Nell’interesse della trasparenza, innanzitutto vorrei divulgare il mio background e interessi di stress post-traumatico (PTSD) e disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) comorbidità. Come stagista di livello master nel team di valutazione clinica presso l’Istituto di disturbo ossessivo-compulsivo dell’ospedale McLean (OCDI), conduco interviste di assunzione diagnostica che coprono le dimensioni primarie del DSM-5 con particolare attenzione alla concettualizzazione dei sintomi ossessivo-compulsivi dei pazienti. Praticamente tutti i pazienti ricoverati per il trattamento al presente OCDI con moderata a grave OCD. Secondo il Dott. Van Kirk, responsabile della valutazione clinica presso l’OCDI, circa il 55% dei pazienti attuali presso l’OCDI approva aver sperimentato un evento traumatico ad un certo punto della loro vita, mentre solo circa il 10-15% dei pazienti attuali soddisfa i criteri per una diagnosi di PTSD. Attualmente nel nostro campo, il termine ‘comorbilità’ è usato in riferimento ai casi in cui due o più malattie sono contemporaneamente presenti in un paziente. Questo documento avanza la prospettiva che, in alcuni casi, OCD e PTSD comorbidi interagiscono in modi che vanno oltre il semplice additivo, potenzialmente con conseguenti importanti implicazioni per il trattamento.
Sia la ricerca scientifica che le osservazioni cliniche nel campo della salute mentale supportano l’idea che le diagnosi di comorbidità nei pazienti rappresentano più spesso la regola piuttosto che l’eccezione. In particolare, i tassi estremamente elevati di comorbilità legati al PTSD suggeriscono che la diagnosi si sviluppa quasi sempre nel contesto di altri disturbi mentali come il disturbo depressivo maggiore (Koenen et al., 2008). La ricerca ha dimostrato che OCD colpisce anche in modo sproporzionato i pazienti con PTSD. Mentre il tasso di OCD è dell ‘ 1% nella popolazione generale, circa il 30% dei pazienti con PTSD è stato precedentemente diagnosticato con OCD o sviluppa sintomi che soddisfano i criteri per una diagnosi OCD entro 12 mesi dalla ricezione di una diagnosi PTSD (Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
L’OCDI amministra la terapia di prevenzione dell’esposizione e della risposta (ERP) come trattamento basato sull’evidenza di scelta per i pazienti con OCD (Hezel et al., 2019). In sostanza, ERP coinvolge ripetutamente esponendo i pazienti alle loro peggiori paure e trigger di ansia. Attraverso il coaching, i pazienti imparano gradualmente a controllare le loro risposte compulsive, abituarsi ai loro trigger e gestire la loro ansia in modi più adattivi. ERP prende un hands-on, head-first approccio al recupero. Per i pazienti con una storia di trauma e pazienti con DOC resistente al trattamento in particolare, l’evidenza suggerisce che le intrusioni post-traumatiche interrompono l’efficacia del processo di assuefazione al centro di ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Ricerche e casi di studio suggeriscono anche la possibilità che, per almeno alcuni pazienti con comorbidità OCD e PTSD, possa esistere una connessione dinamica tra i sintomi di entrambi i disturbi, in cui i trattamenti con successo nel ridurre i sintomi OCD inavvertitamente portano ad un aumento dei sintomi PTSD e viceversa (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). Il trattamento che non tiene in debita considerazione le interazioni coinvolte nelle diagnosi di PTSD e OCD comorbide, come se un certo pensiero intrusivo sia meglio rappresentato dal PTSD o dal DOC di un paziente, ha il potenziale per portare a risultati che proiettano un’illusione di progresso senza effettivamente fornire una terapia efficace.
I pensieri incontrollabili e intrusivi che portano a disagio e compromissione comprendono un sintomo distintivo di PTSD e DOC. I pensieri intrusivi in OCD, o ossessioni, sono caratterizzati da pensiero speculativo e dubbio eccessivo per quanto riguarda i risultati che provocano ansia (APA, 2013). Ad esempio, i pazienti con contaminazione OCD possono sentirsi gravemente angosciati dall’incertezza sul fatto che le loro mani possano essere ancora sporche nonostante il lavaggio eccessivo. I pensieri intrusivi nel PTSD, d’altra parte, derivano da un evento traumatico passato. A differenza delle ossessioni OCD, i pensieri intrusivi nel PTSD tendono a fare riferimento a un trauma precedente, simile ad altri sintomi intrusivi correlati al PTSD come flashback o incubi ricorrenti.
