Reemplazo de hombro

El reemplazo total de hombro es un procedimiento altamente exitoso para reducir el dolor y restaurar la movilidad en pacientes con artritis de hombro en etapa terminal y, en algunos casos, después de una fractura grave de hombro. La cirugía de reemplazo de hombro alivia el dolor y ayuda a restaurar el movimiento, la fuerza y la función del hombro. Un año después de la cirugía, el 95% de los pacientes tienen una función sin dolor, lo que les permite ejercitar el hombro para restaurar la fuerza y el movimiento. La mayoría de los pacientes pueden volver a jugar al golf o al tenis, nadar, hacer yoga o pilates y otras actividades físicas que antes evitaban debido al dolor en el hombro.

• ¿Qué es la cirugía de reemplazo de hombro?
• ¿Qué causa las afecciones tratadas con cirugía de reemplazo de hombro?
• ¿Cómo sé si necesito un reemplazo de hombro?
• ¿Quién no debe hacerse un reemplazo de hombro?
• ¿Cuáles son las opciones alternativas al reemplazo de hombro?
• ¿Cómo se realiza el reemplazo de hombro?
• ¿Qué es un reemplazo de hombro inverso?
• Tipos de implantes de reemplazo de hombro
• ¿Cuáles son los riesgos y complicaciones de un reemplazo de hombro?
• ¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse de un reemplazo de hombro?

¿Qué es la cirugía de reemplazo de hombro?

El reemplazo total del hombro, también conocido como artroplastia total del hombro, es la extracción de porciones de la articulación del hombro, que se reemplazan con implantes artificiales para reducir el dolor y restaurar el rango de rotación y movilidad. Es muy exitoso para tratar el dolor severo y la rigidez causados por la artritis en etapa terminal.

La artritis del hombro es una afección en la que el cartílago liso que cubre los huesos del hombro degenera o se desintegra. En un hombro sano, estas superficies de cartílago permiten que los huesos se deslicen cómodamente unos contra otros. Cuando estas superficies de cartílago desaparecen, los huesos entran en contacto directo, lo que aumenta la fricción y hace que se endurezcan y se dañen entre sí. El movimiento óseo puede ser bastante doloroso y difícil. Las superficies de reemplazo artificial implantadas quirúrgicamente restauran el movimiento, la fuerza y la función sin dolor.

¿Qué causa las afecciones tratadas con cirugía de reemplazo de hombro?

Hay dos tipos básicos de artritis que afectan el hombro.

1. Osteoartritis (OA): Es el desgaste físico del cartílago dentro de la articulación que se desarrolla a partir de años de uso. Aunque muchos adultos mayores experimentan OA en algún momento, es más probable que la contraigan en las rodillas, las caderas o los dedos que en el hombro. La osteoartritis en el hombro es más común en personas excepcionalmente activas (incluso a edades más jóvenes), como jugadores de tenis, levantadores de pesas y otros atletas que ejercen presión continua sobre sus hombros. En algunos casos, una lesión aguda grave desencadena o contribuye a este daño a largo plazo, por ejemplo:
   • rotura del manguito rotador
   • fractura de hombro
2. Artritis inflamatoria (IA): Este es un término general para varias enfermedades autoinmunes crónicas que no tienen una causa completamente entendida. Los dos principales que afectan el hombro son:
   • artritis reumatoide
   • espondilitis anquilosante

   Muchas personas con estas afecciones que se someten a cirugías de reemplazo experimentan una reducción del dolor y una mejor función en el hombro. (Algunos pacientes con espondilitis anquilosante también pueden beneficiarse del reemplazo de codo.)

¿Cómo sé si necesito un reemplazo de hombro?

La razón más común para que una persona se someta a esta cirugía es cuando tiene dolor de artritis en el hombro que no se puede controlar con tratamientos no quirúrgicos. El dolor suele ir acompañado de una rigidez progresiva y una sensación de rechinar o rallar en el hombro.

Estos síntomas indican que los huesos que forman la bola y la cavidad de la articulación del hombro se rozan unos contra otros porque el cartílago que debería estar entre ellos se ha desgastado.

