetivo principal de nuestra investigación fue cuantificar los cambios en el resultado funcional después de un programa de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Los objetivos secundarios fueron identificar variables presentes en el momento del ictus agudo que fueran predictores importantes de desenlace y describir el estado funcional antes y después de la terapia de rehabilitación en el ictus cerebeloso isquémico versus hemorrágico. Nuestra hipótesis principal era que la recuperación funcional excelente se produce con frecuencia después de la terapia de rehabilitación para el infarto cerebeloso isquémico, a pesar de un deterioro funcional significativo al inicio de la terapia. Nuestras hipótesis secundarias fueron que el resultado funcional después de la terapia de rehabilitación puede estar relacionado con variables fácilmente identificables presentes en la etapa aguda después del accidente cerebrovascular y que la hemorragia cerebelosa puede estar asociada con un mayor deterioro funcional al inicio y al final de la terapia de rehabilitación que el encontrado con el infarto cerebeloso.

Métodos

Utilizando una gran base de datos de todos los pacientes ingresados en el Hospital de Rehabilitación Spaulding (Boston, Massachusetts) con un diagnóstico de nuevo ictus isquémico o hemorrágico, identificamos retrospectivamente todos los casos consecutivos de nuevo ictus cerebeloso ingresados entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1999. Los criterios de inclusión fueron la indicación primaria de ingreso para rehabilitación hospitalaria de la primera hemorragia cerebelosa o infarto cerebeloso (con y sin cambio hemorrágico secundario) y la disponibilidad de datos de la Medida de Independencia Funcional completa (MIF). Los criterios de exclusión fueron una indicación primaria para la rehabilitación de pacientes hospitalizados que no fuera un nuevo accidente cerebrovascular (incluido el deterioro funcional relacionado con un accidente cerebrovascular previo u otra enfermedad neurológica), la ausencia de datos de neuroimagen y la muerte durante la terapia de rehabilitación de pacientes hospitalizados.

Después de la identificación de los casos, se revisaron las historias clínicas y se obtuvo información demográfica, clínica y de neuroimagen. Las características clínicas que se presentaban en el momento de la hospitalización aguda se registraron a partir de la información de referencia y se categorizaron como (1) vértigo/vómitos/ataxia/cefalea sin otros déficits, (2) nivel alterado de conciencia con o sin otros síntomas, (3) hemiparesia con o sin otros síntomas, o (4) otro síndrome. Cuando estaban disponibles, las tomografías computarizadas originales y las resonancias magnéticas se obtuvieron del hospital de referencia y fueron revisadas por el neurorradiólogo del estudio, que asignó el territorio del infarto cerebeloso de acuerdo con los mapas vasculares descritos por Tatu y sus compañeros de trabajo.12 Cuando las exploraciones no se pudieron obtener, la información de neuroimagen se extrajo de los datos de referencia proporcionados por el hospital de cuidados intensivos. Las afecciones comórbidas preexistentes fueron calificadas por uno de nosotros (P. J. K.) de acuerdo con el Índice de Charlson. Este instrumento validado asigna una puntuación ponderada de 0 a 6 a cada paciente en función del número y la gravedad de las afecciones comórbidas preespecificadas y en función del riesgo de mortalidad ajustado asociado con cada diagnóstico de comórbidas, y es un fuerte predictor independiente de supervivencia a 1 año después de la hospitalización.13

Se midió el estado funcional con los componentes motor y cognitivo de la fim14151617, que se obtuvo prospectivamente en el momento del ingreso (AFIM) y alta (DFIM) para todos los pacientes por médicos capacitados en el uso de la escala. La FIM es una escala de 18 elementos que mide la independencia en las tareas relacionadas con la alimentación, el aseo personal, el vestido, el aseo, la movilidad y la cognición. Los sujetos se puntúan de 7 (totalmente independientes) a 1 (totalmente dependientes o no evaluables) en cada ítem, con una puntuación de 126 que indica independencia funcional total. La FIM demuestra validez de contenido y de constructo, responde a pequeños cambios después del accidente cerebrovascular y se correlaciona altamente con medidas del estado neurológico después del accidente cerebrovascular, como la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud.14151617 Se obtuvo información de seguimiento por entrevista telefónica, que ha sido validada para la administración de la MIF.18 Después de obtener el consentimiento informado, se obtuvo una puntuación FIM (FFIM) de seguimiento del paciente o cuidador.

