Dans un souci de transparence, je voudrais d’abord divulguer mes antécédents et mon intérêt pour le trouble de stress post-traumatique (SSPT) et la comorbidité du trouble obsessionnel-compulsif (TOC). En tant que stagiaire de niveau master au sein de l’équipe d’évaluation clinique de l’Institut des troubles obsessionnels Compulsifs (OCDI) de l’Hôpital McLean, je mène des entretiens d’admission diagnostiques couvrant les principales dimensions du DSM-5 avec un accent particulier sur la conceptualisation des symptômes obsessionnels compulsifs des patients. Pratiquement tous les patients admis pour un traitement à l’OCDI présentent un TOC modéré à sévère. Selon le Dr. Van Kirk, chef de l’évaluation clinique à l’OCDI, environ 55% des patients actuels de l’OCDI approuvent avoir vécu un événement traumatique à un moment donné de leur vie, alors que seulement environ 10 à 15% des patients actuels répondent aux critères d’un diagnostic de SSPT. Actuellement dans notre domaine, le terme « comorbidité » est utilisé en référence aux cas où deux maladies ou plus sont présentes simultanément chez un patient. Cet article avance la perspective que, dans certains cas, le TOC comorbide et le TSPT interagissent de manière qui va au-delà de la simple additivité, ce qui pourrait avoir des implications importantes pour le traitement.
La recherche scientifique et les observations cliniques dans le domaine de la santé mentale soutiennent l’idée que les diagnostics de comorbidités chez les patients représentent plus souvent la règle que l’exception. En particulier, les taux extrêmement élevés de comorbidité liés au SSPT suggèrent que le diagnostic se développe presque toujours dans le contexte d’autres troubles mentaux tels que le Trouble Dépressif majeur (Koenen et al., 2008). La recherche a montré que le TOC affecte également de manière disproportionnée les patients atteints de SSPT. Alors que le taux de TOC est de 1 % dans la population générale, environ 30 % des patients atteints de TSPT ont déjà reçu un diagnostic de TOC ou développent des symptômes qui répondent aux critères d’un diagnostic de TOC dans les 12 mois suivant la réception d’un diagnostic de TSPT (Brown et al., 2001; Badour et coll., 2012).
L’OCDI administre la thérapie de prévention de l’Exposition et de la Réponse (ERP) comme traitement de choix fondé sur des preuves pour les patients atteints de TOC (Hezel et al., 2019). En substance, l’ERP implique d’exposer à plusieurs reprises les patients à leurs pires peurs et déclencheurs d’anxiété. Grâce au coaching, les patients apprennent progressivement à contrôler leurs réponses compulsives, à s’habituer à leurs déclencheurs et à gérer leur anxiété de manière plus adaptative. L’ERP adopte une approche pratique et directe de la récupération. Pour les patients ayant des antécédents de traumatisme, et les patients présentant un TOC résistant au traitement en particulier, les données suggèrent que les intrusions post-traumatiques perturbent l’efficacité du processus d’accoutumance au cœur de l’ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). La recherche et les études de cas suggèrent également la possibilité que, pour au moins certains patients atteints de TOC comorbide et de TSPT, un lien dynamique entre les symptômes des deux troubles puisse exister, lorsque des traitements réussissant à réduire les symptômes du TOC entraînent par inadvertance une augmentation des symptômes du TSPT, et vice-versa (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). Un traitement qui ne tient pas dûment compte des interactions impliquées dans les diagnostics de TSPT et de TOC comorbides, par exemple si une certaine pensée intrusive est mieux prise en compte par le TSPT ou le TOC d’un patient, a le potentiel d’aboutir à des résultats qui projettent une illusion de progrès sans fournir réellement un traitement efficace.
