Resumen
Las rupturas espontáneas de quistes dermoides son una ocurrencia rara debido a sus cápsulas gruesas. Esta es la primera revisión sistemática de quistes dermoides con ruptura espontánea. Se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura en PubMed, Google Scholar y MEDLINE. Los casos se analizaron para determinar la demografía de los pacientes, la presentación de signos y síntomas, las modalidades de diagnóstico por imágenes utilizadas, los métodos de tratamiento y los resultados. La mayoría de los casos reportan una causa idiopática con síntomas de dolor abdominal, distensión y fiebre. La tomografía computarizada es la más precisa para detectar quistes dermoides rotos. También reportamos un caso de una persona de 66 años que presentó dolor abdominal repentino y temperatura baja. Las imágenes mostraron una masa hiperecoica bien circunscrita de 10 cm consistente con un quiste dermoide sin signos sugestivos de ruptura. Estaba planeada para una salpingooforectomía bilateral laparoscópica. Sin embargo, en el intraoperatorio, se encontró un quiste dermoide roto con adherencias intestinales y peritonitis química, ya que el contenido del quiste cubría la totalidad de la cavidad intraabdominal. Su curso quirúrgico se complicó por una lesión inadvertida del intestino delgado iatrogénico, una laparoscopia fallida, que necesitaba conversión a laparotomía. A pesar de su naturaleza benigna, las complicaciones de los quistes dermoides rotos incluyen peritonitis, obstrucción intestinal y abscesos. El manejo quirúrgico tanto por laparoscopia como por laparotomía es exitoso, y es más probable que se realicen laparotomías. Las complicaciones en su mayoría no tienen secuelas a largo plazo.
1. Antecedentes
Los quistes dermoides, también conocidos como teratomas quísticos maduros, son un tipo de tumor ovárico benigno de células germinativas . Contienen tejidos bien diferenciados que normalmente se encuentran en otros órganos, incluidos los dientes, el cabello, la piel, la grasa, los músculos y los huesos . En mujeres premenopáusicas que presentan una masa ovárica, el 70% de ellas se atribuyen a un quiste dermoide; sin embargo, su incidencia real es mucho menor en mujeres posmenopáusicas con un 20%. La incidencia se estima en 10 por 100.000 mujeres al año .
Los quistes dermoides suelen ser hallazgos incidentales en imágenes médicas. Son un tumor insidioso donde los síntomas pueden aparecer muchos años después . Además, el 10-15% también puede presentarse bilateralmente . La ruptura espontánea de quistes dermoides es poco frecuente, con una incidencia del 1-2%.
Presentamos un reporte de caso de quiste dermoide roto espontáneamente que fue manejado por laparoscopia inicialmente y luego convertido en laparotomía debido a complicaciones secundarias a adherencias extendidas y perforación intestinal iatrogénica. También revisamos todos los casos de ruptura espontánea preoperatoria de quistes dermoides publicados en la literatura inglesa y nos propusimos identificar sus factores y sutilezas distintivas de los quistes dermoides intactos. Esta es la primera revisión sistemática de quistes dermoides con ruptura espontánea. El objetivo de esta revisión es resumir y presentar la demografía del paciente, la causa de la ruptura, los síntomas y signos que presentan, los hallazgos de imágenes y los resultados del manejo quirúrgico (laparotomía versus laparoscopia).
2. Método
Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando PubMed MeSH, Google Scholar y MEDLINE de artículos en inglés sobre las siguientes palabras clave: espontáneo, ruptura de quistes dermoides y teratoma maduro roto. Se incluyeron todos los casos que reportaron una ruptura generalizada en la cavidad peritoneal. Se excluyeron los casos que solo informaron una ruptura localizada en las vísceras huecas circundantes, como la vejiga, el intestino y la vagina, ya que a menudo se describían como una fístula o perforación, lo que dificultaba completar una búsqueda exhaustiva para encontrar todos esos casos. Además, se cree que estos casos son incluso más raros que una ruptura generalizada en la cavidad peritoneal . Esto produjo 87 informes de casos desde 1940 de un total de 74 publicaciones. Antes de esto, según Kistner et al.en la revisión de la literatura de quistes dermoides rotos, solo se han reportado 15 casos de 1843 a 1938. Los resultados de esta revisión se tabulan a continuación, describiendo los datos demográficos de los pacientes, los hallazgos de imágenes, los signos, los síntomas y las complicaciones quirúrgicas asociadas con la ruptura espontánea de quistes, enumerados como porcentajes.
