A pesar de los impresionantes avances recientes en las pruebas cardíacas no invasivas, el examen físico sigue siendo la piedra angular de cualquier evaluación cardíaca. La auscultación del corazón puede proporcionar pistas importantes para el diagnóstico de enfermedad cardíaca valvular, insuficiencia cardíaca congestiva, lesiones cardíacas congénitas y otras anomalías cardíacas.
Aquí proporciono una guía concisa sobre las características auscultatorias distintivas de los soplos cardíacos comunes (Tabla). También reviso la relación entre estos hallazgos y problemas cardíacos específicos.
AUSCULTACIÓN DE SOPLOS: Una BREVE REVISIÓN
Para obtener los mejores resultados, minimice el ruido ambiental durante la auscultación y use un estetoscopio equipado con un diafragma y una campana. El diafragma detecta sonidos de alta frecuencia, como soplos de eyección sistólica, mientras que la campana detecta sonidos de baja frecuencia, como el estruendo de la estenosis mitral.
Utilice un enfoque sistemático al escuchar al corazón.1 Primero, ausculte en el borde esternal superior derecho, luego en el borde esternal superior izquierdo; luego continúe por el borde esternal izquierdo. El punto final de auscultación es el ápice. La secuencia inversa también es apropiada. Cada punto de auscultación se correlaciona con una de las válvulas cardíacas (Figura 1).
Si tiene dificultad para distinguir entre el primer y el segundo sonido cardíaco en el ápice, escuche cuidadosamente en el borde esternal superior izquierdo, donde el segundo sonido cardíaco se divide según la inspiración y generalmente es más fuerte que el primero. Luego, mientras se mantiene enfocado en el ritmo cardíaco, mueva el estetoscopio lentamente hacia el borde esternal inferior izquierdo. Este proceso se conoce como «avance lento».»2
Las descripciones de soplos cardíacos incluyen la identificación de las siguientes características:
Intensidad.
Frecuencia.Calidad
.Configuración
.
Tiempo.
Duración.
Ubicación y radiación.
Intensidad (sonoridad). Esto se clasifica en una escala de 6 puntos. Los soplos de grado 1 son muy débiles y se escuchan solo después de que usted se enfoca en el sonido. Los soplos de grado 2 son débiles, pero se escuchan tan pronto como se coloca el estetoscopio en el precordio. Los soplos de grado 3 son moderadamente fuertes. Los soplos de grado 4 son fuertes. Los soplos de grado 5 son muy fuertes y se pueden escuchar con el estetoscopio parcialmente fuera del precordio. Los soplos de grado 6 se pueden escuchar con el estetoscopio ligeramente fuera del precordio.
Frecuencia. Los soplos se describen como agudos (por ejemplo, el soplo de regurgitación aórtica) o agudos (por ejemplo, el ruido de la estenosis mitral).Calidad
. Una descripción de la calidad del sonido escuchado ayuda a identificar mejor un soplo. Por ejemplo, el soplo de la estenosis mitral se describe con frecuencia como un estruendo, y el de la regurgitación mitral como «soplo».»
Configuración, temporización y duración. Estas características se describen mejor mediante diagramas. Por ejemplo, un diagrama del soplo de estenosis aórtica, un soplo crescendo-decrescendo, representa su configuración en forma de diamante (Figura 2). Aunque algunos soplos son continuos, la mayoría de los soplos son sistólicos o diastólicos. Un diagrama del soplo del prolapso mitral, un soplo sistólico tardío, utiliza un gráfico de líneas para mostrar cuándo, en relación con S1 y S2, comienza el soplo.
Ubicación y radiación. Los soplos asociados con estenosis valvular son más audibles en el punto de auscultación que se correlaciona con la válvula cardíaca afectada (ver Figura 1). El soplo de estenosis aórtica se escucha mejor en el segundo espacio intercostal derecho parasternalmente. El soplo de estenosis pulmonar es más audible en el segundo o tercer espacio intercostal parasternalmente. El soplo de estenosis tricúspide se escucha mejor a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. Finalmente, el soplo de estenosis mitral es más audible en el ápice.
Los soplos de regurgitación pueden irradiar lejos del punto de origen. El soplo de regurgitación aórtica se origina sobre el área aórtica, pero se irradia hacia el ápice. El soplo de regurgitación mitral se origina en el ápice y se irradia a la axila.SOPLOS SISTÓLICOS
SOPLOS de eyección sistólica
. Estos se describen como soplos crescendo – decrescendo; su intensidad alcanza su punto máximo en la sístole temprana o media (ver Figura 2). Los soplos de expulsión son el resultado de algún tipo de obstrucción del flujo de salida. Las causas importantes incluyen estenosis aórtica, estenosis pulmonar y miocardiopatía obstructiva hipertrófica. Los soplos de eyección sistólica también pueden ocurrir en condiciones de alto gasto cardíaco, como anemia y tirotoxicosis.
soplo Inocente.Este es el soplo más común en niños en edad escolar.3 El soplo inocente es un soplo sistólico temprano crescendo-decrescendo que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo no irradia y por lo general es de grado 1 o 2. Aunque hay cierta controversia sobre el origen de los soplos inocentes, una opinión muy extendida es que son el resultado de un flujo sanguíneo turbulento generado por la eyección de sangre del ventrículo izquierdo. Cuando se escucha un soplo inocente en un paciente mayor, evalúe la anemia, que causa un alto gasto cardíaco y, por lo tanto, puede generar un soplo de flujo.