Diagnóstico de afecciones que se pueden tratar con un reemplazo de hombro

Para diagnosticar artritis en el hombro, el médico ordenará una serie de radiografías estándar. Una tomografía computarizada también puede ser necesaria para evaluar la integridad ósea de un paciente, y se pueden solicitar imágenes por resonancia magnética (RM) para determinar la condición de los tejidos blandos circundantes importantes, como el tendón del manguito rotador.

Si el médico sospecha que puede haber daño a los nervios, se pueden solicitar conversaciones con el paciente, una prueba de EMG o un estudio de conducción nerviosa para evaluar los nervios que alimentan los músculos importantes del hombro.

Figura 1: Radiografía que muestra osteoartritis de la articulación del hombro, en la que los huesos de la articulación del hombro están en contacto directo.

¿Quién no debe hacerse un reemplazo de hombro?

Ciertos pacientes no son buenos candidatos para el reemplazo de hombro. Estos incluyen a los que:

• tiene síntomas que no incapacitan significativamente
• experimenta pérdida o parálisis de los músculos del manguito rotador y deltoides
• tiene infecciones activas
• tiene una enfermedad progresiva del sistema nervioso que ha afectado a la articulación (evaluada caso por caso)

Además, algunos pacientes que experimentan osteoartritis en estadio temprano pueden desear probar primero el manejo conservador y no quirúrgico de su afección para determinar si es necesario o puede retrasarse un reemplazo de hombro. Estas medidas incluyen::

• fisioterapia.
• AINEs (antiinflamatorios no esteroideos)
• inyecciones de corticosteroides

¿Cuáles son las opciones alternativas al reemplazo de hombro?

Un procedimiento de artroscopia de hombro se recomienda con frecuencia a las personas que tienen afecciones del hombro que involucran los ligamentos, músculos y tendones circundantes, como:

• lesión del manguito rotador
• desgarro del labrum del hombro

La artroscopia es uno de los tipos más comunes de cirugías de hombro, y es atractiva para muchos pacientes porque es mínimamente invasiva. Sin embargo, la cirugía artroscópica trata principalmente las afecciones que causan artritis, en lugar de la artritis en sí. Este tratamiento es generalmente útil en pacientes que aún no tienen artritis hueso sobre hueso.

¿Cómo se realiza el reemplazo de hombro?

En la cirugía de reemplazo de hombro tradicional, la cabeza humeral dañada (la bola de la articulación) se reemplaza con una bola de metal, y la cavidad glenoidea (la cavidad de la articulación) se reemplaza con una copa de plástico lisa. (La cabeza del húmero se encuentra en la parte superior del húmero, el hueso superior del brazo, y el glenoide se encuentra en la escápula, el omóplato.)

Este sistema de implante de metal sobre plástico (en lugar de metal sobre metal) se utiliza en prácticamente todos los reemplazos de hombros. En algunos pacientes, como aquellos con fracturas graves de hombro de la cabeza humeral, se puede recomendar un reemplazo parcial de hombro (llamado hemiplacement). Esta técnica solo reemplaza el componente de bola.

Figura 2: Anatomía del hombro, mostrando los implantes después de la cirugía.

Figura 3 (izquierda): Radiografía que muestra un reemplazo total de hombro tradicional. Figura 4 (derecha): El Sistema Completo de Hombro Primario diseñado por cirujanos de HSS.

Anestesia

Durante un reemplazo total de hombro, el paciente puede recibir anestesia regional con bloqueo interescalénico o anestesia general, o ambas. Durante la operación, el paciente se colocará sentado en posición vertical y sedado parcial o completamente.

Pasos quirúrgicos de un reemplazo de hombro tradicional

Una cirugía de reemplazo de hombro tradicional (anatómica) se compone de los siguientes seis pasos básicos:

1. El cirujano separa los músculos deltoides y pectorales para acceder al hombro en un área en gran medida libre de nervios (para minimizar el daño nervioso).
2. El hombro se abre cortando uno de los músculos frontales del manguito rotador, que cubre el hombro. Esto «abre la puerta» para permitir que el cirujano vea y manipule las partes artríticas de la bola y la cavidad del hombro.
3. Se extirpan las secciones artríticas de la articulación.
4. Se insertan los componentes de la cavidad, la bola y el vástago del implante. El componente de bola de metal está unido al vástago, que se extiende hacia abajo dentro del húmero del paciente.
5. La incisión del músculo del manguito rotador se cierra y se sutura.
6. La incisión externa (a nivel de la piel) se limpia y sutura, y se aplica un vendaje como cobertura temporal.