L’interazione tra DOC e PTSD può verificarsi quando le esperienze traumatiche passate fungono da prova per supportare l’eccessiva etichettatura di ossessioni speculative altrimenti improbabili come minacciose (Sasson et al., 2004). Oltre ai pazienti che hanno accesso a dati esperienziali per paure irrazionali, vengono anche ricordati consapevolmente o inconsciamente dell’evento stesso. La pratica responsabile deve tenere conto del fatto che la somministrazione di ERP per aiutare un paziente ad abituarsi a un’ossessione che causa una ri-esperienza traumatica non è la stessa di se quell’ossessione non fosse correlata al trauma. Quando i sintomi della superficie PTSD nel trattamento ERP, i medici sono responsabili per partecipare al trattamento emotivo del paziente e fornire una percezione immediata della sicurezza.
L’esposizione al trauma può portare alla formazione di cognizioni negative persistenti ed esagerate (APA, 2013). Queste cognizioni legate al trauma minacceranno, metteranno in discussione o talvolta distruggeranno completamente certe visioni del mondo e credenze fondamentali in relazione al proprio senso di sicurezza, autostima o fiducia negli altri. Spesso, gli individui traumatizzati presentano un accresciuto senso di responsabilità e un ridotto senso di autostima a causa di queste cognizioni negative (Dykshoorn, 2014). Mentre le ossessioni OCD innescano paura e ansia attraverso schemi simili riguardanti la sicurezza o l’autostima, la maggior parte dei pazienti con OCD possiede una buona comprensione dei loro sintomi (APA, 2013). Quando un paziente scuote con paura mortale alla prospettiva di toccare una maniglia sporca, i medici possono scegliere di liquidare le loro paure come irrealistiche o immaginarie. La maggior parte dei pazienti sarebbe d’accordo, nonostante non sia in grado di respingere le proprie paure con la stessa facilità, poiché il DSM-5 suggerisce che solo circa il 4% dei pazienti con DOC presenta una visione assente o credenze deliranti (APA, 2013). È stato anche suggerito che i pazienti con DOC possiedono un senso esagerato di responsabilità personale per le loro ossessioni (Gershuny et al., 2002). Alcuni possono equiparare il solo pensiero di eseguire un’azione tabù per essere lo stesso di eseguirlo. Altri possono sentirsi personalmente responsabili di eseguire un rituale per evitare che il disastro si abbatta sui loro cari. A differenza delle cognizioni legate al trauma, le ossessioni OCD hanno maggiori probabilità di essere associate a una costrizione.
Le compulsioni OCD sono comportamenti rituali, spesso ripetitivi volti a sottomettere l’ansia causata dalle ossessioni. Alcune compulsioni possono essere direttamente collegate alla paura sottostante, come con i rituali di lavaggio delle mani e le ossessioni di contaminazione. In altri casi, essi possono essere solo vagamente correlati o non del tutto, come ad esempio con i pazienti che si sentono che devono contare, ritmo, o battere le mani una certa quantità di volte per proteggere i propri cari da disastri non correlati. Piuttosto che adottare compulsioni o rituali, i pazienti con PTSD hanno maggiori probabilità di sviluppare sintomi di ipervigilanza ed evitamento (APA, 2013). Sia le compulsioni che i comportamenti di ipervigilanza forniscono un senso di sicurezza al paziente al termine, riducendo la loro ansia. In alcuni casi, i comportamenti di ipervigilanza possono sovrapporsi a determinate compulsioni, come il controllo dei comportamenti che coinvolgono serrature, finestre o perimetri. Per gli osservatori esterni, entrambi i comportamenti compulsivi e ipervigilanti possono essere interpretati come eccessivi, ritualistici o irrazionali. La differenza principale, tuttavia, è che i comportamenti ipervigilanti, come le cognizioni legate al trauma, derivano dal trauma e servono alla funzione percepita di prevenire il ripetersi del trauma, indipendentemente dal fatto che la minaccia sia passata o quanto sia probabile che l’evento si ripeta (Rachman, 1991). L’interpretazione delle cognizioni e delle ossessioni è un processo complesso che coinvolge il pensiero metaforico e associativo tanto quanto, o forse anche più della logica.
Sebbene gli studi di caso certamente non possano servire come prova scientifica completa, consideri la seguente sinossi di un paziente presentata da Gershuny et al. (2003) che può aiutare a illustrare i concetti di cui sopra: Ms. A., un paziente con grave PTSD e OCD, ossessiona il numero sfortunato ’54’, l’età in cui la sua matrigna è stata uccisa da suo padre. Anche se anche la paziente stessa è in grado di riconoscere che la sua preoccupazione per il numero ’54’ è superstiziosa e irrazionale, i tentativi dei medici di esporre la signora al numero’ 54 ‘hanno suscitato paure e cognizioni legate al trauma, tra cui “Sono in pericolo”, “Non ho il controllo” e “qualcuno che avrebbe dovuto prendersi cura di me era capace di omicidio.”Nel corso del trattamento ERP, la signora A. ha sviluppato più sintomi depressivi e ha riportato una maggiore gravità delle intrusioni correlate al trauma, intorpidimento, ritiro sociale e comportamento di evitamento. Gershuny ha osservato che, mentre le sue ossessioni e rituali sembravano diminuire inizialmente, hanno ri-intensificato in frequenza e durata dopo il trattamento. Mentre questo caso di studio dovrebbe essere preso in considerazione come la maggior parte delle prove aneddotiche, Ms. A. serve come esempio di un paziente resistente al trattamento che potrebbe potenzialmente beneficiare di ulteriori indagini sugli effetti delle intrusioni traumatiche sul successo della terapia ERP.