Análisis estadístico

Las medidas de los resultados primarios fueron DFIM total y FFIM total. Se utilizaron pruebas t de dos muestras y pruebas exactas de Fisher para comparar las características de los pacientes entre los subgrupos de infarto y hemorragia. Debido a que los puntajes de la FIM no se distribuyeron normalmente, se utilizaron pruebas de mediana y coeficientes de correlación de Spearman para examinar la relación univariada entre los predictores y el resultado, y se realizaron análisis de regresión múltiple en los rangos de los puntajes de la FIM. Las variables independientes incluyeron edad, tipo de ictus (infarto o hemorragia), extensión del ictus (afectación cerebelosa aislada versus afectación cerebelosa más tronco encefálico/afectación hemisférica cerebral), síndrome clínico en el momento de la presentación aguda, comorbilidades preexistentes (puntuación de Charlson), MFA total y territorio arterial afectado (subgrupo de infarto solamente). El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Rehabilitación de Spaulding.

Resultados

Muestra de pacientes

Las características basales de la cohorte del estudio se muestran en la Tabla 1. Se identificaron cincuenta y ocho casos que cumplían los criterios de inclusión (37 hombres, 21 mujeres; 49 infartos, 9 hemorragias). Quince casos de infartos (30%) tuvieron 1 o más infartos adicionales en los hemisferios cerebrales o tronco encefálico, mientras que 1 (11%) de los casos de hemorragia también tuvieron una pequeña hemorragia extracerebelular (en el lóbulo frontal derecho). No hubo diferencias significativas en la edad, el sexo o la puntuación de Charlson en el subgrupo con hemorragia en comparación con el grupo con infarto.

Las características clínicas de la cohorte se muestran en la Tabla 2. Los síndromes clínicos iniciales en el momento de la presentación en el hospital de cuidados intensivos se clasificaron en 4 categorías en función de su efecto anticipado en el resultado funcional (Tabla 2). A todos los pacientes se les realizó neuroimagen, 54 (93%) por TC y 39 (67%) por RMN. Las películas originales estaban disponibles para revisión en el 71% (41/58) de los casos. Se disponía de información sobre la distribución arterial del infarto en el 92% (45/49) de los casos de infarto (Tabla 2). En total, 43 pacientes (74%) recibieron tratamiento médico y 15 (26%) se sometieron a cirugía (drenaje ventricular o craniectomía suboccipital con resección de tejido cerebeloso necrótico). Aunque la duración media de la estancia hospitalaria en rehabilitación fue significativamente mayor en el subgrupo de hemorragia que en el subgrupo de infarto (P=0,05), no hubo diferencia estadísticamente significativa en la duración media de la estancia hospitalaria aguda (P=0,09) (Tabla 2).

Resultado funcional

Al ingreso en el centro de rehabilitación, el subgrupo de hemorragia presentó un deterioro funcional más significativo que el subgrupo de infarto, tanto para la MFA total (P=0,006) (Tabla 3) como para las subescalas MIF motoras (P=0,04) y cognitivas (P=0,01). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos en la DFIM total (P=0,1) o en el cambio de la MIF de rehabilitación hospitalaria (ΔFIM) (P=0,16).

En el momento del alta de rehabilitación hospitalaria, casi el 80% de los pacientes con infarto cerebeloso tenían puntuaciones FIM >72 (correspondientes en promedio a la asistencia mínima o nula necesaria para los elementos medidos), mientras que dos tercios tenían puntuaciones FIM >90 (correspondientes en promedio a la independencia funcional). De los 30 pacientes con infartos para los que se disponía de datos FFIM, el 87% requirió asistencia mínima o nula, y el 83% se clasificó como independiente. Casi el 30% (n=8) de este grupo tuvo puntuaciones máximas de MIF en el seguimiento, lo que indica que no hubo déficits residuales en los ítems medidos. Estos hallazgos son particularmente notables dado que un tercio del grupo original de pacientes con infarto tuvo 1 o más infartos adicionales en el tronco encefálico o en los hemisferios cerebrales.

En contraste con estos hallazgos, solo el 50% y el 40% de los pacientes con hemorragia cerebelosa tenían puntuaciones FIM correspondientes a asistencia mínima/sin e independencia funcional, respectivamente, en el momento del alta. No fue posible llegar a conclusiones sobre la recuperación funcional a largo plazo en los pacientes con hemorragias, ya que los datos de FFIM estaban disponibles para solo 2 casos.

Se dispuso de información de seguimiento en el 78% de los casos (45/58). El intervalo medio entre el inicio del ictus y el seguimiento fue de 19,5 meses (intervalo de 3 a 41 meses). Trece pacientes (22%; 10 infartos, 3 hemorragias) habían fallecido en el momento del seguimiento. Se obtuvieron datos de FFIM para 32 (71%) de los 45 casos restantes (30 infartos, 2 hemorragias). La mediana global de FFIM fue de 123,5 (Tabla 3). Cuando se examinó el cambio en la FIM a lo largo del tiempo para la cohorte de infarto, se observó una clara mejoría entre el ingreso y el seguimiento (P<0,001).