Video de animación de reemplazo de hombro

En los últimos años, se introdujo un nuevo tipo de cirugía, llamada «reemplazo inverso de hombro» (ver Figura 6).

¿Qué es un reemplazo de hombro inverso?

Un reemplazo de hombro inverso es un diseño en el que se cambian las posiciones de la bola y la cavidad: Se coloca un implante de bola de metal donde estaba la cavidad natural del paciente y se coloca un implante de cavidad de plástico en la cabeza de la cabeza humeral.

Este diseño inverso tiene más estabilidad y no necesita los tendones para mantenerlo en su lugar. Su movimiento es controlado por el músculo deltoides en lugar del tendón del manguito rotador. Esto lo convierte en una opción ideal cuando el hombro dañado necesita nuevas superficies, pero no tiene tejidos blandos lo suficientemente sanos como para soportar la estabilización y el movimiento. Se realiza comúnmente en pacientes que tienen artritis en el hombro y un desgarro más severo del manguito rotador.

La razón de diseño para el reemplazo inverso del hombro es la siguiente: En una persona sana, la bola del hombro descansa contra la cavidad (en lugar de estar profundamente contenida dentro de la cavidad, como en una articulación de la cadera. Debido a esta posición, la bola se basa en los tendones que rodean la ti y el zócalo para mantenerla en su lugar y moverla. Pero con algunos tipos de artritis, estos tendones están gravemente dañados, desgarrados o no funcionan. En tales casos, el implante de bola utilizado en un reemplazo de hombro tradicional no tendría tejido blando para mantenerlo en su lugar y/o moverlo.

Los cirujanos de HSS han liderado el diseño de reemplazos de hombro tradicionales (también llamados «anatómicos»), así como reemplazos de hombro inversos.

Figura 5 (izquierda) Radiografía que muestra artritis severa del área del hombro con desgarro completo del manguito rotador. Figura 6 (derecha) Radiografía posquirúrgica después del reemplazo utilizando el Sistema Integral de Hombro Inverso diseñado por cirujanos de HSS.

Video de animación de reemplazo de hombro inverso

Tipos de implantes de reemplazo de hombro

Todos los sistemas de reemplazo de hombro comparten los mismos componentes básicos: bola de metal que reposa contra un zócalo de plástico (polietileno). Pero sus diseños varían.

En los reemplazos anatómicos de hombro

La cavidad de polietileno en un reemplazo tradicional de hombro a menudo se cementa al hueso que lo rodea, al menos en parte, para que la fijación al hueso sea inmediata. La bola protésica tiene un tallo que generalmente se coloca dentro del húmero sin necesidad de cemento. En la mayoría de los casos, el diseño de la prótesis de tallo promueve la osteointegración, en la que el hueso natural del paciente crece en el material protésico.

Los cirujanos del Hospital para Cirugía Especial diseñaron un implante especial llamado Sistema Integral de Hombro Primario (ver Figura 4), con una bola de cromo cobalto o titanio y un vástago de titanio. El componente de bola especializado del sistema crea una nueva cabeza humeral que se ajusta a la anatomía exacta del paciente. La bola, el vástago y el zócalo encajan de manera que proporcionan un ajuste más personalizado.

En reemplazos de hombro inversos

Los componentes siguen siendo de metal y plástico, pero invertidos: La bola de metal está unida al zócalo existente del paciente, y un nuevo zócalo de plástico está unido al húmero superior del paciente, que anteriormente incluía la bola natural del hombro anatómico.

