avoimuuden nimissä haluan ensin paljastaa taustani ja kiinnostukseni posttraumaattiseen stressihäiriöön (PTSD) ja pakko-oireiseen häiriöön (OCD). McLean Hospitalin pakko-oireisen häiriön instituutin (OCDI) kliinisen arviointiryhmän maisteritason harjoittelijana suoritan diagnostisia saantihaastatteluja, jotka kattavat DSM-5: n ensisijaiset mitat keskittyen erityisesti potilaiden pakko-oireisten oireiden käsitteellistämiseen. Lähes kaikki hoitoon otetut potilaat, joilla oli keskivaikea tai vaikea pakko-oireinen pakko-oireinen häiriö. Toht. Van Kirk, johtaja kliinisen arvioinnin OCDI, noin 55% nykyisistä potilaista OCDI tukea kokenut traumaattinen tapahtuma jossain vaiheessa elämäänsä, kun taas vain noin 10-15% nykyisistä potilaista täyttää kriteerit PTSD diagnoosi. Tällä hetkellä alallamme käytetään termiä ”oheissairaus”, joka viittaa tapauksiin, joissa potilaalla on samanaikaisesti kaksi tai useampia sairauksia. Tässä asiakirjassa edistetään näkökulmaa, että joissakin tapauksissa, samanaikainen OCD ja PTSD vuorovaikutuksessa tavoilla, jotka eivät ole pelkästään additiivinen, mahdollisesti johtaa merkittäviä vaikutuksia hoitoon.
sekä tieteellinen tutkimus että kliiniset havainnot mielenterveyden alalla tukevat ajatusta, että potilaiden oheissairausdiagnoosit edustavat useammin sääntöä kuin poikkeusta. Erityisesti traumaperäiseen stressihäiriöön liittyvä erittäin korkea oheissairaus viittaa siihen, että diagnoosi kehittyy lähes aina muiden mielenterveyshäiriöiden, kuten vakavan masennuksen, yhteydessä (Koenen et al., 2008). Tutkimukset ovat osoittaneet, että pakko-oireinen häiriö vaikuttaa suhteettomasti myös traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiviin potilaisiin. Vaikka OCD: n osuus on 1% koko väestössä, noin 30% PTSD-potilaista on joko aiemmin diagnosoitu OCD tai oireita, jotka täyttävät OCD-diagnoosin kriteerit 12 kuukauden kuluessa PTSD-diagnoosin saamisesta (Brown et al., 2001; Badour ym., 2012).
OCDI hallinnoi altistusta ja vasteen ehkäisyä (ERP), koska näyttöön perustuva hoito on valinta potilaille, joilla on OCD (Hezel et al., 2019). Pohjimmiltaan, ERP liittyy toistuvasti altistaa potilaille heidän pahimmat pelot ja ahdistus laukaisee. Kautta valmennus, potilaat vähitellen oppia hallitsemaan pakonomainen vastauksia, totuttaa niiden laukaisee, ja hallita ahdistusta enemmän adaptiivisia tapoja. ERP ottaa käytännön, pää edellä lähestymistapa toipumiseen. Potilaille, joilla on traumahistoria, ja potilaille, joilla on erityisesti hoitoresistentti OCD, todisteet viittaavat siihen, että posttraumaattiset intruusiot häiritsevät tottumusprosessin tehokkuutta ERP: n ytimessä (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Tutkimukset ja tapaustutkimukset viittaavat myös siihen mahdollisuuteen, että ainakin joillakin potilailla, joilla on liitännäissairaus OCD ja PTSD, voi olla dynaaminen yhteys molempien häiriöiden oireiden välillä, kun hoidot,joilla onnistutaan vähentämään OCD-oireita, johtavat epähuomiossa PTSD-oireiden lisääntymiseen ja päinvastoin (Rahman, 1991; Gershuny et al., 2003). Hoito, jossa ei oteta asianmukaisesti huomioon liitännäissairauksiin liittyvän PTSD: n ja OCD-diagnoosien yhteisvaikutuksia, kuten sitä, onko tietty tunkeileva ajatus parempi kuin potilaan PTSD tai OCD, voi johtaa tuloksiin, jotka projisoivat harhaa edistymisestä ilman, että todella tarjoaa tehokasta hoitoa.