3. Reporte de un caso
Este es un caso de un visitante postmenopáusico de 66 años que inicialmente se presentó en el departamento de emergencias con un historial de dos días de dolor abdominal agudo de inicio repentino en las regiones umbilical y suprapúbica y fiebre de bajo grado. Es una gravida seis, para seis, con todos los partos vaginales. Se sometió a la menopausia hace 20 años y no tenía antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes.
En el examen, tenía temperatura de 37,8°C, pulso de 107 y presión arterial de 107/70. Su frecuencia respiratoria era de 22, saturación de oxígeno del 97% en el aire de la habitación. Su análisis de orina tenía un rastro de leucocitos y proteínas, pero por lo demás no era notable. Su abdomen estaba blando con sensibilidad de rebote sobre la parte inferior del abdomen. Los diagnósticos diferenciales incluyeron gastroenteritis, diverticulitis, infección del tracto urinario o un quiste ovárico con posible torsión intermitente o malignidad. La proteína C reactiva se elevó a 155 mg / L, y el recuento total de glóbulos blancos también se elevó ligeramente , con una neutrofilia de .
Inicialmente se le realizó una TC abdomen-pelvis que mostró una lesión de densidad mixta que contenía calcificaciones, áreas de densidad grasa y fluidos en el anexo derecho consistentes con un quiste dermoide como se ve en las Figuras 1 y 2. No se detectaron varamientos de grasa peligrosos o líquido libre, y el intestino no parecía notable. El anexo izquierdo no fue mencionado.
Esto fue seguido por una ecografía pélvica que reveló una gran masa quística sólida mixta compleja bien circunscrita del lado derecho en el anexo derecho, medida como se ve en la Figura 3. La masa tenía un componente hiperecoico con áreas de sombra posterior y ecos internos de vidrio esmerilado, sin aumento de la vascularización, lo que hace que el diagnóstico sea probablemente consistente con un quiste dermoide, aunque no se pudo excluir la malignidad ovárica. Investigaciones posteriores revelaron CA125 de 29 U / ml.
Fue dada de alta a casa después de las investigaciones iniciales con analgesia y planificada para una salpingooforectomía bilateral laparoscópica, con la extirpación del lado contralateral como cirugía para reducir el riesgo, ya que era posmenopáusica. Esto fue de acuerdo con la política del hospital local, dada la falta de beneficio de mantener los ovarios más allá de los 65 años de edad . Esto ocurrió ocho días después de la presentación inicial, ya que esta fue la primera lista electiva disponible.
Primero se intentó una entrada de Veress en el ombligo, seguida de Palmer’s Point; sin embargo, debido a las altas presiones sobre la insuflación, esta entrada fue abandonada. Se intentó la entrada directa a través de un poste óptico de 5 mm en el ombligo. Hubo mala visualización y sangrado, con una lesión accidental del intestino delgado resultante, como se ve en la Figura 4. Se insertó un puerto accesorio bajo visión directa en el Punto de Palmer, y se observó sangrado activo en el omento adherente a la pared abdominal anterior debajo del sitio de inserción, con adherencias y contenido quístico hasta el diafragma y el hígado, como se ve en las Figuras 5 y 6, respectivamente. Por lo tanto, la operación se convirtió en una laparotomía.
Los hallazgos de la laparotomía fueron de un dermoide roto con contenido quístico extendido que causó adherencias intestinales múltiples del líquido quístico y adherencias del intestino delgado a la pared abdominal anterior, una peritonitis química y una lesión iatrogénica del intestino delgado de . Esto se manejó con una reparación primaria de enterotomía, corrida intestinal, salpingooforectomía bilateral, irrigación peritoneal vigorosa y adhesiólisis. La piel se cerró en una sutura subcuticular enterrada con monocrilo 3-0.
Su curso postoperatorio no fue notable con reposo intestinal para permitir la resolución de la peritonitis química. No tuvo complicaciones y fue dada de alta a casa al quinto día postoperatorio. Fue seguida en la clínica ambulatoria de ginecología a las seis semanas postoperatorias según el protocolo del hospital local. Estaba bien en este punto con la herida bien curada y despejada para regresar a casa en el extranjero.
