V zájmu transparentnosti, nejprve bych chtěl zveřejnit moje pozadí a zájem posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) komorbidity. Jako mistr-úroveň internovat v klinickém hodnocení týmu v McLean Nemocnice je Obsesivně-Kompulzivní Porucha Ústavu (OCDI), jsem provádět diagnostické příjem rozhovorů, které pokrývají základní rozměry DSM-5 se zvláštním zaměřením na konceptualizace pacientů obsedantně-kompulzivní symptomy. Prakticky všichni pacienti přijatí k léčbě na OCDI se středně těžkou až těžkou OCD. Podle Dr .. Van Kirk, vedoucí klinické hodnocení na OCDI, o 55% současné pacientů na OCDI potvrdí, že zažili traumatické události v určitém okamžiku v jejich životě, zatímco pouze asi 10-15% z aktuální pacienti splňují kritéria pro diagnózu PTSD. V současné době se v našem oboru termín „komorbidita“ používá ve vztahu k případům, kdy jsou u pacienta současně přítomna dvě nebo více nemocí. Tento dokument posouvá perspektivu, která, v některých případech, komorbidní OCD a PTSD komunikovat způsoby, které jsou více než jen doplňkové látky, což má za následek významné důsledky pro léčbu.
vědecký výzkum i klinická pozorování v oblasti duševního zdraví podporují myšlenku, že komorbidní diagnózy u pacientů častěji představují spíše pravidlo než výjimku. Zejména, extrémně vysoká míra komorbidity spojené s PTSD, naznačují, že diagnóza je téměř vždy se vyvíjí v rámci jiné duševní poruchy, jako je Depresivní Porucha (Koenen et al., 2008). Výzkum ukázal, že OCD také neúměrně postihuje pacienty s PTSD. Zatímco míra OCD je 1% v obecné populaci, přibližně 30% pacientů s PTSD mají buď byla diagnostikována OCD, nebo se objeví příznaky, které splňují kritéria pro OCD diagnózy do 12 měsíců od obdržení diagnózu PTSD (Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
OCDI podává terapii prevence expozice a odpovědi (ERP) jako volbu založenou na důkazech u pacientů s OCD (Hezel et al., 2019). ERP v podstatě zahrnuje opakované vystavení pacientů jejich nejhorším obavám a spouštěčům úzkosti. Prostřednictvím koučování, pacienti se postupně učí ovládat své kompulzivní reakce, zvyknout si na své spouštěče, a zvládat svou úzkost adaptivnějším způsobem. ERP má hands-on, head-první přístup k oživení. U pacientů s trauma, historie, a u pacientů s léčbě rezistentní OCD, zejména důkazy naznačují, že posttraumatické narušení narušit účinnost proces návyku na jádro ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Výzkum a případové studie také naznačují možnost, že, alespoň u některých pacientů s komorbidní OCD a PTSD, dynamické spojení mezi příznaky obou poruch může existovat, kde je léčba úspěšná ve snížení příznaků OCD neúmyslně vést ke zvýšení symptomy PTSD, a vice-versa (Rachman,1991; Gershuny et al., 2003). Léčba, která nebere v úvahu interakce v komorbidní PTSD a OCD diagnóz, jako je například, zda určité rušivé myslel, že je lepší připadá na pacienta nebo PTSD, OCD, má potenciál mít za následek, že výsledky projektu iluzi pokroku, aniž by ve skutečnosti, že poskytuje efektivní terapie.
nekontrolovatelné, rušivé myšlenky, které vedou k úzkosti a poškození, zahrnují charakteristický příznak PTSD i OCD. Rušivé myšlenky v OCD nebo posedlosti jsou charakterizovány spekulativním myšlením a nadměrnými pochybnostmi o výsledcích vyvolávajících úzkost (APA, 2013). Například, pacienti s kontaminací OCD se mohou cítit vážně znepokojeni nejistotou, zda jejich ruce mohou být i přes nadměrné mytí stále špinavé. Intruzivní myšlenky v PTSD, na druhé straně, pramení z minulé traumatické události. Na rozdíl od obsesí OCD, rušivé myšlenky v PTSD mají tendenci odkazovat zpět na předchozí trauma, podobné jiným rušivým příznakům souvisejícím s PTSD, jako jsou flashbacky nebo opakující se noční můry.