hallitsemattomat, tunkeilevat ajatukset, jotka johtavat ahdinkoon ja heikentymiseen, ovat sekä PTSD: n että pakko-oireisen pakko-oireilun tunnusmerkki. Tunkeileva ajatuksia OCD, tai pakkomielteet, on ominaista spekulatiivinen ajattelu ja liiallinen epäily ahdistusta herättäviä tuloksia (APA, 2013). Esimerkiksi potilaat, joilla on saastunut OCD voi tuntea vakavasti ahdistunut epävarmuus siitä, ovatko heidän kätensä voi edelleen likainen huolimatta liiallisesta pesusta. Tunkeilevia ajatuksia PTSD, toisaalta, johtuvat menneisyyden traumaattinen tapahtuma. Toisin OCD pakkomielteet, tunkeileva ajatuksia PTSD taipumus viitata takaisin aiempaan trauma, samanlainen kuin muut PTSD liittyvät tunkeileva oireita, kuten takaumia tai toistuvia painajaisia.
OCD: n ja traumaperäisen stressihäiriön välinen vuorovaikutus voi tapahtua, kun aiemmat traumaattiset kokemukset toimivat todisteena muutoin epätodennäköisten, spekulatiivisten pakkomielteiden liiallisesta leimaamisesta uhkaavaksi (Sasson et al., 2004). Sen lisäksi, että potilailla on pääsy kokemustietoon irrationaalisten pelkojen varalta, heitä myös muistutetaan joko tietoisesti tai alitajuisesti itse tapahtumasta. Vastuullisen käytännön on otettava huomioon, että ERP: n antaminen potilaan auttamiseksi totuttautumaan traumaattisen uudelleen kokemisen aiheuttavaan pakkomielteeseen ei ole sama asia kuin jos pakkomielle ei liittyisi traumaan. Kun PTSD: n oireet tulevat esiin ERP-hoidossa, kliinikot ovat vastuussa potilaan tunnekäsittelyn hoitamisesta ja turvallisuuden välittömästä havaitsemisesta.
Traumaaltistus voi johtaa pysyvien ja liioiteltujen negatiivisten kognitioiden muodostumiseen (APA, 2013). Nämä traumaan liittyvät kognitiot uhkaavat, kyseenalaistavat tai joskus täysin järkyttävät tiettyjä maailmankatsomuksia ja ydinuskomuksia suhteessa turvallisuudentunteeseen, itsetuntoon tai luottamukseen toisiin. Usein traumatisoituneilla yksilöillä on lisääntynyt vastuuntunto ja alentunut itsetunto näiden negatiivisten kognitioiden vuoksi (Dykshoorn, 2014). Vaikka OCD pakkomielteet laukaista pelkoa ja ahdistusta kautta samanlaisia skeemoja koskevat turvallisuutta tai itsetuntoa, useimmat potilaat OCD hallussaan oikeudenmukainen hyvä käsitys niiden oireita (APA, 2013). Kun potilas vapisee kuolevaisen pelosta, koska hän saattaa koskea likaiseen ovenkahvaan, lääkärit saattavat päättää sivuuttaa pelkonsa epärealistisina tai mielikuvituksellisina. Suurin osa potilaista olisi samaa mieltä, vaikka ne eivät pysty poistamaan pelkojaan yhtä helposti, koska DSM-5 ehdottaa, että vain noin 4% potilaista, joilla on OCD läsnä poissaolevia oivalluksia tai harhaisia uskomuksia (APA, 2013). On myös esitetty, että OCD: tä sairastavilla potilailla on liioiteltu henkilökohtaisen vastuun tunne pakkomielteistään (Gershuny et al., 2002). Joidenkuiden mielestä pelkkä ajatus jonkin tabun suorittamisesta on sama kuin sen suorittaminen. Toiset saattavat tuntea olevansa henkilökohtaisesti vastuussa jonkin rituaalin suorittamisesta, jottei onnettomuus kohtaisi heidän omaisiaan. Toisin kuin traumaperäiset kognitiot, pakko-oireiset pakkomielteet liittyvät todennäköisemmin pakkoon.