La histopatología del quiste ovárico reveló un teratoma quístico maduro. La superficie serosa de los ovarios y tubos bilaterales mostró una reacción histiocítica intensa de cuerpo extraño que incluía células gigantes y tallo piloso compatible con un quiste dermoide roto. No se observó evidencia de malignidad en ninguna de las histopatologías del quiste dermoide. La citología del líquido abdominal fue negativa para neoplasia maligna y consistente con el contenido de quiste dermoide roto.
4. Resultados
La ruptura espontánea de quistes dermoides ocurre en una amplia gama de pacientes, de 9 a 75 años, con una edad promedio en esta revisión de 37 años. La mayoría ocurre en la edad reproductiva. La edad reproductiva también explica la paridad, ya que los quistes dermoides rotos fueron más comunes en mujeres nulíparas y en aquellas que tuvieron solo 1 o 2 hijos. De los casos, 19 (22%) ocurrieron en pacientes nulíparos, 3 (3%) ocurrieron en pacientes multiparos grandes y 30 (34%) no mencionaron la paridad.
80 casos (91%) fueron de quistes dermoides unilaterales, y 8 casos (9%) fueron quistes dermoides bilaterales. En todos estos casos, también se extirpó el quiste contralateral no roto.
5. Discusión
La ruptura de quistes dermoides ocurre con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva, como se observa en la Tabla 1. Los quistes dermoides tienen tamaños manejados de manera típica y conservadora que son pequeños, ya que son de crecimiento lento a 1,67-1,8 mm/año . Cuando los quistes dermoides se vuelven sintomáticos o son grandes, particularmente de más de 10 cm, el estándar de atención para todas las edades es la intervención quirúrgica . Hay una mayor incidencia de neoplasias malignas coincidentes encontradas en quistes dermoides en mujeres posmenopáusicas, y las investigaciones radiológicas y bioquímicas no son sensibles a los quistes dermoides malignos; por lo tanto, el estándar de atención recomendado aquí es la extirpación quirúrgica . De los quistes dermoides rotos atribuidos a la transformación maligna, 3 de ellos eran pacientes de edad postmenopáusica. En comparación con todos los quistes dermoides rotos encontrados en el grupo de edad posmenopáusica, el 16% de los casos se debieron a una transformación maligna que confirmó su mayor prevalencia.
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La causa principal de ruptura, como en este caso, es idiopática. En los casos de torsión que causan quistes dermoides rotos, más de la mitad (4 casos, 67%) de estos también están en conjunción con el embarazo, potencialmente por cambios en la posición de los ovarios y aumento de la vascularización. Los tamaños de los quistes que se sometieron a torsión y posterior ruptura aquí varían de 8 a 22 cm, lo que indica que la creciente movilidad de los quistes dermoides agrandados permite que se muevan fuera de la pelvis . La torsión puede estar involucrada en niñas prepúberes de 9 a 31 años de edad, lo que sugiere que la torsión no es específica de la edad, sino predominantemente en grupos de edad más jóvenes . El tamaño promedio de un quiste dermoide torturado y roto es de 15,8 cm, lo que permite concluir que la torsión tiene un riesgo más alto en los teratomas ováricos maduros que son muy grandes o gigantes (definidos como de más de 15 cm de tamaño) . Un caso particular de interés es una torsión de caso con quiste dermoide roto que ocurre 20 días después de una apendicectomía .
El tamaño de los quistes dermoides puede contribuir a su previsibilidad para la ruptura. La mayoría de los quistes dermoides rotos se encontraron en el tamaño intermedio de 6 cm a 10 cm como se ve en la Figura 7, con un rango de 3 cm a 30 cm y un promedio de 11 cm. Los quistes dermoides rotos grandes y gigantes no se encuentran tan comúnmente en comparación con los de tamaño intermedio. Esto puede deberse al manejo quirúrgico de quistes dermoides no rotos antes de que se agranden para prevenir las complicaciones de la ruptura espontánea, que es un estándar de atención, especialmente en mujeres en edad reproductiva .
