Presentación fenotípica variable de la sobrecarga de hierro en homocigotos H63D: ¿son los modificadores genéticos la causa? / Intestino

Discusión

VARIEDAD CLÍNICA DE IO ASOCIADA A HOMOCIGOSIS H63D

La frecuencia alélica de la mutación H63D es muy variable en todo el mundo.23 En la población general de nuestra zona es del 17%, y la frecuencia de homocigotos H63D alcanza el 3%.1718 Esta alta prevalencia puede explicarse por nuestra posición geográfica en el sur de Francia. La población de esta zona es heterogénea, compuesta por personas originarias de varios países mediterráneos, incluida España, donde la mutación H63D tiene la frecuencia más alta del mundo.Sin embargo, la frecuencia del genotipo homocigoto H63D fue significativamente mayor (p<0,0001) entre los pacientes remitidos por antecedentes personales o familiares de IO que en la población general de la zona. Una explicación podría ser que si la homocigosis H63D conduce a diferentes grados de IO debido a una penetrancia variable de este genotipo, un mayor número de homocigotos H63D en la población general permitiría encontrar más homocigotos H63D cargados de hierro que en estudios en poblaciones del norte de Europa. De hecho, en poblaciones previamente descritas de los EE.UU., Canadá y Australia26 – 29, la mutación H63D fue menos frecuente, lo que resultó en el diagnóstico de homocigotos H63D menos cargados de hierro. Aquí investigamos un grupo de 56 homocigotos H63D. Su presentación clínica varió considerablemente; solo seis fueron reclutados a través de un cribado familiar que no exhibía IO.

LA IO ADQUIRIDA SE ENCUENTRA EN MENOS DE UN TERCIO DE LOS HOMOCIGOTOS H63D

Todos los sujetos investigados en este estudio fueron cuidadosamente seleccionados para detectar causas secundarias de IO. El consumo excesivo de alcohol y la hepatitis viral se encontraron en 13 casos (26%). Tres de ellos tenían manifestaciones clínicas de PCT (dos con consumo excesivo de alcohol y uno con el virus de la hepatitis C). El papel cada vez peor de IO en PCT es bien conocido en formas esporádicas y familiares, y se ha demostrado una alta prevalencia de mutaciones del gen de HFE en PCT.3031 La prevalencia de la mutación C282Y en el PCT parece ser mayor en sujetos de ascendencia del norte de Europa que en individuos de países del sur.3233 Esto podría deberse a la distribución respectiva de las mutaciones de HFE en ambas poblaciones. Estos genotipos que favorecen la acumulación de hierro parecen contribuir al desarrollo de PCT con un gradiente que localiza C282Y en el norte de Europa y H63D en el sur.33tres pacientes adicionales cumplieron los criterios de DIOS.19 DIOS se ha descrito como una enfermedad distinta de la HH. Sin embargo,la prevalencia de mutaciones del gen HFE en este síndrome es alta (60%) 34, y algunos autores sugirieron que DIOS podría ser una forma clínica de HH.35 Recientemente, otros grupos han argumentado a favor de un origen único de la HH relacionada con DIOS y la HFE.3637

CASI EL 70% DE LOS HOMOCIGOTOS H63D NO TENÍAN CAUSA DETECTABLE DE IO

En estos 34 sujetos, IO puede ser grave o leve. Se observó IO grave en casi el 25% de los 50 sujetos cargados de hierro; 12 pacientes presentaron un diagnóstico fenotípico de HH. En nuestro centro, hemos demostrado previamente que la IO grave se debe principalmente a la homocigosidad de la mutación C282Y (81,8%).5 En esta serie preliminar de 99 pacientes, los heterocigotos compuestos representaron el 7,1% de los casos de HH, mientras que los homocigotos H63D representaron el 4% del total. El fenotipo de HH no ligado a HFE estaba presente en solo el 3% de esta serie. La expresión fenotípica de HH en los 12 homocigotos H63D no fue diferente de los homocigotos C282Y, excepto por la proporción de sexos. La proporción de sexos (hombre / mujer) fue de 5 en homocigotos H63D que manifestaban HH, mientras que fue de solo 1.5 en nuestra muestra de homocigotos C282Y (datos no mostrados). Se ha observado previamente una alta prevalencia de varones entre los sujetos con los denominados «genotipos leves de HFE» (H63D, S65C) con manifestaciones clínicas.6 Otros parámetros, como la edad de aparición de la enfermedad, las manifestaciones clínicas, biológicas e histológicas, así como el hierro eliminado, no fueron diferentes en los homocigotos H63D con HH y los generalmente reportados en los pacientes con HH. Cabe destacar que dos de 12 (16,6%) pacientes homocigotos con HH H63D tenían hepatocarcinoma. No se observa una prevalencia tan alta de hepatocarcinoma en la hemocromatosis clásica38 y se ha notificado una prevalencia normal de la mutación C282Y en pacientes con hepatocarcinoma.39 En este último trabajo no se investigó la mutación H63D. Debido al pequeño número de sujetos afectados en nuestra serie, se necesitan más estudios para evaluar la relación entre H63D y hepatocarcinoma.

En los 22 individuos restantes se presentó sobrecarga de hierro de gravedad más leve (mínima o modesta según la definición de la conferencia de consenso de la EASL2). En comparación con el grupo de pacientes H63D con HH, la edad media no fue diferente (54,1 v 53,4 años), mientras que la relación de sexos fue menor (1,6 v 5 en homocigotos H63D con HH). El mayor número de hembras en este grupo podría explicar la expresión más débil del genotipo H63D, como resultado de la pérdida de hierro menstrual y el embarazo.