pakko-oireinen pakko on rituaalista, usein toistuvaa käyttäytymistä, jolla pyritään hillitsemään pakkomielteiden aiheuttamaa ahdistusta. Jotkut pakkomielteet voivat liittyä suoraan taustalla olevaan pelkoon, kuten käsienpesurituaaleihin ja saastumispakkomieltymyksiin. Toisissa tapauksissa ne voivat olla vain löyhästi yhteydessä toisiinsa tai eivät lainkaan, kuten potilailla, jotka kokevat, että heidän on laskettava, nopeutettava tai taputettava tietty määrä kertoja suojellakseen läheisiään toisiinsa liittymättömiltä katastrofeilta. Sen sijaan, että käyttöön pakko-tai rituaaleja, potilaat PTSD ovat todennäköisemmin kehittää hypervigilance ja välttäminen oireita (APA, 2013). Sekä pakko-että hypervigilance käyttäytymismallit tarjoavat turvallisuuden tunteen potilaalle valmistuttuaan, vähentää ahdistusta. Joissakin tapauksissa, hypervigilance käyttäytymistä voi limittyä tiettyjen pakko, kuten tarkistaa käyttäytymistä, johon lukot, ikkunat, tai perimeters. Ulkopuolisille havainnoitsijoille sekä pakonomainen että hypervigilantti käyttäytyminen voidaan tulkita liialliseksi, rituaaliseksi tai irrationaaliseksi. Tärkein ero on kuitenkin se, että hypervigilanttinen käyttäytyminen, kuten traumaan liittyvä kognitio, juontuu traumasta ja palvelee koettua tehtävää, joka estää trauman uusiutumisen riippumatta siitä, onko uhka ohi tai kuinka todennäköisesti tapahtuma toistuu (Rahman, 1991). Kognitioiden ja pakkomielteiden tulkinta on monimutkainen prosessi, johon liittyy metaforista ja assosiatiivista ajattelua yhtä paljon tai ehkä jopa enemmän kuin logiikkaa.
vaikka tapaustutkimuksia ei varmastikaan voida pitää täydellisenä tieteellisenä todisteena, tarkastellaan seuraavaa gershunyn ym.esittämää yhteenvetoa potilaasta. (2003) tämä voi auttaa valaisemaan edellä mainittuja käsitteitä: Ms. A., potilas, jolla on vaikea traumaperäinen stressihäiriö ja pakko-oireinen häiriö, pakkomielteisesti epäonnen numero ’54’, ikä, jolloin hänen äitipuolensa murhattiin hänen isänsä toimesta. Vaikka potilas itse pystyy myöntämään, että hänen huolensa numerosta ’54’ on taikauskoista ja järjetöntä, kliinikkojen yritykset altistaa Neiti A numerolle’ 54 ’saivat aikaan traumaan liittyviä pelkoja ja kognitioita, kuten ”olen vaarassa”, ”En Hallitse” ja ”joku, jonka piti huolehtia minusta, kykeni murhaamaan.”ERP-hoidon aikana Ms. A.: lle kehittyi enemmän masennusoireita ja hän ilmoitti traumaan liittyvien intruusioiden, turruttumisen, sosiaalisen vetäytymisen ja välttämiskäyttäytymisen lisääntyneen vakavuuden. Gershuny totesi, että vaikka hänen pakkomielteensä ja rituaalinsa näyttivät aluksi vähenevän, niiden esiintymistiheys ja kesto voimistuivat uudelleen hoidon jälkeen. Vaikka tämä tapaustutkimus olisi otettava huomioon enimmäkseen anekdotaalisia todisteita, Ms. A. toimii esimerkkinä hoitoresistentti potilas, joka voisi mahdollisesti hyötyä lisätutkimusta vaikutuksista traumaattinen intrusions onnistumiseen ERP hoito.