Les pensées incontrôlables et intrusives qui mènent à la détresse et à la déficience constituent un symptôme caractéristique du SSPT et du TOC. Les pensées intrusives dans le TOC, ou obsessions, sont caractérisées par une pensée spéculative et un doute excessif concernant les résultats anxiogènes (APA, 2013). Par exemple, les patients atteints de TOC contaminé peuvent se sentir gravement angoissés par l’incertitude quant à savoir si leurs mains peuvent encore être sales malgré un lavage excessif. Les pensées intrusives dans le SSPT, en revanche, découlent d’un événement traumatique passé. Contrairement aux obsessions de TOC, les pensées intrusives dans le SSPT ont tendance à faire référence à un traumatisme antérieur, semblable à d’autres symptômes intrusifs liés au SSPT tels que des flashbacks ou des cauchemars récurrents.
L’interaction entre le TOC et le TSPT peut se produire lorsque des expériences traumatisantes passées servent de preuve pour étayer l’étiquetage excessif d’obsessions spéculatives autrement improbables comme menaçantes (Sasson et al., 2004). En plus des patients ayant accès à des données expérientielles pour des peurs irrationnelles, ils sont également rappelés consciemment ou inconsciemment de l’événement lui-même. Une pratique responsable doit tenir compte du fait que l’administration d’ERP pour aider un patient à s’habituer à une obsession qui provoque une ré-expérience traumatique n’est pas la même chose que si cette obsession n’était pas liée à un traumatisme. Lorsque les symptômes du SSPT apparaissent dans le traitement ERP, les cliniciens sont responsables du traitement émotionnel du patient et de la perception immédiate de la sécurité.
L’exposition au traumatisme peut entraîner la formation de cognitions négatives persistantes et exagérées (APA, 2013). Ces cognitions liées aux traumatismes menaceront, remettront en question ou parfois briseront complètement certaines visions du monde et certaines croyances fondamentales en ce qui concerne le sentiment de sécurité, d’estime de soi ou de confiance en autrui. Souvent, les personnes traumatisées présentent un sens accru des responsabilités et un sentiment d’estime de soi réduit en raison de ces cognitions négatives (Dykshoorn, 2014). Alors que les obsessions de TOC déclenchent de la peur et de l’anxiété grâce à des schémas similaires concernant la sécurité ou l’estime de soi, la plupart des patients atteints de TOC ont une idée assez claire de leurs symptômes (APA, 2013). Lorsqu’un patient tremble de peur mortelle à la perspective de toucher une poignée de porte sale, les cliniciens peuvent choisir de rejeter leurs craintes comme irréalistes ou imaginaires. La majorité des patients seraient d’accord, bien qu’ils soient incapables de rejeter leurs craintes avec la même facilité, car le DSM-5 suggère que seulement environ 4% des patients atteints de TOC présentent une vision absente ou des croyances délirantes (APA, 2013). Il a également été suggéré que les patients atteints de TOC possèdent un sens exagéré de la responsabilité personnelle de leurs obsessions (Gershuny et al., 2002). Certains peuvent assimiler la simple pensée d’effectuer une action taboue à la même chose que l’exécuter. D’autres peuvent se sentir personnellement responsables de l’exécution d’un rituel afin d’éviter que des catastrophes ne s’abattent sur leurs proches. Contrairement aux cognitions liées aux traumatismes, les obsessions de TOC sont plus susceptibles d’être associées à une contrainte.
Les compulsions de TOC sont des comportements rituels, souvent répétitifs, visant à atténuer l’anxiété causée par les obsessions. Certaines compulsions peuvent être directement liées à la peur sous-jacente, comme avec les rituels de lavage des mains et les obsessions de contamination. Dans d’autres cas, ils peuvent n’être que vaguement liés ou pas du tout, comme avec des patients qui estiment qu’ils doivent compter, suivre ou applaudir un certain nombre de fois pour protéger leurs proches contre des catastrophes sans rapport. Plutôt que d’adopter des compulsions ou des rituels, les patients atteints de SSPT sont plus susceptibles de développer des symptômes d’hypervigilance et d’évitement (APA, 2013). Les compulsions et les comportements d’hypervigilance procurent au patient un sentiment de sécurité à la fin, réduisant ainsi son anxiété. Dans certains cas, les comportements d’hypervigilance peuvent se chevaucher avec certaines compulsions, telles que la vérification des comportements impliquant des verrous, des fenêtres ou des périmètres. Pour les observateurs extérieurs, les comportements compulsifs et hypervigilants peuvent être interprétés comme excessifs, rituels ou irrationnels. La principale différence, cependant, est que les comportements hypervigilants, comme les cognitions liées au traumatisme, découlent d’un traumatisme et servent à empêcher le traumatisme de se reproduire, que la menace soit passée ou que l’événement se répète (Rachman, 1991). L’interprétation des cognitions et des obsessions est un processus complexe qui implique une pensée métaphorique et associative autant que, ou peut-être même plus que, la logique.