Para la cohorte de infarto, se realizaron análisis univariados y multivariados con DFIM (n=49) y FFIM como variables dependientes. En el análisis univariado, la mediana de la DFIM fue significativamente mayor en los casos de infartos que presentaban agudamente vértigo/ataxia/vómitos/cefalea sin hemiparesia o alteración de la conciencia (P=0,01) y en aquellos con mayor AFIM (P=0,001). La mediana de la DFIM fue significativamente menor entre los pacientes que presentaron disminución aguda de la conciencia (P=0,02) y aquellos con afectación del territorio de la arteria cerebelosa superior (SCA) (P=0).03), con una tendencia a una DFIM más baja en aquellos con infartos cerebelosos más extracerebelosos (P=0,07). En el análisis multivariado, la MFA (P=0,0001), la presentación con alteración de la conciencia (P=0,005), la puntuación de comorbilidad (P=0,05) y el infarto de SCA (P=0,04) fueron predictores independientes de la MDA.

El análisis de los predictores de FFI en el subgrupo de infarto (n=30) fue limitado debido al pequeño tamaño de la muestra. En el análisis univariado, la edad (P=0,03), la puntuación de Charlson (P=0,05) y la MFA (P=0,001) fueron los únicos predictores independientes significativos de MFA. En el análisis multivariado, tanto el puntaje de Charlson (P=0,01) como el AFIM (P=0,0001) predijeron de forma independiente el FFIM.

Discusión

Estos datos confirman y amplían los informes previos que indican que con frecuencia se produce una excelente recuperación funcional entre los sobrevivientes de infarto cerebeloso.691011 Además, los datos proporcionan nueva información sobre variables clínicas presentes en el momento de la hospitalización aguda que predijeron significativamente la recuperación funcional después de la terapia de rehabilitación para pacientes hospitalizados y el resultado funcional a largo plazo. En general, encontramos que la mayoría de los pacientes de la cohorte tenían una discapacidad moderada en el momento de la admisión a rehabilitación hospitalaria, alcanzaron puntuaciones FIM consistentes con independencia funcional en el momento del alta y continuaron mejorando funcionalmente después del alta.

En comparación con los pacientes con infarto cerebeloso, aquellos con hemorragia cerebelosa tuvieron mayores grados de deterioro funcional al ingreso y al alta de rehabilitación hospitalaria, la mayoría de los cuales se atribuyeron a un mayor deterioro en los ítems medidos por la subpuntuación motora FIM. A pesar del pequeño tamaño del subgrupo de hemorragias, incluimos estos casos en el análisis porque proporcionan una idea de la discapacidad inicial y la posterior recuperación de estos pacientes en comparación con aquellos con infarto cerebeloso. Sin embargo, estos hallazgos deben considerarse preliminares hasta que se realicen estudios más detallados del desenlace funcional después de la hemorragia cerebelosa.

Como se anticipó a partir de la experiencia clínica, encontramos fuertes correlaciones entre el resultado y el estado funcional al inicio de la terapia de rehabilitación y las afecciones comórbidas preexistentes, medidas por la puntuación de Charlson. Quizás menos esperado, encontramos que el síndrome clínico en el momento de la presentación en el hospital de cuidados agudos también estaba altamente correlacionado con el resultado funcional postrehabilitación. La correlación positiva entre el resultado y el síndrome de presentación de vértigo/vómitos/ataxia/cefalea probablemente refleja compromiso cerebeloso aislado sin infarto de tronco encefálico o efecto de masa significativo. Por el contrario, la fuerte correlación inversa entre el resultado y el nivel alterado de conciencia en el momento de la presentación probablemente esté relacionada con la hidrocefalia temprana y/o la compresión del tronco encefálico asociada con accidentes cerebrovasculares cerebelosos más grandes. Este hallazgo es consistente con otros estudios1011 que han reportado que el nivel reducido de conciencia en la presentación inicial está fuertemente correlacionado con un mal resultado.

