Linfoma de Hodgkin en un paciente en tratamiento con adalimumab para psoriasis

Introducción

La psoriasis es un trastorno inflamatorio crónico de la piel mediado por el sistema inmunitario con factores de riesgo genéticos y ambientales (1). La psoriasis varía según la edad y la región geográfica, pero la prevalencia general es de alrededor del 2-4% en la población adulta (2,3). Los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo de neoplasias malignas, en comparación con los que no la padecen (4).

La patogénesis en el desarrollo y mantenimiento de cambios en la piel asociados a la psoriasis implica la sobreproducción del factor de necrosis tumoral (TNF)-α y la interleucina (ILs)-23 y -17 (5). El tratamiento de la psoriasis se ha revolucionado en la última década con terapia dirigida biológicamente para la psoriasis de moderada a grave, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) también ha aprobado varias terapias biológicas, incluidos los inhibidores de TNF-alfa; infliximab, etanercept, adalimumab y certolizumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; inhibidores de ixekizumab, secukinumab y brodalumab e IL-23; guselkumab y tildrakizuma. Las terapias biológicas son generalmente bien toleradas y tienen perfiles de eficacia y seguridad estadísticamente significativos (6,7). El riesgo de desarrollar enfermedad linfoproliferativa y otras neoplasias malignas después del tratamiento con agentes anti-TNF, incluido adalimumab, sigue siendo objeto de debate: la literatura reciente y los informes de casos en pacientes con artritis reumatoide muestran un aumento de la incidencia de neoplasias malignas secundarias durante y después del tratamiento con inhibidores del TNF-α (8,9); otros no muestran pruebas de un aumento del riesgo de cáncer, excepto el cáncer de piel no melanoma (CMNM) (10). En este informe, presentamos un caso de una mujer joven que sufría de psoriasis en placas crónica y que desarrolló linfoma de Hodgkin cinco semanas después de iniciar el tratamiento con adalimumab.

Presentación del caso

Una mujer saudí de 20 años, sin otras afecciones médicas conocidas, se presentó en la Clínica de Dermatología Ambulatoria del Hospital Universitario King Khalid, Riad, el 11 de julio de 2017. Este paciente tenía un historial de 12 años de psoriasis en placas crónica diagnosticada clínicamente y una respuesta inadecuada a las terapias tópicas (Figura 1). Su historial médico mostraba dolor en la parte baja de la espalda, no era (exfumadora) y no tenía antecedentes familiares de psoriasis. El examen físico reveló un índice de masa corporal (IMC) de 31, con una afectación del área de superficie corporal de psoriasis de aproximadamente el 20%, que se produjo en el tronco y las extremidades. Las uñas mostraban picaduras y no había inflamación de las articulaciones ni artritis. Sus análisis de laboratorio fueron normales con diferenciales; función hepática; perfiles renales; perfiles lipídicos; marcadores de hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana, QuantiFERON y pruebas cutáneas de tuberculina, por lo que comenzamos el tratamiento con adalimumab. La primera dosis de 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) se administró el 25 de julio, seguido de una segunda dosis de 40 mg una semana después. Se mantuvo a la paciente con una dosis de 40 mg en semanas alternas y se la remitió a reumatología para evaluar la afectación articular.

Figura 1 Psoriasis en placas en la espalda del paciente.

El 3 de agosto de 2017, fue atendida en el departamento de emergencias (ED) debido a un dolor de espalda intenso, y fue diagnosticada y tratada para el dolor de espalda baja. Faltó a su cita de dermatología en el seguimiento de un mes y no reprogramó su cita.

El 21 de septiembre de 2017, la paciente tuvo su primera visita a la clínica de reumatología, en función del empeoramiento progresivo de su dolor de espalda baja e hinchazón de las articulaciones de las manos y los pies, junto con una pérdida de peso involuntaria de 12 kg en comparación con los dos meses anteriores. La evaluación concluyó con un diagnóstico de artritis psoriásica que no respondía y empeoraba, momento en el que se decidió interrumpir el tratamiento con adalimumab y repetir los parámetros de laboratorio . El paciente fue cambiado a certolizumab y metotrexato.

El 4 de octubre de 2017, el paciente regresó a la clínica de reumatología con dolor de espalda progresivo y paralizante, así como dolor de nalgas severo. Estaba usando una silla de ruedas. El paciente fue ingresado y se realizó resonancia magnética nuclear (IRMN) de la articulación sacroilíaca y la columna vertebral. Los resultados sugirieron linfoma versus tuberculosis, mientras que la tomografía computarizada (TC) de alta resolución sugería linfoma con compromiso óseo. Este resultado se confirmó mediante biopsia guiada por TC de la columna ilíaca superior posterior derecha, que confirmó el compromiso de la médula ósea y fue indicativo de linfoma de Hodgkin (Figuras 2-5). El paciente fue trasladado al servicio de hematología y oncología e inició el protocolo de quimioterapia Adriamicina-Bleomicina-Vinblastina-Dacarbazina (ABVD), lo que condujo al aclaramiento completo de las lesiones psoriásicas después del primer ciclo.