Las imágenes médicas tienen dificultad para detectar un quiste dermoide roto, particularmente en el momento de la ruptura. Este es especialmente el caso cuando los signos de ruptura pueden ser sutiles como una pequeña discontinuidad de la pared del quiste o una fuga insidiosa del contenido del quiste . La mejor y más común modalidad de diagnóstico por imágenes utilizada para detectar quistes dermoides no rotos es una ecografía transvaginal, con estudios que muestran una especificidad del 99% y una sensibilidad del 58%. Sin embargo, la precisión del ultrasonido en la detección de signos de ruptura es pobre. La tomografía computarizada es altamente sensible al tejido adiposo, lo que significa que puede detectar contenidos de quistes rotos que se presentan como infiltración omental, varamiento de grasa peligrosa, líquido graso en la cavidad peritoneal e implantes de grasa intraperitoneal alrededor de la superficie plana del intestino, el hígado, el omento y el peritoneo . Todos estos son rasgos característicos de un quiste dermoide roto y peritonitis química. Esto destaca la utilidad y precisión de la TC, con un 88% de los casos con signos positivos de ruptura, como se observa en la Tabla 2.
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Aunque los informes han demostrado que los quistes dermoides rotos también se pueden manejar de manera efectiva con laparoscopia, esta revisión encontró que la mayoría de los quistes dermoides rotos espontáneamente se manejaron con laparotomías, como se ve en la Tabla 2. Esto se debe en parte al desarrollo posterior de la cirugía laparoscópica que solo se extendió a finales de la década de 1980 y principios de la década de 1990, y esta revisión cubre los informes de casos publicados desde 1941 hasta la fecha. La mayoría de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de quistes dermoides rotos también ocurrieron en aquellos que se manejaron quirúrgicamente con laparotomías. Esto puede ser que los casos más complicados se planificaron como una laparotomía en lugar de laparoscopias, negando la necesidad de conversión a laparotomía. Estudios previos del manejo quirúrgico de quistes dermoides intactos muestran que hay una tasa de conversión a laparotomía del 11 al 16% debido al tamaño del quiste y las adherencias densas y una tasa de lesión intestinal del 2%.
La mayoría de los casos de quistes dermoides rotos se pueden manejar con laparoscopia y laparotomía sin complicaciones, como se observa en la Tabla 3. Solo 3 casos (3%) tenían pacientes sintomáticos con peritonitis granulomatosa crónica residual postoperatoria que requerían esteroides orales. En este caso, se produjeron complicaciones de conversión de laparoscopia a laparotomía, peritonitis química y perforación intestinal iatrogénica. La peritonitis química se manejó con éxito con abundante irrigación pélvica y reposo intestinal y, hasta donde sabemos, no requirió tratamiento adicional. Sin embargo, hay casos en los que el contenido del quiste forma implantes y nódulos que hacen que sea difícil extirparlos quirúrgicamente. Kuo et al. reporte un caso asintomático de quiste dermoide roto en el que 4 años después de la cirugía, todavía había implantes dermoides residuales vistos en una tomografía computarizada. También hubo un caso de recurrencia de la masa dermoide hasta 17 años después de la cirugía con dolor abdominal y fiebre que requirió una intervención quirúrgica adicional . En este caso, nuestro paciente era de ultramar y solo se le hizo seguimiento 6 semanas después de la cirugía. Se le informó de que esto puede ocurrir y es para revisiones tempranas si hay algún cambio clínico.
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Una limitación de esta revisión es que el tamaño reportado de los quistes dermoides rotos se reduce de su tamaño real a medida que el contenido del quiste se ha derramado en la cavidad intraabdominal. Por lo tanto, no se conocen sus tamaños prerregistrados o verdaderos y pueden ser mucho más grandes de lo que se informa. Solo en 8 casos se notificó un tamaño de quiste prerupturado como se encontró en las imágenes y una medición con la pared del quiste rota y colapsada como se encontró en el intraoperatorio y la diferencia varía de 1 cm a 9 cm. Además, muchas de las mediciones son de modalidades de imágenes y no de su tamaño como se encontró en el intraoperatorio. Esto es evidente en este caso, donde la tomografía computarizada midió el quiste a 7 cm, pero la ecografía encontró que era de 10 cm, y no se midió su tamaño intraoperatorio. Además, la torsión del quiste y el derrame del contenido del quiste pueden causar una respuesta inflamatoria en la pared del quiste que puede hacer que el quiste sea más grande que su tamaño real. Lo ideal es que los casos futuros informen el tamaño del quiste en las imágenes o intacto y el tamaño cuando se encuentre roto en el intraoperatorio.