Se encontró que los pacientes con infarto de territorio SCA tuvieron un resultado funcional significativamente peor después de la rehabilitación hospitalaria. Otros han descrito resultados contradictorios con respecto al desenlace después del infarto de SCA. En un estudio se notificó una buena recuperación en una cohorte con una alta frecuencia de infarto de territorio parcial de SCA.9 Sin embargo, en un informe más reciente se describe una discapacidad más grave asociada a la SCA en comparación con los infartos de la arteria cerebelosa inferior posterior (PICA) y de la arteria cerebelosa inferior anterior (AICA), lo que concuerda con nuestros hallazgos.11 La explicación de esta observación no está clara. Puede estar relacionada con una compresión más frecuente del tronco encefálico debido al efecto de masa de los grandes infartos o posiblemente a la afectación de estructuras anatómicas suministradas por el SCA que son importantes para el control motor, como el núcleo dentado y el pedúnculo cerebeloso superior, que transporta la mayoría de las fibras eferentes de la vía motora.11

Los estudios previos también han descrito el resultado después de un accidente cerebrovascular, generalmente en términos de estado neurológico o discapacidad en el seguimiento. Kase y colaboradores describieron a 66 pacientes con infarto cerebeloso en los territorios de PICA y SCA que fueron estudiados en el entorno hospitalario de cuidados agudos. Entre los pacientes con infartos de PICA, la mortalidad fue del 17%, mientras que el 50% presentaba secuelas neurológicas en el momento del alta hospitalaria aguda. En el grupo de SCA, la mortalidad fue del 7%, el 67% tenía una discapacidad mínima y el 23% estaba neurológicamente intacto en el momento del alta hospitalaria aguda. Macdonell y sus colaboraciones8 notificaron que 30 pacientes con infarto cerebeloso fueron seguidos durante un promedio de 21 meses. En el momento del alta hospitalaria aguda, el 23% había muerto, el 17% era totalmente dependiente, el 20% era ambulatorio con ayudas para caminar y el 40% presentaba signos neurológicos leves o no residuales. Un 17% adicional tuvo un accidente cerebrovascular recurrente después del alta que resultó en muerte o discapacidad grave. Un Japonés estudio11 resultado reportado cifras similares a las nuestras conclusiones en 282 pacientes con infarto cerebeloso. A los 3 meses, el 69% eran independientes, el 26% eran parcial o completamente dependientes y el 5% habían fallecido. Jauss y otros10 informaron recientemente que 74% de 84 pacientes con infarto cerebeloso tenían puntuaciones de Rankin consistentes con independencia a los 90 días.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar estos resultados. En particular, es posible que nuestros hallazgos no se generalicen a todos los pacientes con accidente cerebrovascular, pero es probable que sean representativos de la recuperación solo en ese subgrupo de pacientes que se someten a terapia de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Este sesgo de derivación probablemente resultó en la exclusión de ciertos pacientes, ya sea porque se consideraron demasiado deteriorados o no lo suficientemente deteriorados como para ser candidatos adecuados para la terapia de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Esto es particularmente probable que haya sido un factor con respecto al subgrupo de pacientes con hemorragia cerebelosa, que tienen más probabilidades de morir o sufrir una discapacidad grave durante la hospitalización aguda. Además, el efecto techo del MIF puede hacerlo insensible a los déficits residuales en las actividades de la vida diaria, que son importantes para vivir en la comunidad después del alta hospitalaria. Tampoco utilizamos una medida de calidad de vida para evaluar los efectos residuales del accidente cerebrovascular en los dominios físico, psicológico, social y económico, que son importantes desde la perspectiva del paciente.19 Por último, debido a la falta de disponibilidad de algunas de las exploraciones originales de TC y RM, nos basamos en los datos de referencia que describen las ubicaciones anatómicas del accidente cerebrovascular en algunos casos, lo que puede haber llevado a una inexactitud en la asignación de la distribución vascular del infarto para algunos de estos pacientes.

A pesar de estas consideraciones, el estudio tiene varias ventajas. En primer lugar, se midió el deterioro funcional y la recuperación, que es de mayor relevancia para el paciente que las medidas de déficit neurológico post-golpe. En segundo lugar, el uso de la MIF en lugar de la puntuación de Rankin modificada permitió una cuantificación más precisa de la mejora funcional, porque la MIF responde más a los cambios a lo largo del tiempo. En tercer lugar, describimos nueva información relativa a predictores significativos de postrehabilitación y desenlace a largo plazo, que pueden ser de utilidad práctica para determinar el pronóstico en el momento de la presentación aguda. En cuarto lugar, se tuvieron en cuenta las condiciones comórbidas preexistentes en el análisis, que utilizó una escala ponderada y validada. Finalmente, se evaluó el desenlace a largo plazo tras el alta hospitalaria, ya que se obtuvo información de seguimiento en el 75% de los casos.

En general, los datos proporcionan una descripción más detallada de los factores que afectan al resultado funcional después de un accidente cerebrovascular que la que se ha obtenido anteriormente. Se requieren estudios adicionales de cohortes más grandes de pacientes que incluyan medidas de función y calidad de vida. Estos datos mejorarán la determinación del pronóstico en la etapa aguda y pueden ayudar a refinar las estrategias para la terapia de rehabilitación.

Notas al pie