Sebbene lo scopo principale del presente articolo riguardasse la comorbilità di OCD e PTSD, le interazioni complesse tra le malattie mentali non si limitano solo a queste due diagnosi. In particolare, un’area di interesse per ulteriori ricerche può essere interazioni tra disturbo borderline di personalità, PTSD e OCD (in particolare Rapporto-OCD). Un’altra area di interesse può riguardare gli effetti del disturbo depressivo maggiore sugli esiti del trattamento PTSD in termini di tassi potenzialmente aumentati di suicidio e abbandono del trattamento.
Quando il PTSD esiste in tandem con altre diagnosi come il DOC, le immagini cliniche possono variare in modi dinamici e complessi che una linea di diagnosi secondaria non può riflettere sufficientemente. Presi alla luce delle implicazioni cliniche che la comorbidità può avere sulla guarigione dei pazienti, sono necessari nuovi metodi di concettualizzazione del trauma. Al fine di fornire un’assistenza efficace e responsabile per i pazienti, i medici sono incoraggiati a lottare per le relazioni che producono informazioni al di là delle definizioni manualizzate dei criteri diagnostici. Creare un cambiamento a livello istituzionale può essere arduo e lento, ma spingere i limiti della competenza individuale è uno sforzo attuabile su cui tutti i medici del settore hanno la capacità di agire.
American Psychiatric Association. (2013). Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (5 ° ed.). Arlington, VA, American Psychiatric Association.
Badour C. L., Bown S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Specificità della paura e del disgusto sperimentato durante la vittimizzazione interpersonale traumatica nel predire lo stress post-traumatico e i sintomi ossessivo–compulsivi basati sulla contaminazione. Journal of Disturbi d’ansia, 26, 590-598.
Brown T. A., Campbell L. A., Lehman C. L., Grisham G. R., & Mancill, R. B. (2001) Comorbilità attuale e a vita del DSM-IV ansia e disturbi dell’umore in un ampio campione clinico. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585-599.
Dykshoorn KL (2014). Disturbo ossessivo-compulsivo correlato al trauma: una recensione. Psicologia della salute e Medicina comportamentale, 2, 517-528.
Foa, E. B., & McLean CP (2016). L’efficacia della terapia di esposizione per i disturbi legati all’ansia e i suoi meccanismi sottostanti: Il caso di DOC e PTSD. Revisione annuale della psicologia clinica, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, AS, Radomsky, K. A., & Wilson, M. A. (2003). Connessioni tra i sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo e del disturbo da stress post-traumatico: una serie di casi. Ricerca sul comportamento e terapia, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & Walkup, J. D. (1997). Disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini e negli adolescenti. Revisione internazionale della Psichiatria, 9, 83-98.
Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Prevenzione dell’esposizione e della risposta per il disturbo ossessivo-compulsivo: una revisione e nuove direzioni. Rivista indiana di psichiatria, 61, S85-S92.
Koenen, KC, Moffitt, TE, Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). The developmental mental-disorder histories of adults with posttraumatic stress disorder: A prospective longitudinal birth cohort study. Journal of Abnormal Psychology, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). Un approccio psicologico allo studio della comorbilità. Clinical Psychology Review, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Zohar J. (2004). Disturbo ossessivo-compulsivo post-traumatico: una serie di casi. La psichiatria di Ricerca, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, D., Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). L’impatto del trauma e del disturbo da stress post-traumatico sulla risposta al trattamento dei pazienti con disturbo ossessivo–compulsivo. Archivi europei di psichiatria e neuroscienze cliniche, 260, 91-99.
David Rhee è un candidato di 2 ° anno per un Master in consulenza sulla salute mentale al Boston College. Attualmente lavora come stagista di valutazione clinica presso l’Obsessive-Compulsive Disorder Institute presso l’ospedale McLean di Belmont, Massachusetts. I suoi interessi primari nel campo coinvolgono argomenti che circondano il trauma, OCD, questioni asiatico-americane, terapia narrativa, metodi di ricerca qualitativa e salute mentale dei rifugiati.