souhra mezi OCD a PTSD může nastat, když minulé traumatické zkušenosti působí jako důkaz na podporu nadměrného označování jinak nepravděpodobných, spekulativních posedlostí jako ohrožujících (Sasson et al ., 2004). Kromě pacientů, kteří mají přístup k zkušenostním údajům o iracionálních obavách, jsou také vědomě nebo podvědomě upozorňováni na samotnou událost. Odpovědná praxe musí vzít v úvahu, že podávání ERP na pomoc pacientovi zvyknout na posedlost, která způsobuje traumatické opětovné prožívání, není stejné, jako by tato posedlost nesouvisela s traumatem. Když příznaky PTSD povrch v léčbě ERP, lékaři jsou zodpovědní za péči o emocionální zpracování pacienta a zajištění okamžitého vnímání bezpečnosti.
expozice traumatu může vést k tvorbě perzistentních a přehnaných negativních poznatků (APA, 2013). Tato poznání související s traumatem budou ohrožovat, zpochybňovat nebo někdy úplně rozbít určité světonázory a základní přesvědčení ve vztahu k pocitu bezpečí, vlastní hodnoty nebo důvěry v ostatní. Často traumatizované osoby přítomné se zvýšeným pocitem odpovědnosti a snížené sebevědomí díky tyto negativní kognice (Dykshoorn, 2014). Zatímco OCD obsese vyvolat strach a úzkost prostřednictvím podobná schémata týkající se bezpečnosti nebo sebeúcty, většina pacientů s OCD mají spravedlivé dobrý přehled nad svými příznaky (APA, 2013). Když se pacient třese smrtelným strachem při vyhlídce, že se dotkne špinavé kliky, lékaři se mohou rozhodnout odmítnout své obavy jako nereálné nebo imaginární. Většina pacientů by souhlasila, přesto, že je schopen zmírnit jejich obavy se stejnou lehkostí, jako DSM-5 naznačuje, že pouze asi 4% pacientů s OCD přítomné s nepřítomný pohled nebo bludných přesvědčení (APA, 2013). Bylo také navrženo, že pacienti s OCD mají přehnaný pocit osobní odpovědnosti za své posedlosti (Gershuny et al ., 2002). Někteří se mohou rovnat pouhé myšlence na provedení tabuové akce, aby byla stejná jako její provedení. Jiní se mohou cítit osobně zodpovědní za provedení rituálu, aby zabránili katastrofě v pádu svých blízkých. Na rozdíl od poznání souvisejících s traumatem jsou posedlosti OCD s větší pravděpodobností spojeny s nutkáním.
OCD nutkání jsou rituální, často opakující se chování zaměřené na potlačení úzkosti způsobené posedlostí. Některé nátlaky mohou být přímo spojeny se základním strachem, jako u rituálů mytí rukou a posedlostí kontaminací. V ostatních případech mohou být volně příbuzní nebo vůbec ne, například u pacientů, kteří mají pocit, že musí počítat, tempo nebo tleskat určitou dobu, aby chránili své blízké před nesouvisejícími katastrofami. Spíše než přijímat nutkání nebo rituály, u pacientů s PTSD je větší pravděpodobnost vzniku příznaků hypervigilance a vyhýbání se (APA, 2013). Nutkání i hypervigilanční chování poskytují pacientovi pocit bezpečí po dokončení, snížení jejich úzkosti. V některých případech, hypervigilance chování, mohou překrývat s některými nutkání, jako je kontrola chování zahrnující zámky, okna, nebo obvody. Externím pozorovatelům lze kompulzivní i hypervigilantní chování interpretovat jako nadměrné, rituální nebo iracionální. Hlavní rozdíl však, je to, že nadměrně bdělí chování, jako je trauma související s kognice, pramení z traumatu a sloužit vnímané funkce prevence traumatu z reoccurring, bez ohledu na to, zda hrozba prošel, nebo, jak je pravděpodobné, že událost je opakovat (Rachman, 1991). Interpretace poznání a posedlostí je složitý proces, který zahrnuje metaforické a asociativní myšlení stejně jako, nebo možná ještě více než, logika.
ačkoli případové studie rozhodně nemohou sloužit jako úplný vědecký důkaz, zvažte následující přehled pacienta předložený Gershuny et al. (2003) to může pomoci ilustrovat výše uvedené pojmy: paní a., pacientka s těžkou PTSD a OCD, posedlá nešťastným číslem „54“, věkem, ve kterém byla její nevlastní matka zavražděna jejím otcem. I když i pacientka sama je schopna uznat, že její posedlost číslo ’54‘ je pověrčivé a iracionální, lékaři, pokusy vystavit Paní A počet ’54‘ vyvolal trauma související obavy a kognice, včetně „já jsem v nebezpečí,“ „já nejsem v kontrole,“ a „někdo, kdo se měl postarat o mě byl schopen vraždy.“V průběhu ERP léčby, Paní A. vyvinula více depresivních symptomů a hlášeny zvýšené závažnosti poranění související s průniky, otupující, sociální stažení, a vyhýbání se chování. Gershuny to poznamenal, zatímco se zdálo, že její posedlosti a rituály zpočátku klesaly, po léčbě se znovu zesílily ve frekvenci a délce trvání. Při této případové studie by měly být vzaty v úvahu jako většinou neoficiální důkazy, Paní A. slouží jako příklad je rezistentní na léčbu pacientů, kteří by mohly těžit z dalšího vyšetřování účinků traumatické průniky na úspěch ERP terapie.