vaikka tämän artikkelin ensisijaisena aiheena oli OCD ja PTSD-liitännäissairaus, psyykkisten sairauksien väliset monimutkaiset vuorovaikutukset eivät rajoitu vain näihin kahteen diagnoosiin. Erityisesti, yksi kiinnostuksen kohde jatkotutkimuksiin voi olla vuorovaikutus Borderline persoonallisuushäiriö, PTSD, ja OCD (erityisesti suhde-OCD). Toinen kiinnostava aihe voi olla vakavan depressiivisen häiriön vaikutus traumaperäisen stressihäiriön hoitotuloksiin, sillä itsemurhat ja hoidon keskeyttäminen saattavat lisääntyä.
kun PTSD esiintyy yhdessä muiden diagnoosien, kuten OCD: n, kanssa, kliiniset kuvat voivat vaihdella dynaamisilla ja monimutkaisilla tavoilla, joita yksi sekundaaridiagnoosin rivi ei pysty riittävästi kuvaamaan. Kun otetaan huomioon kliiniset vaikutukset, joita liitännäissairaudella voi olla potilaiden paranemiseen, uudet menetelmät trauman käsitteellistämiseksi ovat välttämättömiä. Jotta potilaat saisivat tehokasta ja vastuullista hoitoa, lääkäreitä kannustetaan pyrkimään sellaisiin suhteisiin,jotka tuottavat enemmän tietoa kuin diagnostisten kriteerien monistetut määritelmät. Muutoksen aikaansaaminen institutionaalisella tasolla voi olla vaivalloista ja hidasta, mutta yksilöllisen osaamisen rajojen ylittäminen on toimintakelpoinen pyrkimys, johon kaikilla alan lääkäreillä on kyky toimia.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5.). Arlington, VA, American Psychiatric Association.
Badour C. L., Bown S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Spesifisyys pelon ja inhon kokenut aikana traumaattinen ihmissuhde uhri ennustaa posttraumaattinen stressi ja saastumiseen perustuva pakko-oireinen oireita. Journal of Anxiety Disorders, 26, 590-598.
Brown T. A., Campbell L. A., Lehman C. L., Grisham G. R., & Mancill, R. B. (2001) Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Traumaan liittyvä pakko-oireinen häiriö: katsaus. Health Psychology and Behavioral Medicine, 2, 517-528.
Foa, E. B., & McLean C. P. (2016). Altistushoidon teho ahdistuneisuushäiriöihin ja sen taustalla oleviin mekanismeihin: OCD: n ja PTSD: n tapaus. Annual Review of Clinical Psychology, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, A. S., Radomsky, K. A., & Wilson, M. A. (2003). Connections among oires of obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder: a case series. Behavior Research and Therapy, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & Walkup, J. D. (1997). Pakko-oireinen häiriö lapsilla ja nuorilla. International Review of Psychiatry, 9, 83-98.
Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive-compulsive disorder: tarkastelu ja uudet ohjeet. Indian Journal of Psychiatry, 61, S85-S92.
Koenen, K. C., Moffitt, T. E., Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). The developmental mental-disorder histories of adults with posttraumatic stress disorder: a prospective longitudinal birth cohort study. Journal of Abnormal Psychology, 117, 460-466.
Rahman, S. (1991). Psykologinen lähestymistapa oheissairauden tutkimukseen. Clinical Psychology Review, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel,S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Zohar J. (2004). Posttraumaattinen pakko-oireinen häiriö: tapaussarja. Psykiatrian tutkimus, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, Q., Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). Trauman ja post-traumaattisen stressihäiriön vaikutus pakko–oireisen häiriön potilaiden hoitovasteeseen. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 260, 91-99.
David Rhee on toisen vuoden hakija Boston Collegen Mielenterveysneuvonnan maisteriksi. Tällä hetkellä hän työskentelee kliinisen arvioinnin harjoittelijana pakko-oireisen häiriön instituutissa McLean Hospitalissa Belmontissa, Massachusettsissa. Hänen ensisijainen etuja alalla liittyy aiheita ympäröivä trauma, OCD, Aasian ja Amerikan kysymyksiä, kerronnan terapia, laadulliset tutkimusmenetelmät, ja pakolaisten mielenterveys.