Figura 2 Tomografía computarizada: se observan ganglios linfáticos retroperitoneales grandes en la región paraaórtica con lesiones óseas destructivas asociadas con compromiso de tejidos blandos.

Figura 3 RMN: lesiones vertebrales destructivas multinivel con afectación de tejido blando paraespinal e intraspinal pequeña. Resonancia magnética, imágenes por resonancia magnética.

Figura 4 La biopsia Tru-cut de uno de los ganglios linfáticos agrandados revela células atípicas dispersas en un fondo de células linfoides necróticas (tinción H/E, aumento original ×400).

Figura 5 La inmunohistoquímica frente a un anticuerpo CD30 muestra positividad citoplasmática en las células atípicas(tinción inmunohistoquímica, aumento original ×400).

Discusión

La psoriasis se ha asociado con un pequeño aumento del riesgo de desarrollar neoplasias malignas, incluido linfoma cutáneo (11). Este riesgo está relacionado tanto con la gravedad de la afectación de la piel como con la duración de la psoriasis, factores que pueden conducir a la estimulación crónica de linfocitos y, finalmente, al desarrollo de un clon dominante, que a su vez promueve trastornos linfoproliferativos con un mayor riesgo relativo de linfoma (12,13).

Los ensayos clínicos de psoriasis no muestran un aumento del riesgo de neoplasias malignas (aparte del CMNM) tras el tratamiento con inhibidores del TNF-α (10,14,15). Sin embargo, la preocupación por los inhibidores del TNF-α y su asociación con el cáncer se desencadenó en los informes postcomercialización de 26 casos de linfoma entre pacientes tratados con etanercept e infliximab (16). En otro estudio reciente, realizado por el large Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR), se examinó la seguridad de los tratamientos sistémicos de la psoriasis y se encontró un aumento significativo del riesgo de neoplasias malignas, incluido el linfoma, tras un tratamiento a largo plazo (12 meses) con un inhibidor del TNF-α (17). No está claro si este aumento se debe al inhibidor de TNF-α solo o si es atribuible a un tratamiento combinado. La FDA sugiere que la malignidad es un posible efecto secundario del adalimumab (18), por lo que parece prudente ser extremadamente diligente para detectar cualquier signo de malignidad en este grupo de pacientes.

Múltiples estudios muestran que el linfoma cutáneo de células T (LCCT), incluida la micosis fungoide (MF), especialmente en las primeras etapas, puede parecerse y diagnosticarse erróneamente como psoriasis, debido a notables solapamientos clínicos y patológicos entre ellos (13,19). Un informe de caso reciente mostró una progresión rápida del LCCT a linfoma sistémico de células T a las pocas semanas de comenzar el tratamiento con adalimumab después de un diagnóstico inicial erróneo de psoriasis (20). Un estudio demostró la progresión del linfoma cutáneo después de la administración de terapia anti-TNF-α. En la mayoría de los casos, el LCCT estaba presente en el momento del inicio del inhibidor de TNF-α (21). Esto resalta la importancia de la confirmación histológica antes de la terapia biológica, ya que esta última socavará el curso del linfoma y el LCCT.

En el caso aquí presentado, el paciente fue diagnosticado por primera vez clínicamente con psoriasis en placas crónica y tratado con terapia tópica durante 12 años, sin signos ni síntomas de linfoma de Hodgkin. Dada la corta duración de cinco semanas desde el inicio del tratamiento con el agente biológico y el comportamiento extremadamente agresivo del linfoma, cuestionamos la posibilidad de adalimumab como causa del linfoma de Hodgkin. Una hipótesis en este caso podría ser que las lesiones fueron inicialmente lesiones cutáneas asociadas al LCCT, que pueden imitar muchas enfermedades, incluida la psoriasis. Sin embargo, esto sería poco probable, a menos que el paciente tuviera psoriasis y linfoma de Hodgkin antes de comenzar el adalimumab: como tal, el comportamiento del linfoma de Hodgkin se volvió marcadamente más agresivo.

Dado el caso que se presenta aquí, se recomienda encarecidamente una estrecha monitorización de todos los pacientes que reciben tratamiento con anti-TNF-α, con un informe completo de cualquier desenlace adverso.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañaron.

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