i když hlavní oblast působnosti tohoto článku podílí OCD a PTSD komorbidity, komplexní interakce mezi duševní nemocí nejsou omezeny pouze na tyto dvě diagnózy. Zvláště jednou z oblastí zájmu pro další výzkum mohou být interakce mezi hraniční poruchou osobnosti, PTSD a OCD (zejména vztah-OCD). Další oblastí zájmu mohou být účinky závažné depresivní poruchy na výsledky léčby PTSD z hlediska potenciálně zvýšené míry sebevraždy a ukončení léčby.
pokud existuje PTSD v tandemu s jinými diagnózami, jako je OCD, klinické obrazy se mohou lišit dynamickými a složitými způsoby, které jedna linie sekundární diagnózy nemůže dostatečně odrážet. Vzhledem k klinickým důsledkům, které může mít komorbidita na hojení pacientů, jsou nezbytné nové metody konceptualizace traumatu. Za účelem zajištění účinné a odpovědné péče o pacienty, kliničtí lékaři se vyzývají, aby usilovali o vztahy, které poskytují informace nad rámec manualizovaných definic diagnostických kritérií. Vytváření změn na institucionální úrovni může být náročné a pomalé, ale posouvání hranic individuální kompetence je žalovatelné úsilí, na kterém mají všichni lékaři v oboru schopnost jednat.
Americká Psychiatrická Asociace. (2013). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (5.vydání.). Arlington, VA, Americká psychiatrická asociace.
Badour C. L., Bown. S., Adams, T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Specifičnost strachu a znechucení během traumatické interpersonální viktimizace při předpovídání posttraumatického stresu a obsedantně-kompulzivních symptomů založených na kontaminaci. Žurnál úzkostných poruch, 26, 590-598.
Brown, T. a., Campbell L. a., Lehman C. L., Grisham G. R., & Mancill, R. B. (2001) Aktuální a celoživotní komorbidita DSM-IV úzkosti a poruchy nálady ve velkých klinických vzorků. Žurnál abnormální psychologie, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Obsedantně-kompulzivní porucha související s traumatem: recenze. Psychologie zdraví a behaviorální medicína, 2, 517-528.
Foa, E. B., & McLean C.P. (2016). Účinnost expoziční terapie pro poruchy související s úzkostí a její základní mechanismy: případ OCD a PTSD. Roční přehled klinické psychologie, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, A. S., Radomsky, K. A., & Wilson, M. A. (2003). Spojení mezi příznaky obsedantně-kompulzivní poruchy a posttraumatické stresové poruchy: řada případů. Výzkum chování a terapie, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & Walkup, J. D. (1997). Obsedantně-kompulzivní porucha u dětí a dospívajících. Mezinárodní přehled psychiatrie, 9, 83-98.
Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Prevence expozice a reakce na obsedantně-kompulzivní poruchu: přehled a nové směry. Indický žurnál psychiatrie, 61, S85-S92.
Koenen, K. C., Moffitt, T. E., Caspiovou, A., Řehoř, A., Harrington, H., & Poulton, R. (2008). Historie vývojových duševních poruch dospělých s posttraumatickou stresovou poruchou: prospektivní kohortní studie longitudinálního porodu. Žurnál abnormální psychologie, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). Psychologický přístup ke studiu komorbidity. Recenze Klinické Psychologie, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Zohar J. (2004). Posttraumatická obsedantně-kompulzivní porucha: řada případů. Psychiatrie Výzkumu, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, Q, Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). Dopad traumatu a posttraumatické stresové poruchy na léčebnou odpověď pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou. Evropský archiv psychiatrie a klinické neurovědy, 260, 91-99.
David Rhee je kandidátem 2. ročníku na magisterský titul v oboru Poradenství v oblasti duševního zdraví na Boston College. V současné době pracuje jako stážista klinického hodnocení v Ústavu obsedantně-kompulzivní poruchy v nemocnici McLean v Belmontu, Massachusetts. Jeho primární zájmy v této oblasti zahrnují témata týkající se traumatu, OCD, asijsko-americké problémy, narativní terapie, kvalitativní výzkumné metody, a duševní zdraví uprchlíků.