Megacolon
La prevalencia de megacolon es difícil de estimar, debido a las dificultades relacionadas con su diagnóstico, que implica la realización de un enema de bario. El megacolon rara vez es la única manifestación del tracto digestivo; en la mayoría de los casos se asocia con el megaesófago.
Los síntomas más comunes son estreñimiento, meteorismo, disquesia y, con menos frecuencia, dolor cólico abdominal. El estreñimiento puede incluso estar ausente en el 25-30% de los individuos que tienen dilatación radiológica del colon.44,48
En el examen físico, se observa un aumento en el volumen abdominal. Dado que el colon distal es el segmento más afectado, el sigmoide distendido ocupa una gran parte de la cavidad abdominal y puede localizarse por palpación y percusión fuera de su topografía normal.
La retención prolongada de heces en el colon distal conduce a la formación de fecaloma, que puede diagnosticarse por palpación abdominal simple, como un tumor elástico que puede moldearse por presión. El examen rectal detectará un fecaloma en la ampolla rectal. El examen radiológico es necesario para confirmar el diagnóstico, y debe comenzar con una radiografía abdominal simple sin contraste, que puede mostrar un aumento del aire intestinal y, si hay fecaloma, una imagen similar a un pan. Después de la radiografía sin contraste, se realiza un enema de bario, que generalmente implica el uso de limpieza intestinal o purgantes, así como la introducción de aire en el colon para lograr doble contraste. Estas maniobras, sin embargo, modifican la morfología original del colon y pueden inducir resultados falsos. El colon es un órgano elástico con capacidad de distensión o contracción, dependiendo del contenido fecal así como de los estímulos endógenos o exógenos. Los purgantes son irritantes y aumentan el tono y la contractilidad enterocólica. La introducción de aire en el colon provoca una distensión de su pared que es proporcional a la presión inyectada, aumentando el diámetro del colon distal, principalmente el colon sigmoide. Como resultado, se obtiene una imagen falsa de las dimensiones anatómicas del colon distal.
Para evitar estas trampas, se recomienda una técnica simplificada, que ha demostrado ser satisfactoria para el diagnóstico de megacolon chagásico en regiones endémicas.El enema de bario 49 se realiza sin preparación previa y doble contraste, utilizando 300 mL de sulfato de bario diluido hasta 1200 mL con agua. Este preparado se administra a una altura de 1 m con el paciente en posición de decúbito ventral, sin ningún efecto de presión. A continuación, el paciente pasa a la posición de decúbito lateral derecho durante 5 min. La primera radiografía se toma en la posición de decúbito dorsal, y la segunda en la posición de decúbito ventral, utilizando una película de rayos X de 30×40 mm. Se toma otra película de 24×30 mm con el paciente en posición de decúbito lateral derecho para obtener imágenes del recto. La distancia entre la fuente de rayos X y la película (distancia de la película de enfoque) debe ser de 1 m. La presencia de fecaloma no es un obstáculo para esta técnica simplificada. Si hay sospecha de que otra enfermedad del colon está presente, el enema debe repetirse con la técnica convencional.
Cuando el colon está dilatado en gran medida, el diagnóstico es fácil. Cuando no lo es, pueden surgir dudas, porque no hay una división clara entre los patrones normales y anormales. El diámetro y la dimensión de la ampolla rectal y sigmoide, así como la longitud total del colon, varían ampliamente en sujetos normales y en personas infectadas. Por esta razón, es necesario establecer límites de normalidad para una población determinada. En una región endémica del Centro de Brasil, la aplicación de la técnica mencionada en 72 individuos no agásicos permitió establecer los siguientes valores como límites superiores de normalidad para las películas radiológicas: 7 cm para el diámetro de sigmoides en vista anteroposterior; 11 cm para el diámetro del recto; y 70 cm para la longitud del colon distal, incluyendo recto y sigmoides. Al emplear estos parámetros, la prevalencia de megacolon en 225 individuos infectados en esta área fue de 6,2%.50
La dilatación se localiza generalmente en el colon distal, incluyendo el sigmoide y el recto (Fig. 28.13A). Rara vez se encuentra una dilatación en otros segmentos o en todo el colon (Fig. 28.13 B). Muy a menudo, la dilatación se asocia con un aumento de la longitud del colon, el dolicomegacolon.
Figura 28.13. Megacolon chagásico. A) La dilatación se realiza principalmente en el recto y el sigmoide. B) Megacolon total (raro).
Obviamente, el diagnóstico de la colopatía no dilatada no puede realizarse mediante examen radiológico y requiere otros métodos, como manometría y pruebas farmacológicas de denervación.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras dilataciones colónicas de origen obstructivo o funcional, como neoplasias, estenosis, compresiones extrínsecas y endometriosis rectosigmoidea. Entre las dilataciones de origen funcional, siempre deben recordarse el megacolon psicogénico de la infancia, el megacolon andino (sin lesiones del plexo mioentérico), el megacolon tóxico que se produce como complicación de enfermedades inflamatorias intestinales y el colon atónico debido a la acción de medicamentos que salen a una dilatación secundaria.
El diagnóstico diferencial con la enfermedad de Hirschsprung, también llamada megacolon congénito, suele ser fácil porque el megacolon chagásico es excepcional en niños de baja edad.
Pueden ocurrir otras dos complicaciones, aparte de la formación de fecaloma: la impactación fecal y el vólvulo sigmoide, ambos con un síndrome clínico de oclusión intestinal. El impacto fecal se puede resolver con el vaciado de fecalomas. El vólvulo, dependiendo del grado de torsión y del aspecto de la mucosa, puede tratarse mediante distorsión endoscópica. Si las señales de sufrimiento de la mucosa están presentes en el local de torsión, está indicado el tratamiento quirúrgico.
A diferencia del megaesófago, el cáncer de colon rara vez se observa en pacientes con megacolon.
El tratamiento de megacolon puede ser clínico o quirúrgico. En pacientes oligosintomáticos, cuando el estreñimiento es leve a moderado, está indicado un tratamiento a base de laxantes osmóticos (solución salina, lactulosa, macrogol 3350) o emolientes (aceite mineral), junto con medidas higiénicas y dietéticas adecuadas. Una ayuda adicional puede ser la inclusión de glicerol en enemas o supositorios. El mismo procedimiento conservador está indicado para pacientes en espera de cirugía y para aquellos con un alto riesgo quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos con estreñimiento persistente y evidencia clara de dilatación del colon distal en el examen radiológico, así como en aquellos con complicaciones previas. Existen varias técnicas quirúrgicas, pero la más utilizada (debido a los resultados) es la resección del segmento dilatado y la disminución de la porción retrorrectal del colon, dejando el recto sin función (técnica de Duhamel–Haddad).