El tallo está diseñado para ser sin cemento para promover el crecimiento interno del hueso en la prótesis. El zócalo de plástico también cuenta con una clavija de metal que permite que el hueso natural del paciente crezca dentro del implante. El Sistema Integral de Hombro Inverso (ver Figura 6), también diseñado por cirujanos de HSS, no tiene cemento. Ambos lados de la articulación cuentan con la capacidad de que el hueso natural crezca y se integre con el implante.

¿Cuáles son los riesgos y las complicaciones de un reemplazo de hombro?

Las complicaciones son poco frecuentes en el reemplazo total de hombro, pero pueden incluir:

• inestabilidad (la bola se sale de la cavidad)
• infección
• daño nervioso
• aflojamiento glenoideo
• rigidez*

*Un hombro artrítico a menudo está muy apretado antes de la cirugía. Sin embargo, si la rigidez sigue siendo un problema en un hombro después de que se restauró el movimiento durante la cirugía, generalmente es el resultado de una rehabilitación incompleta. Los esfuerzos continuos de fisioterapia generalmente son efectivos para restaurar el movimiento y la fuerza del hombro.

¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse de un reemplazo de hombro?

Por lo general, los pacientes tardan ocho semanas o más en recuperarse. Pueden pasar varios meses antes de que un paciente realice un trabajo de parto pesado o ejercicios de fuerza extenuantes.

El día de la cirugía

El paciente se despertará en la sala de recuperación con el brazo inmovilizado a un lado en un cabestrillo de brazo de tela extraíble. Los pacientes generalmente experimentan un dolor temporal debido a la cirugía, pero no es el mismo tipo de dolor que experimentaron debido a su artritis. El dolor artrítico está ausente en gran medida a partir de ese momento.

El día después de la cirugía

Se tomarán radiografías para determinar si el implante está colocado correctamente. Después de confirmar el rango de movimiento y la estabilidad del implante, la fisioterapia comenzará ese mismo día. Los pacientes generalmente notan de inmediato que el hombro es más fácil de mover y que la sensación de rechinar se ha ido.

El hombro se inmovilizará con un cabestrillo durante la fase de rehabilitación temprana para permitir que los tendones que se han reparado sanen. Este cabestrillo es extraíble para ducharse y para ejercicios de rehabilitación. La movilidad mejora a lo largo del período de fisioterapia.

Timelime para la recuperación completa

Poco después de la cirugía, el paciente puede usar la mano y la muñeca. Los plazos habituales para la recuperación completa son los siguientes:

• Seis semanas: el paciente puede usar todo el brazo, incluido el hombro, para realizar actividades ligeras.
• Ocho semanas (más en algunos casos) – El paciente puede comenzar el uso activo y sin restricciones del brazo y el hombro.
• Tres meses: La mayoría de los pacientes se sienten razonablemente cómodos, tienen un rango de movimiento de aproximadamente la mitad de lo normal y experimentan cierta debilidad.
• Seis meses-La mayoría de los pacientes no sienten dolor (aunque pueden experimentar dolor durante ciertas condiciones climáticas), y tienen movimiento y fuerza aproximadamente dos tercios de la de un nivel normal.
• Un año: aproximadamente el 95% de los pacientes con reemplazo de hombro no sufrirán dolor. El 5% restante generalmente no tendrá más que un dolor relacionado con el clima o un dolor ocasional debido a una actividad excesiva. Del mismo modo, probablemente no habrá limitaciones de fuerza significativas, dependiendo de la condición del manguito deltoides y de los rotadores, particularmente si ambos grupos musculares eran normales antes de la cirugía.

Volver al trabajo

El tiempo exacto en que una persona puede regresar al trabajo depende en gran medida del movimiento y la fuerza del hombro y de cómo progresa el paciente. Típicamente:

• De dos a tres semanas: es posible volver al trabajo de escritorio.
• Se requieren cuatro meses o más de recuperación para un trabajo físico más pesado.

La condición prequirúrgica de los músculos y tendones del hombro de la persona juega el papel más importante en el período de recuperación de un paciente. Si los músculos y tendones están en buena forma antes de la cirugía, la rehabilitación será más fácil.

En todos los casos, la rehabilitación postoperatoria adecuada y extensa son factores clave para lograr el máximo beneficio de la cirugía de reemplazo de hombro.

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