Otra limitación es que no se racionalizó el uso de la modalidad de imagen para detectar quistes dermoides rotos. Esto se observa en los resultados en los que no todos los casos utilizaron ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética. La utilización de la modalidad de imagen puede haberse debido a protocolos locales en esos casos o no se sospechó que se produjera una ruptura. Para casos futuros, la ecografía es ideal y de primera línea para caracterizar el quiste ovárico, permitiendo que los quistes dermoides se diferencien de los quistes hemorrágicos u otros quistes. Si se sospecha una ruptura de quiste dermoide, se debe realizar una tomografía computarizada para buscar signos y el alcance de la ruptura para permitir una planificación quirúrgica cuidadosa.
Un caso raro ha reportado la resolución de los síntomas de un quiste dermoide roto sin cirugía; en cambio, se trató con un antiinflamatorio no esteroideo para el dolor . En Tejima et al.en el caso, el quiste dermoide medía 6 cm en su presentación inicial con síntomas transitorios de pirexia, dolor abdominal, náuseas y diarrea. El paciente presentaba una temperatura de 38°C y taquipnéica con una frecuencia respiratoria de 32 / min. Se encontró que su abdomen estaba distendido, pero no había protección, sensibilidad o masa palpable. Las imágenes encontraron un derrame pleural y ascitis masiva. El paciente declinó el manejo quirúrgico y el seguimiento a los 12 meses de la presentación mostró desaparición del derrame pleural y ascitis con antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, el artículo no reporta imágenes repetidas para evaluar el tamaño del dermoide después de este tiempo. Por lo tanto, en casos futuros, si los pacientes no son candidatos quirúrgicos o rechazan el manejo quirúrgico, los antiinflamatorios no esteroideos se pueden probar como tratamiento para quistes dermoides no peritoníticos rotos.
6. Conclusión
La mayoría de los quistes dermoides que se rompen espontáneamente ocurren idiopáticamente, pero el embarazo y el parto, la torsión y la transformación maligna también pueden contribuir a la ruptura. Los quistes dermoides pueden ocurrir en mujeres de cualquier edad, pero los que ocurren en mujeres posmenopáusicas deben tener una alta sospecha de malignidad a pesar de un bajo riesgo de malignidad a partir de investigaciones radiológicas o bioquímicas y deben tratarse con urgencia. El tamaño creciente de los quistes dermoides tiene un mayor riesgo de torsión, en particular los que miden 10 cm o más. La ruptura del quiste dermoide se puede detectar con imágenes cuidadosas y, si no se observa, se debe considerar repetir las imágenes si los síntomas son sospechosos antes del manejo quirúrgico. La laparotomía sigue siendo el pilar del manejo quirúrgico de quistes dermoides rotos; sin embargo, se puede manejar con éxito con laparoscopia con complicaciones mínimas. El riego vigoroso puede prevenir la peritonitis granulomatosa y las secuelas a largo plazo.
Abreviaturas
| CT: | tomografía Computarizada |
| la resonancia magnética: | Imágenes por resonancia magnética |
Aprobación ética
El comité de ética local del Comité de Ética en Investigación Humana de WSLHD dictaminó que una revisión de la literatura es una actividad de investigación de bajo riesgo y no requiere una aplicación ética formal.
Consentimiento
El paciente ha dado su consentimiento informado por escrito para que su caso sea publicado con garantías de confidencialidad. Toda la información y las cifras han sido desidentificadas.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
Contribuciones de los autores
RL recolectó los datos, realizó el análisis y contribuyó a la redacción del artículo. YN fue el consultor en el caso y contribuyó al análisis de los datos. SK concibió y diseñó el análisis, contribuyó al análisis de los datos y a la redacción del artículo, y supervisó la investigación.
Agradecimientos
Se hacen agradecimientos al personal de enfermería de la Sala de Salud de la Mujer del Hospital Westmead que atendió a esta paciente en su recuperación.
Materiales complementarios
Cuadro: todos los casos revisados en esta revisión de la literatura pertenecen a quistes dermoides que se rompen en la cavidad peritoneal. (Materiales complementarios)