estenosis Aórtica. El soplo de estenosis mildaórtica es un soplo de eyección que alcanza su pico temprano en la sístole. Es dura en calidad y de tono medio. Se escucha mejor en el segundo espacio intercostal derecho y a menudo se irradia hacia el cuello. A medida que la gravedad de la estenosis empeora, el soplo alcanza su pico más tarde en la sístole, y el componente A2 del segundo sonido cardíaco disminuye en intensidad y se retrasa. Este retraso resulta en una división paradójica (invertida) de S2 y la fusión de A2 y P2 en la inspiración (Figura 3). Las causas de estenosis aórtica incluyen válvula aórtica bicúspide congénita, fiebre reumática y esclerosis aórtica.Miocardiopatía hipertrófica
.Esta condición conduce a la obstrucción del flujo de salida en la sístole media, ya que la válvula mitral se aproxima al tabique hipertrofiado; la obstrucción produce una expulsión turbulenta de sangre desde el ventrículo izquierdo. El murmullo resultante es áspero y se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Por lo general, se hace más fuerte cuando se realiza la maniobra de Valsalva (porque esta maniobra empeora la obstrucción al disminuir el retorno venoso y hacer que el ventrículo izquierdo sea más pequeño).4
Comunicación interauricular. Esto produce derivación de izquierda a derecha en las aurículas, lo que a su vez causa un mayor llenado del ventrículo derecho y, en consecuencia, un mayor flujo a través de la válvula pulmonar. El aumento del flujo produce un soplo de eyección sistólica que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo a través del área de la válvula pulmonar. Con defectos de comunicación interauricular grandes, también hay un exceso de flujo sanguíneo a través de la válvula tricúspide, lo que resulta en un soplo diastólico medio en el borde esternal inferior izquierdo.3 S2 es ampliamente dividido y fijo.Soplos holosistólicos
. Soplos holosistólicos (pansistólicos) (ver Figura 2) son el resultado de un flujo retrógrado desde una cámara de alta presión hacia una cámara de baja presión. Las causas comunes de soplos holosistólicos incluyen insuficiencia mitral, insuficiencia tricúspide y comunicación interventricular.
Regurgitación mitral.El soplo de regurgitación mitral se genera cuando la sangre regurgita desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda. Este soplo holosistólico es un sonido que sopla que se escucha mejor en el ápice y se irradia a la axila. El primer sonido del corazón a menudo es suave. Las causas de regurgitación mitral incluyen endocarditis infecciosa, enfermedad valvular degenerativa (prolapso de la válvula mitral) y enfermedad cardíaca reumática. Si la causa es el prolapso de la válvula mitral, puede haber un clic sistólico medio seguido de un soplo sistólico tardío.
Regurgitación tricúspide.El soplo de regurgitación tricúspide es un soplo holosistólico de tono medio que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo y que puede irradiar hacia el lado derecho del esternón. La causa más común de insuficiencia tricúspide es la insuficiencia ventricular derecha, que produce dilatación de la cámara y el consiguiente agrandamiento del orificio tricúspide.Comunicación interventricular
.Esta lesión congénita produce una abertura persistente del tabique interventricular que permite que la sangre pase del ventrículo izquierdo de alta presión al ventrículo derecho de baja presión.5 El soplo resultante es un soplo holosistólico que se escucha mejor a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. Cuando es ruidoso, es duro.SOPLOS DIASTÓLICOS
SOPLOS diastólicos
Soplos regurgitantes diastólicos, que incluyen soplos de regurgitación aórtica y soplos de regurgitación de válvula pulmonar, como resultado del flujo retrógrado a través de una válvula incompetente. Los soplos de llenado diastólico, como el soplo de estenosis mitral, son el resultado de un flujo turbulento a través de una válvula (por lo general, la válvula mitral o tricúspide).Insuficiencia aórtica
. El soplo asociado con la insuficiencia aórtica ocurre cuando la válvula aórtica no se cierra por completo y la sangre vuelve a regurgitar desde la aorta hasta el ventrículo izquierdo. Es un murmullo decrescendo agudo que se escucha mejor a lo largo del borde esternal inferior izquierdo y el esternón.(Figura 4).
Otros dos soplos pueden estar asociados con regurgitación aórtica. El primero de ellos es un soplo de eyección sistólica que se produce cuando la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo causa un aumento del flujo a través de la válvula aórtica. El segundo soplo asociado es el soplo Austin Flint, un sonido diastólico medio de tono bajo que se escucha en el ápice. Los soplos Austin Flint se generan por pinzamiento del flujo regurgitante en la valva anterior de la válvula mitral.
Estenosis mitral. El soplo asociado a la estenosis mitral es un sonido estruendoso diastólico de tono bajo con acentuación presistólica; generalmente es precedido por un chasquido de apertura justo después de S2 (ver Figura 4). El murmullo se encuentra en el ápice y se escucha mejor con la campana. La enfermedad cardíaca reumática es la causa subyacente más común.
SOPLOS CONTINUOS
Los soplos continuos comienzan en la sístole y continúan a través de la diástole. Un ejemplo clásico de soplo continuo es el asociado con conducto arterioso persistente. El soplo es causado por una derivación de alta presión continua: sangre que fluye desde la aorta a través del conducto persistente hacia la arteria pulmonar, durante la sístole y la diástole. El murmullo se oye sobre el segundo espacio intercostal izquierdo y se describe como un sonido continuo, áspero, de «tipo maquinaria».3n
1. Karnath B, Thornton W. Auscultación del corazón. Hosp Médico. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Perlas cardíacas. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Sonidos y soplos cardíacos en el diagnóstico de enfermedades cardíacas. Pediatra Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. Manipulando soplos cardíacos. Pecho. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnóstico y manejo de cardiopatías congénitas en el adulto. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.