Bien que les études de cas ne puissent certainement pas servir de preuves scientifiques complètes, considérez le synopsis suivant d’un patient présenté par Gershuny et al. (2003) cela peut aider à illustrer les concepts susmentionnés: Mme A., une patiente atteinte de stress post-traumatique sévère et de TOC, est obsédée par le chiffre malchanceux « 54 », l’âge auquel sa belle-mère a été assassinée par son père. Même si la patiente elle-même est capable de reconnaître que sa préoccupation avec le nombre 54 est superstitieuse et irrationnelle, les tentatives des cliniciens d’exposer Mme A au nombre 54 ont suscité des peurs et des cognitions liées au traumatisme, notamment « Je suis en danger », « Je ne contrôle pas » et « quelqu’un qui était censé prendre soin de moi était capable de tuer. »Au cours du traitement ERP, Mme A. a développé plus de symptômes dépressifs et a signalé une gravité accrue des intrusions liées au traumatisme, des engourdissements, du retrait social et des comportements d’évitement. Gershuny a noté que, alors que ses obsessions et ses rituels semblaient diminuer au départ, ils se sont ré-intensifiés en fréquence et en durée après le traitement. Bien que cette étude de cas devrait être considérée comme une preuve principalement anecdotique, Ms. A. sert d’exemple de patient résistant au traitement qui pourrait potentiellement bénéficier d’une enquête plus approfondie sur les effets des intrusions traumatiques sur le succès de la thérapie ERP.
Bien que la portée principale du présent article concerne la comorbidité du TOC et du TSPT, les interactions complexes entre les maladies mentales ne se limitent pas à ces deux diagnostics. En particulier, un domaine d’intérêt pour la recherche ultérieure peut être les interactions entre le trouble de la personnalité limite, le SSPT et le TOC (en particulier la relation-TOC). Un autre domaine d’intérêt peut concerner les effets du trouble dépressif majeur sur les résultats du traitement du SSPT en termes de taux potentiellement accrus de suicidalité et d’abandon du traitement.
Lorsque le SSPT existe en tandem avec d’autres diagnostics tels que le TOC, les tableaux cliniques peuvent varier de manière dynamique et complexe qu’une ligne de diagnostic secondaire ne peut pas refléter suffisamment. Compte tenu des implications cliniques que la comorbidité peut avoir sur la guérison des patients, de nouvelles méthodes de conceptualisation des traumatismes sont nécessaires. Afin de fournir des soins efficaces et responsables aux patients, les cliniciens sont encouragés à rechercher des relations qui produisent des informations au-delà des définitions manuelles des critères diagnostiques. Créer un changement au niveau institutionnel peut être ardu et lent, mais repousser les limites de la compétence individuelle est une entreprise réalisable sur laquelle tous les cliniciens sur le terrain ont la capacité d’agir.
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David Rhee est candidat en 2e année pour une maîtrise en Counseling en santé mentale au Boston College. Il travaille actuellement en tant que stagiaire en évaluation clinique à l’Institut des troubles obsessionnels Compulsifs de l’Hôpital McLean à Belmont, dans le Massachusetts. Ses principaux intérêts dans le domaine concernent des sujets liés au traumatisme, au TOC, aux problèmes américano-asiatiques, à la thérapie narrative, aux méthodes de recherche qualitative et à la santé mentale des réfugiés.