Por lo tanto, la homocigosis H63D puede asociarse con una variedad de fenotipos, incluyendo IO grave o leve, o sin IO. Si asumimos que la homocigosis H63D juega un papel perjudicial y conlleva dificultades para regular la homeostasis del hierro, debemos tener en cuenta que factores genéticos o ambientales pueden modificar el fenotipo. Un factor faltante o un elemento regulador adicional podría modular la IO, reduciendo o agravando su expresión.

LOS MODIFICADORES GENÉTICOS LOCALIZADOS EN LOS GENES HFE, TfR Y TFR2 NO PARECEN INFLUIR EN EL FENOTIPO DE LOS HOMOCIGOTOS H63D

Para explicar los fenotipos variables observados en los homocigotos H63D, probamos factores genéticos potenciales que podrían modificar la expresión del genotipo. Se ha demostrado que los polimorfismos intragénicos en el gen responsable de su síntesis modulan la expresión de ciertas proteínas. Este es el caso, por ejemplo, del alelo de coagulación FVII 353Gln, que reduce el nivel de FVII circulante en un 25-40%.40 De la misma manera, se ha demostrado que una repetición polimórfica de TA en la región 5′ del gen UGT1A1 induce el síndrome de Gilbert al reducir la producción de la proteína bilirrubina UDP-glucuronosiltranferasa 1 en ayunas.41

Sin embargo, en nuestro panel la búsqueda de polimorfismos intra o yuxtagenicfe no tuvo éxito, y la mutación H63D se vinculó a un haplotipo intragénico único. Este hallazgo está de acuerdo con otros informes20,incluso si se ha encontrado que la mutación H63D está asociada con un haplotipo diferente.42 Además, en estudios previos no se encontró ninguna mutación adicional asociada a H63D en el gen HFE en sujetos homocigotos con fenotipo HH.12043 Este fue también el caso de los homocigotos de 12 HH H63D en nuestro estudio. Por lo tanto, los factores genéticos vinculados al gen HFE no parecen ser los determinantes de la expresión fenotípica de HH en homocigotos H63D. Sin embargo, como no hemos examinado la secuencia genómica de longitud completa de la EFE, no podemos excluir el hecho de que un modificador, ubicado en secuencias intrónicas profundas o en las regiones distantes de 5′ o 3′, podría estar involucrado.

El gen receptor de transferrina (TfR) es uno de los principales genes candidatos que podrían participar en la actividad modificadora de la FE. Se ha demostrado que la proteína HFE regula la unión de receptores de transferrina con transferrina (Tf) in vitro.12 En sujetos normales, se ha demostrado que la proteína HFE se une al toTfR en la membrana celular y reduce su afinidad por el Tf.12 Ambas proteínas HFEMUTANTES, C282Y y H63D, muestran un efecto inhibidor deteriorado en la unión de TfR a Tf. Datos más recientes han confirmado el efecto inhibitorio de la HFE onTfR, pero parecen indicar que podría estar relacionado con la vía de biosíntesis intracelular de ambas proteínas.44 Además, la mutación H63D se encuentra en el dominio HFE α1 y es de destacar que se ha demostrado que el sitio de unión de TfR onHFE se encuentra en el dominio C terminal α1 de HFE y bucle adyacente.Se han investigado 45 mutaciones de TfR en pacientes con HH en ausencia de la mutación C282Y, ya sea en el estado homocigoto o heterocigoto compuesto.46 Este estudio no encontró ninguna alteración de secuencia perjudicial en el gen TFR, pero identificó un pequeño número de polimorfismos TfR previamente descritos.14 Al mismo tiempo, se ha notificado una relación entre los polimorfismos específicos del TFR, la mutación C282Y y la carcinogénesis.2122 Los autores sugirieron que esto podría reflejar un proceso de IO mejorado en relación con los mutantes de la FE. Los modelos animales recientemente descritos fortalecen la hipótesis de un papel de la TfR para explicar fenotipos de HH no relacionados con la HFE.47 En el presente estudio no encontramos ninguna correlación entre la gravedad clínica de la IO en homocigotos H63D y un alelo TfR específico, incluso en sujetos con hepatocarcinoma. Sin embargo, no hemos probado la secuencia del gen wholeTfR implicada en la relación con la HFE.45 Más recientemente, se ha sugerido que una mutación (Y250X) en una proteína homóloga toTfR,TFR2, está involucrada en IO grave en humanos.15 Además, uno de los pacientes con esta mutación también era un homocigoto H63D. Esta asociación podría sugerir que la mutación Y250X en el gen TFR2 es responsable de IO en homocigotos H63D. De hecho, ninguno de los 56 homocigotos H63D de nuestra muestra tenía la mutación Y250X. Por lo tanto, nuestros resultados no respaldan el hecho de que esta mutación podría ser el mecanismo común subyacente a la IO en los homocigotos H63D en nuestra área. Parece muy probable que la mutación Y250X, que se ha encontrado en dos familias sicilianas no emparentadas, podría ser una mutación privada en esta población de la isla. Su asociación con la homocigosis H63D, que está más extendida, fue ciertamente fortuita.

FACTORES NO GENÉTICOS PODRÍAN MODIFICAR LA EXPRESIÓN FENOTÍPICA DE LA HOMOCIGOSIS H63D

Los modificadores genéticos investigados en el presente estudio no parecen estar implicados en la expresión fenotípica variable de los homocigotos H63D. En contraste, algunos factores no genéticos podrían estar involucrados, como la edad y el sexo. En primer lugar, la edad media en el grupo de homocigotos H63D que no expresaron ningún signo de IO fue menor que en el grupo de individuos con IO (42,5 v 54,7 años). En segundo lugar, hubo una alta prevalencia de machos en los grupos cargados de hierro, especialmente entre aquellos con fenotipos severos. Estas influencias de edad y sexo deben confirmarse en homocigotos H63D adicionales.